Информативность рентгеновского изображения определяется его разрешающей способностью, т.е. возможностью передавать раздельно (разрешать) близкорасположенные периодические структуры. Разрешающая способность выражается в количестве передаваемых линий на протяжении 1 см (или на 1 мм). Разрешающая способность флюорограммы зависит от ее оптической плотности, контрастности и резкости.

Для обозначения современной флюорографической аппаратуры стандартом Совета экономической взаимопомощи (СТ СЭВ 2584-80 «Аппараты рентгеновские медицинские, термины и определения», утвержден в декабре 1980 г.) предусмотрена единая терминология. При официальном использовании этой терминологии необходимо пользоваться самим стандартом, а не ссылками на него. Приведенные в настоящем издании термины (табл. 1) используются в качестве примеров. 

Экран. Невидимые для глаза рентгеновские лучи, проходя через неоднородный объект, неодинаково поглощаются им. Получается неравномерно ослабленный пучок излучения, несущий в себе скрытое рентгеновское изображение. Оно становится видимым при попадании на флюоресцирующий экран. В экранах для флюорографии светящиеся частицы (люминофоры) состоят из кристаллов цинка сульфида и кадмия сульфида. Поэтому их и называют цинково-кадмиевыми сульфидами.

Как указывается в его описании, предназначен для проведения массовой флюорографии грудной клетки в положении стоя, в прямой и боковой проекциях, а также для съемки позвоночника и придаточных полостей носа. Понятно, что этим его функции не исчерпываются, при помощи аппарата 12Ф7 (табл. 2) можно в вертикальном положении пациента при любых стандартных и нестандартных укладках производить при необходимости флюорографию любой части тела. 

Передвижной аппарат фирмы «Олд Делфт» (Голландия) собран из голландских, японских и западно-германских деталей. В разобранном виде аппарат хранится в металлических укладках (рис. 4, а), на которых устанавливается во время работы флюорографическая камера (рис. 4, б).

Организация ежегодных проверочных рентгенологических исследований многих десятков миллионов людей является чрезвычайно сложной задачей. До внедрения в практику флюорографии, когда проверочные осмотры проводились методом рентгеноскопии, она казалась неразрешимой. Просвечиванием невозможно охватить большие массы людей, ибо один врач не может обследовать больше 40 человек в день.

В нашей стране подвергают проверочной флюорографии все население, начиная с 15 лет, не реже чем 1 раз в 2 года. Эпидемиологически и социально значимые контингенты, а также так называемые «группы риска» и всех обращающихся за медицинской помощью обследуют 1 или 2 раза в год. Обращающихся за медицинской помощью с жалобами, вызывающими подозрение на заболевание легких, направляют на флюорографию независимо от срока предыдущего обследования.

Согласно Методическим указаниям по проведению массовых флюорографических обследований органов грудной клетки, организационно-методическое руководство флюорографическими обследованиями осуществляется рентгенорадиологическим отделением при областной (краевой), республиканской больнице или рентгенодиагностическим отделением противотуберкулезного диспансера. В больших городах (областных, краевых, республиканских центрах), как правило, эта работа поручена противотуберкулезному диспансеру.

Флюорографическое обследование сельского населения основано на тех же предпосылках, что и обследование городского населения, и проводится по той же методике. Однако организация его имеет ряд особенностей. Эти особенности различны для разных географических зон и экономических районов и определяются степенью доступности сельских населенных пунктов (наличием или отсутствием железной дороги, водных путей сообщения, шоссейных дорог), плотностью населения, возможностями электроснабжения, климатическими условиями, сезонностью сельскохозяйственных работ, практическим отсутствием неорганизованного населения и, в то же время, небольшой численностью организованных коллективов.

В России к районам Крайнего Севера отнесена вся территория, лежащая за Северным полярном кругом, и часть прилегающих к нему районов, включая Мурманскую область, часть Архангельской области и Коми АССР, Туруханский и Северо-Енисейский районы Красноярского края, Магаданскую, Камчатскую и Сахалинскую области и все 7 северных автономных округов. Кроме Якутска и Норильска с населением более 100000 человек, на всей территории имеется лишь 17 городов с населением от 10000 до 30000 жителей.

Планирование флюорографических обследований железнодорожников проводится следующим образом. Сначала предусматривают обследования работников, подвергающихся ежегодным медицинским осмотрам врачебно-экспертными комиссиями. Эти контингенты обследуют в поликлиниках, куда они специально приезжают на один день.

