223. Фотографии больной Ф., 29 лет, находившейся с 22 лет под наблюдением по поводу стабилизировавшейся монооссальной фиброзной дисплазии правой половины верхней челюсти, на фоне которой в течение последних месяцев развилась саркома. (Соответствующие рентгенограммы и материалы изучения удаленной правой половины верхней челюсти представлены на рис. 224 - 233).
Верхняя половина правой половины лица выступает вперед и в наружном направлении в результате утолщения правой половины верхней челюсти. Правая орбита слегка сужена, ее нижний край незначительно смещен вверх - «симптом верхней ступеньки» Деформация лица клинически выявилась в 4 года, постепенно увеличивалась до 19 лет и затем стабилизировалась. В течение последних трех месяцев появилась небольшая, но неуклонно растущая опухоль в передненаружном участке верхней челюсти под верхней губой. Через неделю после выполнения данных фотографий у больной была экстирпирована правая половина верхней челюсти.
224. Передние полуаксиальные рентгенограммы лицевого черепа той же больной Ф., выполненные: а - в возрасте 22 лет; б - в 29 лет. Стабилизировавшаяся монооссальная фиброзная дисплазия правой половины верхней челюсти, на фоне которой возникло озлокачествление.
а - Правая половина верхней челюсти значительно утолщена. Она состоит из многочисленных узлов и тяжей как фиброзной ткани, так и уплотненного, функционально недифференцированного костного вещества. Нижняя стенка правой орбиты выпрямлена и оттеснена вверх - «симптом верхней ступеньки». Только в этом месте имеется пневматизация верхней челюсти в виде горизонтально расположенного, заполненного воздухом, щелевидного пространства шириной в 4 мм, находящегося непосредственно под нижней стенкой орбиты. Это состояние лицевого черепа сохранялось в течение 7 лет. б - Структура нижненаружного участка тела правой половины верхней челюсти изменилась - на фоне ранее обнаруженной стабилизировавшейся дисплазии появился новый мягкотканный узел неправильной формы и нечетко отграниченный. Замыкающая пластинка сохранена.
225. Передняя полуаксиальная рентгенограмма черепа той же больной Ф., 29 лет, выполненная при последнем исследовании перед хирургическим удалением правой половины верхней челюсти.
Тело правой половины верхней челюсти утолщено и покрыто непрерывной замыкающей пластинкой. Оно состоит из слившихся в единую массу, типичных для фиброзной дисплазии, узлов фиброзной ткани и включений уплотненного, функционально недифференцированного костного вещества. Лишь в центре едва улавливается участок деструкции с двумя отторгшимися костными фрагментами, указывающий на появление озлокачествления.
226. Косая рентгенограмма лицевого черепа с выведением в краеобразующую зону передненаружного участка правой половины верхней челюсти (а) и две сагиттальные томограммы этого отдела (б, в), выполненные при исследовании той же больной Ф., 29 лет, перед оперативным вмешательством. Изменения строения верхней челюсти, вызванные злокачественной опухолью, развившейся на фоне фиброзной дисплазии.
На томограммах (б, в) обнаруживается деструкция замыкающей пластинки передней поверхности тела верхней челюсти (эта зона указана обычными стрелками), не выявляющаяся на рентгенограмме (а). Позади разрушенной замыкающей пластинки находится нечетко отграниченный участок дезорганизации строения диспластической кости с деструкцией включений уплотненного костного вещества, от которого отторглось несколько фрагментов (указаны двойными стрелками). Один из них прослеживается и на рентгенограмме (а). Верхняя половина кости сохранила прежнее строение, характерное для фиброзной дисплазии; ее пневматизированный отдел, находящийся под дном орбиты, не изменился.
227. Препарат правой половины верхней челюсти, удаленной у той же больной Ф., 29 лет; а - вид справа до распила; б - внутренняя половина препарата после сагиттального распила; в - рентгенограмма этой части препарата. Костная саркома верхней челюсти, развившаяся на фоне стабилизировавшейся фиброзной дисплазии.
