Краткие сведения о рентгенологических методиках исследования органов гепатопанкреатодуоденальной системы
Основные физиологические процессы, по которым судят о двигательной функции двенадцатиперстной кишки, - моторная, тоническая деятельность и опорожнение. Прохождение содержимого по двенадцатиперстной кишке происходит быстро, в течение нескольких секунд. По данным рентгенологических исследований, скорость продвижения бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке равняется 5 - 8 секундам и лишь у небольшого количества здоровых людей достигает 25 - 30 секунд. При прохождении бариевой взвеси через физиологические сфинктеры возможны непродолжительные задержки. Если задержка при прохождении содержимого превышает 35 - 40 секунд, это расценивается как расстройство двигательной функции двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическое исследование позволяет изучить физиологическую изменчивость рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки. Значительные колебания в состоянии рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наблюдаются не только при заболеваниях связанных с ней органов, но и под влиянием воздействия некоторых алиментарных факторов, при нарушении витаминного баланса и т. д. Сокращения мускулатуры циркулярного и продольного слоев мышечной оболочки сопровождаются двумя видами движения двенадцатиперстной кишки: пропульсивно направленными и локальными (сегментарными). Пропульсивные сокращения перемещают содержимое кишки в дистальном направлении (содержимое кишки выдавливается, как паста из тюбика). При этом кишка может оставаться в таком сократившемся, спавшем состоянии, не расслабляясь до тех пор, пока содержимое ее перейдет в тощую кишку. Пропульсивные волны не всегда проходят путь от луковицы до двенадцатиперстно-тощего изгиба: иногда доходят только до средней или нижней трети нисходящей или до нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. Необходимо подчеркнуть, что пропульсивно направленные сокращения двенадцатиперстной кишки при обычном рентгенологическом исследовании практически невозможно отличить от перистальтических, волнообразных движений. Именно поэтому их долгое время описывали как перистальтические.
Второй вид движений - сегментарные сокращения, которые выталкивают содержимое в оба конца и способствуют его перемешиванию. Сокращения начинаются в какой-то точке нисходящей или нижней горизонтальной части кишки, варьируют по локализации и продолжительности. Эти местные циркулярные движения чередующихся различных участков кишки длятся 1 - 3 секунды с интервалами 6 - 11 секунд. Сегментарное локальное сокращение сопровождается выталкиванием содержимого кишки из места сокращения в обе стороны. В результате содержимое кишки может забрасываться в луковицу двенадцатиперстной кишки и даже в желудок. Именно эти движения, сопровождающиеся попаданием содержимого кишки в луковицу или желудок, многие авторы принимали за антиперистальтику.
Важную роль в различных функциях двенадцатиперстной кишки играют три сфинктера. Их относят к функциональным, так как анатомических мышечных образований в зонах расположения сфинктеров не обнаружено. Вместе с тем изучение внутриполостного давления в различных участках двенадцатиперстной кишки показывает, что сфинктерные зоны - четко очерченные участки повышенного давления. Сфинктерные зоны хорошо видны при релаксационной дуоденографии и при изучении кишки при помощи электронно-оптического усилителя яркости изображения.
В верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки непосредственно у верхнего изгиба изредка наблюдается небольшая задержка контрастного вещества. Здесь находится верхний бульбодуоденальный сфинктер. По проксимальной половине нисходящей части кишки бариевая взвесь продвигается очень быстро и проходит второй, медиодуоденальный функциональный сфинктер - сфинктер Капанджи, который располагается в средней трети нисходящей ее части. Далее контрастное вещество начинает двигаться несколько медленнее и ненадолго задерживается в нижнем изгибе. У начала нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки находится третий функциональный сфинктер - сфинктер Окснера.
Пройдя этот сфинктер, бариевая взвесь двигается медленнее, но без задержки по нижней горизонтальной и восходящим частям и через двенадцатиперстно-тощий изгиб переходит в тощую кишку.
От двенадцатиперстной кишки зависит и опорожнение желчного пузыря. Хотя вопрос о том, является ли сфинктер Одди автономной функциональной единицей, еще окончательно не решен, существование тесной функциональной взаимосвязи между желчевыделительной системой и сфинктером Одди, с одной стороны, тонусом и моторикой двенадцатиперстной кишки - с другой, бесспорно. Функциональное состояние стенки двенадцатиперстной кишки, а также органические или воспалительные изменения влияют на ритмическую деятельность сфинктера Одди и тем самым на давление в желчных путях. Доказано наличие синергизма между мускулатурой двенадцатиперстной кишки и сфинктером Одди: во время мышечного спазма поднимается давление в зоне сфинктера, во внепеченочных ходах, расширяются пузырный и общий желчный протоки. Известно, что давление в двенадцатиперстной кишке ниже, чем в общем желчном протоке, и колеблется в зависимости от тонуса и сокращений мускулатуры кишки и характера содержимого. Кроме того, давление зависит от воздействия функциональных сфинктеров. В результате возникают «изолированные» сегменты с различными уровнями давления. Именно благодаря сфинктерам Капанджи и Окснера создается «изолированная полость» (нижняя половина нисходящей части двенадцатиперстной кишки) с более низким по сравнению с другими отделами кишки давлением, являющаяся как бы сифоном для оттока желчи.
В норме при сократительной деятельности двенадцатиперстной кишки сфинктер Одди препятствует обратному поступлению содержимого кишки в общий желчный проток. В случае перпендикулярного впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку в ее проксимальном или нижнем отрезках нисходящей части при сокращении обоих сфинктеров и повышении давления в образовавшейся изолированной полости возможен рефлюкс содержимого кишки в общий желчный проток. Наоборот, при расширении стенки кишки в области сфинктеров может образоваться изолированная полость с пониженным давлением, которая как бы высасывает желчь из желчных путей. Вот почему функциональные или органические изменения двенадцатиперстной кишки имеют большое значение при развитии различных патологических состояний в области сфинктера Одди и желчных путях. Заболевания желчных путей в свою очередь могут быть причиной нарушений двигательных функций не только двенадцатиперстной кишки, но и желудка. Функциональное единство двенадцатиперстной кишки и желчевыделительной системы подтверждается согласованностью изменений их тонуса. Тонус двенадцатиперстной кишки создается тем же фармакологическим воздействием, что и тонус желчных путей. Именно поэтому при рентгенологическом исследовании по функциональному состоянию двенадцатиперстной кишки можно судить о состоянии тонуса в желчных путях.
Итак, совершенно очевидна чрезвычайно тесная взаимосвязь и взаимозависимость функций двенадцатиперстной кишки и деятельности желудка, желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы. Моторная и секреторная функции двенадцатиперстной кишки регулируются в значительной мере поступлением в нее пищевой массы из желудка, продвижением и перевариванием ее, а также выделением в кишку желчи и панкреатического сока. В свою очередь деятельность двенадцатиперстной кишки зависит от функции желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной железы. Поэтому можно утверждать, что печень, желчевыделительная система, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа образуют единую функциональную систему и взаимодействие отдельных частей этой системы зависит от внутренней секреции, гуморальных факторов и висцеро-висцеральных рефлексов центральной нервной системы.
