Высококачественное проведение флюорографического обследования невозможно без знания рентгенологического изображения анатомических проявлений различных заболеваний. Это особенно относится к рентгенологической диагностике заболеваний легких.
При правильной укладке на передней флюорограмме органов грудной полости (рис. 7) четкое отображение получают элементы костного скелета. Задние отрезки ребер тоньше передних и видны на всем протяжении. Тени передних отрезков ребер не доходят до грудины, так как хряшевая часть ребер неконтрастна. Раньше всех (обычно после 30 лет) начинают кальцинироваться хрящи 1 ребер, а затем постепенно появляется, обычно только краевая, кальцинация и остальных хрящей. Хорошо видны ключицы (1). На фоне трахеи отчетливо дифференцируются тела трех-четырех верхних грудных позвонков (2), а остальные прослеживаются с трудом. Видны также грудино-ключичные сочленения (3) и поперечные отростки позвонков. Тень грудины, за исключением наружных отделов рукоятки, не дифференцируется. Тени лопаток должны быть выведены за пределы изображения грудной клетки. В центре флюорограммы видны тени сердца, аорты и корней легких, образованные разветвлениями легочных артерий и вен. На фоне тени сердца должны получать отображение кровеносные сосуды. В нижнем отделе справа под куполом диафрагмы - однородная интенсивная тень печени. Под левой половиной купола диафрагмы видны желудочный пузырь с горизонтальным уровнем жидкости (4) и поперечная ободочная кишка.
7. Схема передней обзорной флюорограммы грудной клетки. Объяснение в тексте.
8. Схема правой боковой флюорограммы. Объяснение в тексте.
Корень левого легкого на флюорограмме образован в основном левой легочной артерией (5) и ее верхне-и нижнедолевой ветвями. Ширина его у взрослых на стандартной рентгенограмме около 20 мм, высота совпадает с расстоянием от верхнего края переднего отрезка 2 ребра до нижнего края переднего отрезка 3 ребра. Корень правого легкого образован верхне- и нижнедолевой легочными артериями [правая легочная артерия на передней флюорограмме скрывается на фоне тени сердца (6)]. Ширина правого корня такая же, как и левого, а высота несколько больше, так как нижняя часть его не скрывается, как слева, за тенью сердца, а видна до конца - до нижнего края переднего отрезка 4 ребра. На высококачественных флюорограммах тени корней легких резкие, внутренний контур корня отделен от контура сердца полоской воздушной легочной ткани (7). Ширина этой полоски справа в норме равна ширине промежуточного ствола легочной артерии. Если флюорограмма снята с недостаточно короткой выдержкой, то пульсация сердца и крупных сосудов приводит к нерезкости изображения корней легких. При этом судить о патологических изменениях в корнях и прикорневых отделах легких очень трудно, а при умеренно выраженных изменениях - невозможно.
Среди причин, которые приводят к расширению обоих корней легких, следует назвать застой в малом круге кровообращения при сердечно-легочной недостаточности, увеличение лимфатических узлов, воспалительные изменения, а также рубцовые изменения корней после перенесенного туберкулеза и неспецифических воспалительных заболеваний легких с разрастанием в корнях соединительной ткани. Расширение одного из корней может быть при раке легкого, опухолях средостения, воспалительных и некоторых других заболеваниях. Поэтому расширение тени корней легких, как правило, является грозным признаком, требующим обследования больного в специализированном лечебном учреждении. Удлинение теней корней легких бывает при разрастании соединительной ткани по ходу кровеносных сосудов и бронхов (прикорневой фиброз), вызванном хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
От корней, истончаясь к периферическим отделам легких, постепенно разветвляются тени кровеносных сосудов. Они образуют так называемый легочный рисунок. Последний резко меняет свой вид при заболеваниях легких, но отличить патологически измененный рисунок от его нормальных вариантов может только опытный специалист.
На боковой флюорограмме (рис. 8) при правильной укладке тень грудины должна быть краеобразуюшей. В самой верхней части грудной клетки на фоне плотной тени мягких тканей могут прослеживаться контур головки плечевой кости (1) и суставная впадина прилежащей лопатки. Тень лопатки (2) должна накладываться на позвоночник, причем закругленный угол лопатки совпадает с 3 грудным позвонком. Хорошо видны грудные позвонки от 2 - 3 до 10 - 11, причем каждый нижележащий позвонок при нормальных соотношениях несколько прозрачней вышележащего. Тени прилежащих ребер видны довольно четко, а противолежащих - различаются с трудом. Сквозь тени ребер отчетливо виден легочный рисунок, доходящий сзади до середины теней позвонков. Прилежащая половина диафрагмы (3) расположена выше противолежащей. Под левой половиной купола диафрагмы виден желудочный пузырь (4).
В случае высокого стояния правой половины диафрагмы наложение тени сердца на тень печени на боковой флюорограмме в нижнем отделе грудной клетки образует клиновидную тень, обращенную основанием кпереди, которую иногда принимают за патологические изменения (ателектаз или междолевой плеврит).
Отчетливое отображение на боковой флюорограмме получают тени сердца (5) и аорты (6), а у людей старшего возраста - правой и левой легочных артерий. При этом прилежащая легочная артерия (правая на правой боковой флюорограмме) выглядит как лентовидная тень, идущая от корня легкого кзади параллельно диафрагме, а противолежащая - как нерезкая округлая тень, расположенная впереди корня (8). Отчетливое отображение и крупные размеры этой овальной тени указывают на расширение устьев легочных артерий, вызванное повышением давления (застоем) в малом круге кровообращения. Этот ранний и достоверный рентгенологический признак застоя, несмотря на важное клиническое значение, все еще недостаточно освещен в отечественной литературе.
Трахея на боковой флюорограмме хорошо видна на всем протяжении в виде светлого столба, заканчивающегося несколько ниже тени аорты кольцевидным просветлением - осевым сечением главного бронха.
Особенно важное значение имеет отображение на боковой флюорограмме сегментарных артерий, потому что по их расположению можно судить о состоянии бронхолегочных сегментов.
Доли и сегменты легких. Основной структурной единицей легких является бронхолегочный сегмент, имеющий собственный бронх, артерию и вены и отграниченный от соседних сегментов межсегментарными соединительнотканными перегородками. Сегменты объединяются в доли - три (верхняя, средняя и нижняя) справа и две (верхняя и нижняя) слева. Каждая доля имеет собственные бронх и кровеносные сосуды и отделяется от соседней междолевой щелью. В верхней доле правого легкого имеются 3 сегмента - верхушечный (С1), задний (С2) и передний (С3). В средней доле 2 сегмента - латеральный (С4) и медиальный (С5). В нижней доле различают 5 сегментов - верхушечный (верхний, С6) и еще 4 сегмента, которые часто объединяют под общим названием - базальная пирамида. В левом легком вместо средней доли от верхнедолевого бронха отходит язычковый бронх, разветвляющийся в 4 и 5 сегментах; в базальной пирамиде 4 сегмента, а не 5. Международная схема сегментарного строения легких приведена на рис. 9.
Для лучшего флюорографического отображения различных сегментов применяют специальные укладки.