Особенности организации флюорографического обследования в поликлинике. Улучшение медицинского обслуживания населения в районной поликлинике непосредственно связано и с правильной организацией рентгенологической диагностики. Стационарный флюорографический кабинет является в настоящее время одним из важнейших структурных подразделений рентгенодиагностического отделения поликлиники.

Многолетний опыт работы противотуберкулезных и лечебно-профилактических учреждений общего профиля показал необходимость осуществления полицевого учета населения, прошедшего проверочные рентгенологические обследования на туберкулез. При отсутствии такого контроля часть населения проходит обследование несколько раз в год, тогда как другая часть, уклоняясь от осмотров, остается необследованной на протяжении нескольких лет. Именно среди этой части жителей выявляются распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза и рака легких.

По изменениям, выявленным врачом флюорографического кабинета на флюорограмме, далеко не всегда можно судить о наличии и сущности патологического процесса в органах грудной полости. Во-первых, при большом потоке обследуемых они могут при раздевании в спешке обменяться автоблокировочными картами. Поэтому нужно подтвердить, что флюорограмма действительно принадлежит тому человеку, чей номер или паспортные данные на ней изображены.

В «Методических указаниях по проведению массовых флюорографических обследований органов грудной клетки» приведены показатели, рекомендуемые для анализа деятельности флюорографических кабинетов и оценки эффективности проведенной флюорографии. Эти показатели в настоящей книге частично уточнены на основании последних литературных данных и опыта работы Ленинградских флюорографических кабинетов. 

Помещения для стационарного флюорографического кабинета должны соответствовать требованиям «Правил устройства и эксплуатации рентгеновских кабинетов и аппаратов в учреждениях Министерства здравоохранения». Согласно этим правилам, для размещения флюорографического кабинета выделяются следующие отдельные комнаты: процедурная площадью не менее 20 м², регистратура и ожидальная - 40 м², раздевальная - 30 м², фотолаборатория - 8 м², кабинет врача - 10 м². Высота комнат должна быть не менее 3 м. 

Эксплуатация рентгенофлюорографического кабинета, так же как и рентгеновского кабинета, осуществляется только рентгенолаборантом. Положение о рентгенолаборанте рентгеновского кабинета регламентировано приказом Министерства здравоохранении № 1172 от 30.02.77 г. Согласно этому положению, на должность рентгенолаборанта назначается медицинский работник, имеющий среднее медицинское образование, прошедший специальную подготовку по рентгенологии.

Регистрация флюорографических исследований производится медицинским регистратором, а при небольшом потоке в кабинетах диагностической флюорографии - рентгенолаборантом в журнале ежедневного учета обследуемых (журнале потока).

В настоящее время все еще трудно найти несколько кабинетов, в которых бы одинаково маркировали флюорограммы, не только в пределах области, но даже и одного городского района. Зто объясняется различием задач, стоящих перед лечебно-профилактическими учреждениями, в состав которых входит флюорографический кабинет; различными типами рентгенофлюорографических аппаратов; разными способами регистрации; особенностями применяемых диагностических методик. Немалую роль играет и отсутствие единых официальных требований к маркировке флюорограмм. 

Перед началом работы рентгенолаборант должен удостовериться в отсутствии посторонних лиц в процедурной и провести визуальную проверку исправности аппарата (подвижных частей, электропроводки, высоковольтного кабеля, заземляющих проводов в кабинете и т. д.). Затем должно быть проверено электрическое напряжение в линии питания и произведено пробное включение аппарата на различных режимах работы. При неисправности блокировочных устройств и измерительных приборов работа на рентгенофлюорографическам аппарате запрещается.

Химико-фотографическая лабораторная обработка флюорографической пленки делится на основную (обязательную) и дополнительную (применяемую по мере надобности). Основная обработка обеспечивает получение видимого фотографического изображения. Она состоит из двух стадий: проявления и закрепления. Дополнительная обработка применяется для исправления неудачно получившегося изображения и включает в себя ослабление и усиление, удаление пятен и др. 

Нарушения правил обращения с кассетами, пленкой, проявляющими устройствами, несоблюдение режимов фотообработки, использование старых и низкокачественных химикалиев приводит к снижению качества флюорограмм, образованию различного рода дефектов, искажающих изображение. Некоторые из этих дефектов являются неустранимыми, но некоторые возможно исправить. Главной задачей рентгенолаборанта является предотвращение возникновения дефектов.

