После синтезирования трийодированных препаратов для внутривенной холеграфии начался новый период изучения желчевыделительной системы.
Работы отечественных и зарубежных исследователей показали высокую разрешающую способность внутривенной холеграфии с этими препаратами в диагностике изменений желчного пузыря и желчных протоков (Линденбратен, 1954; Рейнберг с соавт., 1959; Гальперин, Островская, 1964; Рабкин с соавт., 1969; Oeser, Frommhold, 1953; Hornykiewitsch, 1956; Gignoux, 1965 и др.).
Для диагностики многих заболеваний желчевыделительной системы крайне важно получить представление о состоянии терминального отрезка общего желчного протока. Дистальный отрезок общего желчного протока часто плохо виден на рентгенограммах (Попова, 1962; Иоффе, 1967; Frommhold, 1961; Moldenhauer, 1967, и др.).
Но даже в тех случаях, когда при внутривенной холеграфии общий желчный проток удается увидеть до самого конца, функция сфинктера Одди и состояние фатерова соска тщательно изучить не представляется возможным.
Томография значительно увеличивает возможности диагностики поражений желчных путей (Розанов, 1965; Гинзбург с соавт., 1969; Orloff, 1954; Kunz,1963, и др.).
Известно, что желчный пузырь собирает и концентрирует желчь в паузе пищеварения. Сначала происходит наполнение желчью общего печеночного и общего желчного протоков при закрытом сфинктере Одди, а затем уже поступление ее в желчный пузырь, который находится в это время в расслабленном состоянии.
Деятельность сфинктера Одди имеет решающее значение для обеспечения постоянного давления в желчных путях. В оценке попадания контрастного вещества из желчных путей в двенадцатиперстную кишку в разные периоды внутривенной холеграфии имеются разногласия. Так, Л. Д. Линденбратен считает, что у здоровых людей в паузе пищеварения сфинктер Одди закрыт. Многочисленные наблюдения ученых (Рейнберг с соавт., 1959; Каган, 1961; Лукин, 1966; Schondube, 1956; Frommhold, 1961, и др.), а также наши собственные, проведенные у различных групп больных, свидетельствуют о том, что переход контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку вне фазы пищеварения вполне возможен. Это объясняется ритмической деятельностью сфинктера Одди. При нормальной выделительной функции печени и при достаточной концентрации контрастного вещества в желчи тень внепеченочных желчных протоков начинает выявляться через 10 - 15 минут, а желчного пузыря - спустя 15 - 25 минут после внутривенного введения контрастного вещества.
Для получения при внутривенной холеграфии отчетливого изображения внепеченочных желчных протоков стали применять различные фармакологические препараты, и в частности морфин. Еще в 1936 г. Butsch, McCowan, Walters при манометрии желчных протоков собак установили, что подкожное введение морфина в несколько раз повышает давление. Дальнейшими экспериментальными работами исследователей доказана безусловная роль морфина в повышении тонуса запирательной мышцы общего желчного протока и увеличении давления в желчном пузыре и желчной системе (Петровский, Кравченко, Северин, 1940; Вершинин, 1952; Nossel, 1955; Menguy, 1958; Bizard, Paris, 1960; Doubilet, 1961, и др.). Морфин, сокращая мышцу сфинктера Одди, препятствует эвакуации желчи и тем самым при холеграфии способствует лучшему контрастированию желчных путей.
Наш опыт проведения внутривенной холеграфии показывает, что без применения морфина нельзя получить изображение терминального отрезка общего желчного протока, особенно после холецистэктомии и при недостаточности сфинктера Одди. Морфин целесообразно вводить перед контрастным веществом. При таком способе введения морфина можно получить четкое изображение желчных протоков и судить о нарушении функции сфинктера Одди.
Атропин оказывает на сфинктер Одди действие, противоположное действию морфина. Понижая тонус запирательной мышцы общего желчного протока, он ускоряет поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
По данным ряда исследователей, инфузионная холеграфия несколько улучшает контрастирование желчного пузыря и желчных протоков. Эта методика исследования заключается в капельном введении в кровяное русло большего количества контрастного вещества - 60 - 80 мл 20%-ного раствора билигноста вместе с 200 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Однако инфузионная холеграфия принципиально не отличается от обычной внутривенной холеграфии, а потому имеет те же ограничения в распознавании поражений гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Трудности распознавания различных нарушений гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также необходимость уточнения распространенности патологического процесса привели к возникновению рентгенологических методик исследования, связанных с хирургическим вмешательством.
