Флюорографическое выявление и диагностика заболеваний мягких тканей и костного скелета грудной стенки. Патологические состояния и заболевания мягких тканей грудной стенки могут быть впервые обнаружены медицинскими работниками при проверочной флюорографии, хотя пациенту при расположении на наружной поверхности грудной стенки они давно известны. К таким изменениям относится гинекомастия (значительное увеличение молочной железы у мужчины), аномалии развития большой грудной мышцы, различные доброкачественные опухоли кожи и подкожной клетчатки. Хорошо заметные при осмотре пациента, эти изменения должны быть зафиксированы рентгенолаборантом на талоне или индивидуальной учетной карте. Иначе обнаружение на флюорограмме неясной патологической тени может привести к бессмысленным повторным многопроекционным флюорографическим обследованиям.
Действительно случайной находкой при флюорографии являются опухоли и другие изменения, расположенные в толще грудной стенки и на ее внутренней поверхности. В мягких тканях грудной стенки иногда обнаруживают кальцинации, нередко у детей и подростков в типичном месте - под лопаткой. Зто - кальцинированная гематома после произведенной профилактической прививки. Ее иногда принимают за внутрилегочную кальцинацию, и, если эта находка совпадает с положительными туберкулиновыми пробами, ребенку неправильно ставят диагноз первичного туберкулезного комплекса в фазе кальцинации. Высококачественная флюорограмма в боковой проекции иногда в этих случаях может разрешить все сомнения.
В мягких тканях грудной стенки могут быть обнаружены и посттравматические кальцинированные гематомы (чаще у спортсменов).
Описаны редчайшие случаи обнаружения на флюорограммах множественных кальцинированных личинок паразитарных глистов во всех мышцах -и в том числе в мышцах грудной стенки.
Значительно более частыми находками являются всевозможные аномалии, последствия травм, а также опухоли и кисты ребер, изменения ключиц. У нижней поверхности грудного конца ключицы нередко можно увидеть различной формы вдавления или даже кольцевидные просветления, напоминающие отверстия. Это - не имеющий никакого значения вариант развития ключицы, так называемая ромбовидная ямка. Происхождение ее объясняют по-разному. В области грудинно-ключичных сочленений нередко встречаются дополнительные косточки, также не имеющие патологического значения. Случается, что их (особенно на не очень резкой флюорограмме) принимают за внутрилегочные патологические образования. Интересной находкой может быть почти полное отсутствие ключиц при врожденном заболевании - черепно-ключичном дизостозе. Это заболевание может встретиться у нескольких членов одной семьи и проявляется не только недоразвитием ключиц, но и своеобразными изменениями черепа, а также лонного сочленения. Поэтому, обнаружив отсутствие или недоразвитие ключиц, рентгенолог немедленно назначает обзорную флюорографию черепа в двух стандартных проекциях.
Из многочисленных заболеваний и патологических состояний ребер при флюорографии выявляют варианты развития (шейные ребра, костные перемычки между ребрами, раздвоенные ребра), состояния после операций и травм. Недоумение иногда вызывает изолированный перелом 1 ребра, когда в месте перелома длительное время остается Я-образная полоска просветления. Не слишком редкой находкой являются доброкачественные опухоли ребер, которые также в связи с недостаточной резкостью флюорограмм иногда принимают за внутрилегочные образования. Более серьезной находкой являются опухоли внутренней поверхности грудной стенки, исходящие из плевры (в том числе очень злокачественные - мезотелиомы) и из межреберных нервов - нейрофибромы. Их не просто дифференцировать между собой и с инкапсулированным пристеночным плевритом. Помогает и в этих случаях сопоставление флюорограмм из архива с произведенными при выявлении. При злокачественных опухолях на месте их возникновения изменений на архивных флюорограммах не видно, а при доброкачественных обнаруживают пропуск патологии или медленный рост опухоли. Из образований, локализующихся на внутренней поверхности грудной стенки, чаще встречаются нейрогенные опухоли, протекающие совершенно бессимптомно. На флюорограмме обычно в верхнем отделе грудной клетки видно полуовальное образование, широким основанием примыкающее к грудной стенке, а выпуклостью обращенное в сторону легкого.
При проверочной флюорографии у подростков большое значение имеет раннее выявление сколиоза (бокового искривления) позвоночника, позволяющее своевременно принять меры к исправлению осанки. У людей старших возрастов получают отчетливое отображение, особенно на боковых флюорограммах, дегенеративно-дистрофические и другие изменения грудных позвонков (туберкулез, метастазы рака и другие заболевания). При получении на флюорограмме признаков, вызывающих подозрение на деструкцию позвонков, необходимо для уточнения диагноза применить все возможные рентгенологические методики, в то время как при изменениях дегенеративно-дистрофического характера можно ограничиться флюорографией.
Для изучения изменений грудной стенки применяют те же методики и те же технические условия, что и при флюорографии легких, в том числе прицельные флюорограммы узким пучком излучения с прямым увеличением изображения.