В обязанности рентгенолаборанта входит подготовка готовой пленки для просмотра ее рентгенологом. Высушенную и свернутую в рулон пленку рентгенолаборант заворачивает в бумагу, на которой пишет дату съемки и первый и последний номера флюорографических кадров. Вместе с журналом потока и со сложенными в стопку по порядку номеров бланками, на которых пишется заключение, пленка передается врачу рентгенологу. Рентгенолаборанту необходимо знать особенности работы врача при чтении флюорограмм.

В комплексе мероприятий по организации массовой проверочной флюорографии контрольное дообследование выявленных больных имеет большое значение, являясь решающим заключительным этапом всей работы. Прежде всего необходимо добиться явки на дообследование всех больных и подозрительных на заболевание.

Министерством здравоохранения изданы «Санитарные правила работы при проведении медицинских рентгенологических исследований». Они регламентируют требования по обеспечению безопасности условий труда медицинского персонала, а также безопасности пациентов и населения, в том числе лиц, временно привлекаемых к проведению флюорографических обследований, независимо от места их проведения. Неуклонное выполнение мер защиты, предусмотренных этими правилами, обеспечивает радиационную и пожарную безопасность, защиту от воздействия электрического тока, вредного влияния свинца и выполнение санитарно-эпидемиологического режима.

Плановый профилактический ремонт и ликвидация поломок аппаратуры осуществляются электромехаником отделения «Медтехника» на основании ежегодно заключаемого договора о техническом обслуживании. Для обеспечения и регистрации совместной работы представителей «Медтехники» и лечебно-профилактического учреждения во флюорографическом кабинете имеются журнал технического обслуживания аппарата и карта, на которой указаны сроки плановых профилактических мероприятий и исполнители (электромеханик или рентгенолаборант). 

Помещение для хранения архива флюорограмм и документации флюорографического кабинета должно удовлетворять всем требованиям противопожарной безопасности. В нем должно быть исключено пользование открытым огнем, электропроводка - располагаться за пределами помещения, а освещение осуществляется через небольшие застекленные отверстия в стене, снаружи которых монтируется светильник. Двери архива обивают металлом и снабжают защитной сигнализацией от вскрытия и надежными запорами, открывающимися снаружи.

Известно, что серебро - это драгоценный, благородный металл, широко применяющийся в промышленности, медицине и для изготовления ювелирных изделий. Из всех металлов серебро обладает наивысшей отражательной способностью, равной 95%, наивысшей удельной теплопроводностью и электропроводностью. Поэтому серебряное покрытие наносится на изделие при изготовлении электрических контактов, зеркальных отражающих поверхностей (прожекторы, фары).

Диагноз - это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме), выраженное в терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, варианты течения, фазы процесса и т. п. Для установления диагноза в медицинских учреждениях проводят всевозможные обследования пациентов, в том числе и рентгенологические.

Высококачественное проведение флюорографического обследования невозможно без знания рентгенологического изображения анатомических проявлений различных заболеваний. Это особенно относится к рентгенологической диагностике заболеваний легких. При правильной укладке на передней флюорограмме органов грудной полости (рис. 7) четкое отображение получают элементы костного скелета.

Туберкулез является одним из наиболее распространенных заболеваний. Человек заражается туберкулезом чаще всего (до 90%) аэрогенным путем, т. е. при проникновении микобактерий вместе с воздухом в дыхательные пути либо с капельками мокроты, образующимися у больного при кашле и чиханье, либо с пылевыми частицами, содержащими высохшую мокроту. Последний путь самый частый и опасный, потому что он возможен без прямого контакта с бацилловыделителем через помещение и предметы, на которых высохли капельки бациллярной мокроты. Именно поэтому должны тщательно соблюдаться правила уборки флюорографического кабинета. 

Ранние формы рака легкого могут быть диагностированы либо в период бессимптомного течения заболевания, либо сразу же после появления первых, маловыраженных признаков. В доклинической фазе развития выявление рака легкого возможно только при активном привлечении к флюорографическому обследованию определенных контингентов населении. Эффективность проверочной флюорографии для раннего выявления рака легкого может быть очень высокой. 

Доброкачественные новообразования встречаются достаточно часто, но не имеют такого серьезного значения для здоровья и жизни человека, как туберкулез и рак легких. Доброкачественные опухоли могут расти практически из любой ткани человеческого организма. Они отличаются от злокачественных главным образом тем, что рост их происходит очень медленно. Они не прорастают окружающие ткани и не дают метастазов. 

 Острые пневмонии у больных, обращающихся во флюорографические кабинеты, составляют не менее половины всех заболеваний. Рентгенологическая картина при острой пневмонии зависит от локализации процесса и степени поражения бронхолегочных структур. Следует сразу указать, что не бывает пневмонии без воспаления легочной ткани (паренхимы), хотя при некоторых из них имеется преимущественное поражение межуточной ткани легкого (интерстиция), а изменения в паренхиме выражены меньше.