В 1931 г. Mirizzi предложил рентгенологический метод исследования желчных путей во время операции - операционную холангиографию. Этот метод, заключающийся в введении контрастного вещества непосредственно в желчные протоки на операционном столе, нашел широкое применение и в нашей стране. Отечественные и зарубежные исследователи подробно разработали методику и доказали ценность операционной холангиографии в выявлении камней общего желчного протока, в определении уровня и протяженности патологического процесса в желчных протоках и проходимости контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (Линденбратен, 1953; Липский, 1957; Виноградов, 1959; Гальперин, Островская, 1964; Розанов, 1965; Варновицкий, 1966.).
Помимо операционной холангиографии в рентгенологическом исследовании желчных путей во время операции имеет определенное диагностическое значение и операционная манометрия. О значении этого метода исследования сообщают В. В. Виноградов (1962), И. Б. Розанов (1965), Н. П. Напалков (1968) и др.
Попытки сочетать операционную холангиографию и манометрию с фармакологическим воздействием на сфинктер Одди носит скорее исследовательский, чем диагностический характер.
Смысл чрескожной холангиографии заключается в непосредственном введении контрастного вещества в желчные пути и желчный пузырь путем пункции их через переднюю брюшную стенку. Этот способ применяется только у больных с механической желтухой, когда другие способы контрастирования желчных путей безрезультатны. Опасность серьезных осложнений вынуждает проводить это исследование непосредственно перед операцией для уточнения патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне.
Большой процент осложнений, возникающих при чрескожной холангиографии (желчный перитонит -и т. д.), заставляет некоторых исследователей ограничить применение этого метода или вообще от него отказаться. Так, Е. В. Смирнов и С. Д. Попов (1969) пишут: «Коль скоро непосредственно вслед за чрескожной холангиографией обычно предполагается выполнение оперативного вмешательства, диагностическое значение этого метода обесценивается».
Заслуживает внимания попытка одновременного проведения чрескожной чреспеченочной холангиографии в сочетании с дуоденографией (Розанов, Антонович, 1964; Тищенко, Голуб, 1968. и др.). Такое исследование проводилось только больным с желтухой и помогало установить место поражения. Однако опасность осложнений, о которых мы уже говорили, ограничивает применение данного метода исследования.
Из других дооперационных методов исследования необходимо отметить спленопортографию, применяемую обычно для исследования больных с портальной гипертензией. Ученые, применявшие спленопортографию для диагностики изменений поджелудочной железы, не считают этот метод ценным (Варновицкий, 1966).
Для изучения поражений поджелудочной железы можно применять контрастное исследование сосудов (аортография и целиакография).
В арсенале рентгенологических методик исследования поджелудочной железы имеется еще один способ. Это исследование поджелудочной железы в условиях ретропневмоперитонеума с томографией (Виноградов, 1957; Варновицкий, 1966, и др.). Этот способ позволяет выявить грубые патологические изменения поджелудочной железы, главным образом кисты и опухоли. Сложность метода и относительно небольшая диагностическая ценность ограничили его широкое применение.
По данным Л. С. Розенштрауха и В. А. Демина (1969), заслуживает внимания экскреторная панкреатография в сочетании с томографией и ретропневмоперитонеумом. Использование этой методики позволяет с большой достоверностью судить о расположении поджелудочной железы, ее форме и соотношениях с окружающими органами.
В последнее время в диагностике изменений поджелудочной железы, фатерова соска и общего желчного протока приобретает популярность ретроградная панкре-атохолангиография посредством канюлирования фатерова соска через дуоденофиброскоп (Васильев, Саврасов, Сальман, 1972). Эта методика исследования может быть проведена только в условиях стационара при наличии гибкого биопсийного дуоденофиброскопа с управляемым дистальным концом для эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки. Канюлирование фатерова соска осуществляют тонким тефлоновым зондом с металлической канюлей на конце, через зонд вводят контрастное вещество.
Исследование должно обязательно производиться в рентгенологическом кабинете, оснащенном рентгено-телевизионной аппаратурой и кинокамерой. Эта методика исследования наиболее целесообразна у больных с механической желтухой.
Таким образом, рентгенологический метод обладает большим количеством самых разнообразных методик исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Одни из них просты и получили настолько большое распространение, что стали уже классическими (обычное исследование верхних отделов' желудочно-кишечного тракта, внутривенная холеграфия, релаксационная дуоденография). Другие еще только начинают входить в практику рентгенодиагностики (ангиография). Наконец, третьи из-за их сложности и возможности серьезных осложнений не нашли широкого применения (чрескожная чреспеченочная холангиография, ретропневмоперитонеум с томографией). Каждая из этих методик исследования имеет определенные возможности и ограничения.
Однако ряд патологических состояний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны остается невыявленным, так как лежит за пределами одной методики исследования. В связи с этим мы предприняли попытку разработать безопасный, легковыполнимый, безоперационный метод рентгенологического исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, позволяющий получить достоверную и одновременную информацию о состоянии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