Диагностическая флюорография других отделов костного скелета. Диагностическими флюорографическими исследованиями костного скелета в нашей стране начали заниматься еще в довоенные годы. Но только с развитием современной 70-миллиметровой флюорографии были получены флюорографические изображения скелета, не уступающие по своему качеству стандартным рентгенограммам. На флюорограммах четко определяются различного рода травматические повреждения костей, а также состояние костных отломков после их репозиции, появление костной мозоли. Эти изменения видны и при наложенных гипсовых повязках. На флюорограммах получается хорошее отображение костной структуры всех костей, за исключением мелких костей стопы и кисти, где структура видна хуже, чем на рентгенограммах. Отчетливо видны костные разрастания по краям суставных поверхностей, уплотнение замыкательных пластинок и кистовидные просветления при дегенеративно-дистрофических процессах. Хуже видны разрежения - остеопороз и мелкие очаги деструкции.
Флюорография костей и суставов применяется как проверочное исследование для выявления кифосколиозов грудного отдела позвоночника попутно с исследованием органов грудной полости. Для обнаружения профессиональной патологии: выбрационной болезни у шахтеров, формовщиков сборного железобетона, обрубщиков, шлифовальщиков и полировщиков металла, проходчиков на строительстве подземных сооружений (метрополитена), бурильщиков горно-рудных предприятий, клепальщиков и др.; для выявления костных изменений, обусловленных длительным воздействием холода и влажной средой, а также токсикохимическими поражениями костного скелета веществами бензольного ряда, фторидами, свинцом, ртутью, висмутом, бериллием, кадмием и их соединениями.
Таким образом, проверочная флюорография костного скелета производится лишь у ограниченного числа людей, по строго определенным показаниям и по своей организации скорее приближается к диагностической. То же самое можно сказать о флюорографии костей в условиях массовой травмы (война, катастрофа), когда, согласно теоретическим расчетам и имеющемуся практическому опыту, можно провести флюорографическое обследование травмированных участков тела у 500 - 510 раненых при круглосуточной работе.
В обычных условиях флюорография костей и суставов применяется для замены стандартной рентгенографии при диагностических обследованиях заведомо больных людей как при травмах, так и при общей патологии скелета. Диагностическая флюорография костей дает большой экономический эффект, так как в настоящее время в поликлиниках около 70 ~~ рентгенограмм производят для исследования костного скелета.
Анализ рентгенодиагностической работы поликлиник показал, что у 40 - 60% больных исследование скелета производится по поводу дегенеративно-дистрофических процессов (т. е. процессов перерождения тканей, связанных с расстройством их питания), у 35 - 45% в связи с травмой и только у 10 - 12% - по поводу различных заболеваний костей и суставов. При этом у 6 - 12% пациентов, получивших травму, обнаруживаются повреждения скелета и они нуждаются в дальнейшем динамическом флюорографическом наблюдении.
Так как на обычных стационарных флюорографах съемка производится в положении стоя, укладки имеют некоторые особенности. Тазобедренный сустав. Флюорограмма производится в задней проекции. Больной устанавливается на скамейке спиной к экрану; стопы поворачиваются кнутри на 10 - 15°. Точка, расположенная на 1 см ниже границы наружной и средней трети кожной сгибательной складки, должна находиться в центре экрана. При исследовании пациентов в возрасте до 30 лет защита половых желез просвинцованной резиной обязательна.
Коленный сустав. Флюорограммы производят в 2 проекциях задней и наружной боковой - узким центральным пучком излучения с прямым увеличением изображения. В центре экрана должна находиться верхушка надколенника. Костные разрастания могут быть обнаружены по краям всех костей, образующих сустав. Кистовидная перестройка как самостоятельное проявление заболевания встречается очень редко.
Флюорограммы голеностопных суставов и стопы на стационарных флюорографах, как правило, не производят - больного нужно поднимать слишком высоко.
Плечевой сустав является весьма подходящим объектом для флюорографического исследования. Применяется обычная правильная задняя укладка. Рука вытянута вдоль туловища, кисть обращена ладонью вперед. Головка плечевой кости - в центре экрана. Узкий пучок излучения и прямое увеличение изображения.
Локтевой сустав снимают в задней проекции с той же укладкой, как при съемке плечевого сустава с прямым увеличением, но центральный пучок излучения направляется через локтевую ямку. Для получения боковой проекции рука сгибается в локтевом суставе почти под прямым углом, ладонь прижимается к боковой части живота. Центральный пучок лучей направляется на локтевой сгиб.