Эти заболевания большей частью начинаются постепенно, бессимптомно, а при остром начале не дают проявлений, позволяющих заподозрить легочное заболевание. Поэтому опухолевидное увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения, как правило, является случайной находкой при флюорографии. 

Аномалии - это отклонение от структуры и функции, возникают вследствие нарушения развития организма. От аномалий отличаются варианты развития, такие как добавочные доли легких, шейные ребра и др. Аномалии легких и бронхов встречаются редко, диагностика их проводится в клинических условиях. В практике работы флюорографических кабинетов чаще других встречаются секвестрации легкого и обратное расположение внутренних органов.

Диафрагма или грудобрюшная преграда - это широкая, плоская мышца, отделяющая грудную полость от брюшной. Мышечные пучки диафрагмы переходят в сухожильный центр, на котором расположено сердце. В диафрагме имеются три отверстия, через которые проходят аорта с грудным лимфатическим протоком, пищевод с крупными нервными стволами и нижняя полая вена. Диафрагма сверху покрыта плеврой и граничит с легкими и сердцем. Снизу к диафрагме прилегают: справа - печень, а слева - желудок, селезенка, толстая кишка и левая доля печени. 

Болезни сердца и аорты в настоящее время находятся в центре внимания ученых и практических врачей. Они имеют наибольшую частоту среди общей заболеваемости, причин потери трудоспособности и смертности. При этом у части пациентов заболевание начинается постепенно, без выраженных клинических проявлений.

 Диагноз гипертонической болезни устанавливается прежде всего на основании измерения артериального давления. Однако при массовой проверочной флюорографии на флюорограммах иногда удается впервые обнаружить изменения, характерные для гипертонической болезни, у пациентов с неустановленным клиническим диагнозом. В этих случаях измерение артериального давления позволяет обнаружить неизвестное ранее и требующее лечения заболевание. 

Патологические состояния и заболевания мягких тканей грудной стенки могут быть впервые обнаружены медицинскими работниками при проверочной флюорографии, хотя пациенту при расположении на наружной поверхности грудной стенки они давно известны. К таким изменениям относится гинекомастия (значительное увеличение молочной железы у мужчины), аномалии развития большой грудной мышцы, различные доброкачественные опухоли кожи и подкожной клетчатки. Хорошо заметные при осмотре пациента, эти изменения должны быть зафиксированы рентгенолаборантом на талоне или индивидуальной учетной карте. Иначе обнаружение на флюорограмме неясной патологической тени может привести к бессмысленным повторным многопроекционным флюорографическим обследованиям.

Частота заболеваний придаточных полостей носа весьма значительна. При этом основным методом их выявления и диагностики является рентгенологический. Особенно велика частота воспалительных заболеваний придаточных полостей носа в периоды сезонных вспышек острых респираторных заболеваний и гриппа. Специалисты рекомендуют каждому такому больному одновременно с флюорографией органов грудной полости исследовать и придаточные полости носа.

Органы брюшной полости в рентгеновском изображении. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства располагаются под диафрагмой. Правое поддиафрагмальное пространство почти целиком занято печенью, отображающейся на пленке в виде интенсивной однородной тени. При нормальных размерах нижний край печени располагается на уровне реберной дуги, вертикальный размер ее соответствует в возрасте 11 - 20 лет высоте 6 - 7 позвонков. С возрастом высота печени несколько уменьшается и после 60 лет может стать равной высоте 4 и даже 7 позвонков.

Флюорографическое обследование молочных желез применяют для выявления ранних, непальпируемых форм рака легкого. Все обращающиеся в медицинское учреждение женщины в возрасте старше 35 лет направляются в смотровой кабинет, где в порядке онкоосмотра акушерка пальпирует им молочные железы. При выявлении пальпируемых образований пациентку из смотрового кабинета направляют для дальнейшего обследования к онкологу.

Изложенные в настоящем разделе положения по организации и проведению флюорографических обследований безусловно не являются исчерпывающими и не решают окончательно всех проблем, возникающих почти на всех этапах работы рентгенолаборанта флюорографического кабинета. А все эти проблемы нужно решать. За прошедшие годы число действующих флюорографов в стране значительно увеличилось и роль их в проведении рентгенологических исследований возросла. Поэтому развитию научных исследований и технических разработок по флюорографии уделяется постоянное внимание.