Печень, желчевыделительная система, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка - важнейшие органы, крайне необходимые для жизни человека. Печень выполняет различные функции, одна из которых - образование желчи, принимающей активное участие в процессах пищеварения. Двенадцатиперстная кишка оказывается тем местом желудочно-кишечного тракта, в котором по существу начинается пищеварительный процесс. Она выделяет различные ферменты, способствующие обработке пищи, а кроме того в нее поступают сок поджелудочной железы и желчь.
Основные физиологические процессы, по которым судят о двигательной функции двенадцатиперстной кишки, - моторная, тоническая деятельность и опорожнение. Прохождение содержимого по двенадцатиперстной кишке происходит быстро, в течение нескольких секунд. По данным рентгенологических исследований, скорость продвижения бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке равняется 5 - 8 секундам и лишь у небольшого количества здоровых людей достигает 25 - 30 секунд.
Такое исследование несомненно имеет большое значение в распознавании поражений гепатопанкреатодуоденальной системы. Оно дает возможность выявить различные двигательные функциональные нарушения со стороны двенадцатиперстной кишки, которые позволяют предполагать болезненные изменения желчевыделительной системы и головки поджелудочной железы.
Еще в 1914 - 1926 гг. Holzknecht, Lippman предполагали избирательно заполнять двенадцатиперстную кишку небольшим количеством бариевой взвеси (15 - 20 мл) через дуоденальный зонд. В 1929 г. С. Г. Моисеев и К. П. Иванов для получения картины пневморельефа сочетали введение малого количества контрастного вещества с нагнетанием в двенадцатиперстную кишку воздуха.
После синтезирования трийодированных препаратов для внутривенной холеграфии начался новый период изучения желчевыделительной системы. Работы отечественных и зарубежных исследователей показали высокую разрешающую способность внутривенной холеграфии с этими препаратами в диагностике изменений желчного пузыря и желчных протоков (Линденбратен, 1954; Рейнберг с соавт., 1959; Гальперин, Островская, 1964; Рабкин с соавт., 1969; Oeser, Frommhold, 1953; Hornykiewitsch, 1956; Gignoux, 1965 и др.).
В этой главе мы рассмотрим два основных вопроса, имеющие большое практическое значение: о ширине общего желчного протока в норме и при различных патологических процессах в нем и фатеровом соске, а также возможности выявления камней в желчных протоках с помощью холедуоденографии.
Ширина общего желчного протока, определяемая по холангиограммам, - предмет обсуждения в очень многих рентгенологических работах. Мнения авторов о нормальной ширине желчных протоков и при наличии в них патологических изменений весьма разноречивы. Л. Д. Линденбратен (1954), Е. М. Каган (1961), Н. К. Попов (1964), Э. И. Гальперин, И. М. Островская (1964), В. С. Иоффе (1967) и др. считают нормальным диаметром протока величину 8 мм. По М. И. Антонову, В. Д. Ишутину (1968) и др. ширина нормального общего желчного протока может достигать 10 мм, по Berk (1955), Wise, O' Brien (1956), Gignoux (1956) - даже 12 - 15 мм.
Рентгенологическое изучение фатерова соска важно, так как его изменения наблюдаются при ряде заболеваний: хроническом панкреатите, камнях желчного пузыря и общего желчного протока, стенозирующем папиллите и т. д. Вместе с тем при обычном рентгенологическом исследовании только в отдельных случаях, и то лишь приблизительно, можно высказаться о расположении фатерова соска на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, который выглядит как маленькое депо контрастного вещества, окруженного зоной просветления (Рейнберг, Немеш, 1965; Рабухина, Сальман, 1966; Варновицкий, 1966, и др.).
Желчный пузырь и желчные протоки находятся в тесной функциональной и анатомической связи с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Функциональные взаимодействия между ними двусторонние. Именно поэтому различные заболевания желчных путей и поджелудочной железы часто сочетаются и приводят к изменениям двенадцатиперстной кишки. Всестороннее изучение морфологических и функциональных изменений этих органов возможно только при одновременном исследовании желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки.
Холедуоденография позволяет установить причину деформации двенадцатиперстной кишки. Это важно потому, что в результате воспалительных, спастических или язвенных изменений двенадцатиперстной кишки клинический симптомокомплекс бывает сходен с картиной поражения желчных путей и желчного пузыря, и наоборот. Известно, например, что приступы желчной колики наблюдаются иногда при язвах двенадцатиперстной кишки (Сальман, 1967). Деформации луковицы, принятые за язвенные, могут быть результатом спаечного процесса двенадцатиперстной кишки с желчным пузырем.
Среди исследованных нами больных с различными клиническими проявлениями можно выделить отдельно группу пациентов с так называемыми «нормальными» желчными протоками. Ширина общего желчного протока у них не превышала 7 - 9 мм. Контрастная желчь поступала в двенадцатиперстную кишку свободно и спустя 60 - 80 минут после введения в протоках не определялась. Исследование двенадцатиперстной кишки также не выявляло изменений. Следовательно, ощущения больных обусловлены не дилятацией общего желчного протока, а иными причинами.
Хроническое воспаление поджелудочной железы встречается довольно часто. Как известно, хронический панкреатит - полиэтиологическое заболевание. В большинстве случаев оно является следствием перенесенного острого панкреатита, осложнением холецистита, холангита, гепатита, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но может оказаться и основным торпидно текущим воспалительным процессом. Хронический панкреатит может возникнуть из-за дивертикула двенадцатиперстной кишки, если последний сдавливает проток поджелудочной железы. Этим в значительной степени объясняется высокая частота этого заболевания.
В диагностике хронического панкреатита придается определенное значение увеличению и изменению фатерова соска. У 25 обследованных больных выявилась отечность слизистой в области фатерова соска. Следовательно, при хроническом панкреатите нередко развивается отек слизистой области фатерова соска, в результате которого возникает рентгенологическая картина дефекта наполнения овальной формы размером до 15 - 20 мм с ровными и четкими контурами.
Заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны привлекают внимание специалистов различных клинических дисциплин. Этот интерес объясняется значительным распространением поражений печени, желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и большими успехами оперативного лечения и консервативной терапии. Ввиду того что клинические проявления подавляющего большинства заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны весьма сходны и непатогномоничны, их распознавание и своевременная диагностика представляют определенные трудности.