Лучезапястный сустав, запястья и суставы кисти на флюорограммах с прямым увеличением изображения получаются хуже, чем на стандартных рентгенограммах в связи с незначительной геометрической нерезкостью, несколько смазывающей костную структуру. Однако для выявления дегенеративно-дистрофических изменений при выбрационной болезни и в других случаях флюорография может полностью заменить стандартную рентгенографию. На флюорограммах бывают хорошо видны краевые костные разрастания в области 1 пястно-запястного сустава и кистовидная перестройка во всех сочленяющих костях. Дегенеративно-дистрофическое поражение лучезапястного сустава и запястья с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей возникает преимущественно у людей, занимающихся физическим трудом с постоянной нагрузкой на кисти рук. Нередко в этой области возникает и асептический некроз костей запястья - полулунной и ладьевидной. Дегенеративно-дистрофические поражения мелких суставов кисти (деформирующий артроз и кистовидная перестройка сочленяющихся костей) также хорошо видны на флюорограммах.
Для съемки лучезапястного сустава сжатую в кулак кисть ладонной поверхностью прижимают к приспособлению для прямого увеличения так, чтобы центральный луч был направлен на сустав. Затем производят флюорограммы еще в 3 проекциях - боковой и 2 косых. Съемка флюорограмм лучезапястного сустава и кистей в положении стоя производится следующим образом: пациент поднимает ладонь до уровня виска и устанавливает ее по указанию рентгенолаборанта в нужной проекции.
У 2 - 3% пациентов наблюдаются множественные дегенеративно-дистрофические поражения различных суставов. Их выявляют при одномоментном флюорографическом диагностическом исследовании верхних и нижних конечностей по поводу предъявляемых пациентом жалоб или наличия некоторых системных заболеваний. Множественные поражения чаще проявляются в виде деформирующего артроза.
30. Флюорограммы шейных позвонков.
а - в строго боковом положении; б - с наклоном головы вперед.
Флюорографическое исследование грудных позвонков в боковой проекции не отличается от боковой флюорограммы органов грудной полости, а в прямой проекции снимок делается с той же укладкой, что и при исследовании грудной полости, но с большей экспозицией. При исследовании поясничных позвонков производят обзорную флюорограмму брюшной полости; боковые флюорограммы получаются удовлетворительными только у очень худых людей. Наибольшее практическое значение имеет флюорографическое исследование шейных позвонков (рис. 30), во-первых, потому, что их качество и информативность почти не уступают стандартным рентгенограммам; во-вторых, потому, что для исследования этих позвонков нужно сделать минимум 4 снимка, поэтому флюорография дает ощутимую экономию пленки; в-третьих, в настоящее время большое внимание клиницисты обращают на малейшие дегенеративно-дистрофические изменения шейных позвонков, связывая их с мучительными проявлениями так называемого шейного радикулита. Укладки, такие же, как при стандартной рентгенографии. В боковой проекции производят 3 флюорограммы: с выпрямленной шеей, при полных сгибании и разгибании. В задней проекции снимают одну флюорограмму, на которой получаются средние и нижние шейные позвонки, а при необходимости - и еще одну флюорограмму с открытым ртом и центрацией пучка излучения на верхние передние зубы (резцы). Это - общеизвестная укладка для получения изображения 1 и 2 шейных позвонков. Применение прямого увеличения желательно.
Особенности флюорографического исследования черепа. Череп является весьма подходящим объектом для флюорографического исследования. Передняя и особенно боковая флюорограммы черепа дают исчерпывающую информацию о многих заболеваниях и патологических состояниях черепа. Весьма ценным является флюорографическое исследование для уточненного распознавания краниостенозов - деформаций черепа, возникающих при преждевременном закрытии черепных швов. Равномерное чрезмерно раннее сращение- всех швов приводит к микроцефалии - чрезмерно малому черепу. Неравномерное раннее сращение отдельных швов приводит к укорочению или удлинению переднезаднего размера черепа или образованию «башенного» черепа, когда укороченный череп сильно подается вверх. Различают при неравномерном заращении швов остроконечный, ладьевидный и косой череп. Бывают и более сложные деформации. При гидроцефалии (водянке головного мозга), кроме разнообразных деформаций, на флюорограммах обнаруживаются расхождения черепных швов. При краниостенозах, гидроцефалии и многих заболеваниях мозга на флюорограммах хорошо видны признаки повышения внутричерепного давления: истончение костей свода черепа; укорочение и повышение прозрачности спинки турецкого седла, углубление его дна со сдавлением пазухи основной кости. У молодых людей и детей наблюдаются расхождения черепных швов, усиление рисунка так называемых «пальцевых вдавлений». Эти и другие признаки опытный рентгенолог легко находит на флюорограммах. Смещения различных физиологических кальцинаций [например, в шишковидном теле или серпе большого мозга (твердой мозговой оболочки)] также хорошо различаются на флюорограммах и служат основанием для проведения дальнейших исследований.
При травмах мозгового черепа применение флюорографии не может быть рекомендовано. Из повреждений лицевого черепа хорошо доступны флюорографии переломы нижней челюсти. Для исследования зубов флюорография себя не оправдывает, проще и во всяком случае немного дороже сделать снимок по давно отработанной и вполне оправдавшей себя методике.