До распила препарата в переднем отделе верхней челюсти видны бугристые выпячивания, находящиеся под слизистой оболочкой (а). После распила кости обнаружилась составляющая ее неоднородная, плотная фибрознокостная масса, характерная для фиброзной дисплазии. Нижняя половина кости на протяжении передних двух третей имеет иное строение. Эта зона нечетко отграничена и образована более темной плотной массой с включениями костных фрагментов с изъеденной, неровной поверхностью (указаны стрелками на рис. б), которые обнаруживались при рентгенологическом исследовании, проведенном перед операцией, особенно на томограммах (рис. 226, б, в). Замыкающая пластинка сохранена в самом нижнем участке передней поверхности кости, выше она разрушена опухолевой массой, врастающей в мягкие ткани (б). На рентгенограмме этой части препарата (в) выявляются обширная деструкция ее нижней половины и участок передней поверхности с разрушенной замыкающей пластинкой. В этом месте из кости в мягкие ткани внедряется частично оссифицировавшаяся опухолевая ткань (в).
228. Препарат краниального отдела правой половины верхней челюсти, представленной на рис. 227. Окраска гематоксилин-эозином; ув. Х 63. Стабилизировавшаяся фиброзная остеодисплазия.
Обширные поля нежноволокнистой, отёчной, богатой клетками ткани. Разрозненные, мелкие, неправильно сформированные, функционально недифференцированные костные балки. К поверхностям некоторых из них прилежат остеокласты.
229. Другой участок краниального отдела препарата, представленного на рис. 227. Окраска гематоксилин-эозином; ув. Х 63. Стабилизировавшаяся фиброзная остеодисплазия.
Массы примитивного костного вещества, в котором обызвествление выражено слабо, а костные пластины отсутствуют. Клетки, находящиеся в толще костного вещества, сохраняют остеобластический вид. К костным массам прилежат поля отечной, нежноволокнистой ткани напоминающей по строению фиброзную.
230. Два других участка того же краниального отдела препарата, представленного на рис. 227. Окраска гематоксилин-эозином; ув. Х 140. Особенности строения костного вещества в зоне стабилизировавшейся фиброзной остеодисплазии.
Сплошное поле слившихся, неправильно сформированных костных структур без элементов функциональной дифференцировки. В отдельных участках этой массы находятся образования, отдаленно напоминающие костные балки. Включения извести в виде неправильной формы капель, колец и спиралей. В костной массе местами содержатся отдельные поля и островки клеточно-волокнистой ткани типа фиброзной с выраженными дистрофическими изменениями.
231. Препарат ткани нижнего отдела той же правой половины верхней челюсти, представленной на рис. 227. Окраска гематоксилин-эозином; ув.: а - Х 140; б - Х 280. Веретеноклеточная, местами полиморфноклеточная саркома, возникшая на фоне стабилизировавшейся фиброзной остеодисплазии (рис. 228 - 230).
а - Опухоль построена из крупных, однородных клеток, преимущественно фибробластического типа, складывающихся в пучки. Выраженный клеточный полиморфизм и атипизм. Фигуры митоза в ядрах некоторых клеток. б- Саркоматозная ткань, состоящая преимущественно из клеток, напоминающих фибробласты - их ядра овальновытянуты, гиперхромны, содержат большое количество глыбчатого хроматина. Контуры клеток неотчетливые. Между клетками находятся лишь отдельные, истонченные коллагеновые волоконца.
232. Обзорная ретгенограмма лицевого черепа - а и снимок правой половины нижней челюсти - б той же больной Ф., выполненные через 13 месяцев после резекции правой половины верхней челюсти и спустя 7 месяцев после удаления центрального отдела этой челюсти по поводу рецидива опухоли. Метастаз саркомы в правой половине нижней челюсти.
Обширный послеоперационный дефект правой половины и центрального отдела верхней челюсти. Остеолиз правого угла нижней челюсти, распространяющийся на смежные отделы её тела и правой ветви. Замыкающая пластинка резко истончена, местами прервана вследствие деструкции, идущей со стороны спонгиозного вещества.
233. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки той же больной Ф., выполненная одновременно со снимками, представленными на рис. 232. Метастазы саркомы верхней челюсти в обоих легких.
