Желчный пузырь и желчные протоки находятся в тесной функциональной и анатомической связи с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Функциональные взаимодействия между ними двусторонние. Именно поэтому различные заболевания желчных путей и поджелудочной железы часто сочетаются и приводят к изменениям двенадцатиперстной кишки. Всестороннее изучение морфологических и функциональных изменений этих органов возможно только при одновременном исследовании желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки.
Прежде чем перейти к вопросам, рассматриваемым в этой главе, мы приведем краткие сведения о рентгеноанатомии и рентгенофизиологии двенадцатиперстной кишки, знание которых необходимо для правильного понимания патологических процессов, происходящих в самой кишке и окружающих ее органах.
Рентгенологическая картина двенадцатиперстной кишки, особенно при исследовании больного в вертикальном положении, отличается от анатомического вида органа. В рентгенологическом изображении двенадцатиперстная кишка разделяется на две резко отличные части - луковицу и петлю (рис. 42).
Луковица - ближайший к привратнику наиболее расширенный отдел верхней горизонтальной части кишки Д1, характерной почти треугольной формы. У ее основания, непосредственно вблизи привратника, диаметр кишки равен 3 - 3,5 см, а к вершине уменьшается до 0,5 - 1 см. Луковица - функциональное образование, и ее появление обусловлено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера. Она занимает 2/3 всей верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Оставшийся небольшой узкий участок кишки менее подвижен, фиксирован печеночно-дуоденальной связкой и переходит в верхний изгиб. Длина всей верхней горизонтальной части в среднем около 5 - 8 см. При переводе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное луковица незначительно расширяется и укорачивается. Зона бульбодуоденального сфинктера в положении больного на спине заполняется бариевой взвесью значительно лучше, чем в вертикальном положении, и характерная форма луковицы несколько меняется из-за расширения участка, образующего ее вершину.
Форма двенадцатиперстной кишки, а особенно луковицы, зависит от конституции исследуемого и формы желудка. Двенадцатиперстная кишка имеет три основных варианта формы (рис. 43): О-образная в виде полукольца, открытого кверху, встречаемая в 18% случаев; U-образная - нижняя горизонтальная часть кишки несколько длиннее и образует с нисходяшей и восходящей частями почти прямые углы (встречается в 55% случаев); V-образная - нижняя горизонтальная и восходящая части имеют одну общую ось, направленную косо вверх, и образуют с нисходящей острый угол (27% случаев). Кроме того, встречаются формы кишки, представляющие варианты основных форм.
Форма петли двенадцатиперстной кишки при переходе из вертикального положения в горизонтальное меняется мало, она становится лишь более округлой. Луковица - единственный сегмент двенадцатиперстной кишки, который в нормальных условиях заполняется бариевой взвесью полностью и дает гомогенную контрастную тень с четкими контурами. Остальные отделы двенадцатиперстной кишки в норме практически полностью не заполняются. Контрастная взвесь в них образует лишь центральный столб, а по контурам виден кружевной рисунок керкринговых складок. Очень небольшой послелуковичный участок верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки переходит в верхний изгиб. Длина его около 1 - 3 см, а ширина 0,5 - 1,5 см. От верхнего изгиба начинается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Ее верхняя половина уже нижней, что объясняется разницей в анатомическом строении этих отделов: в надпапиллярной зоде мышечный слой развит сильнее. По направлению к нижнему изгибу просвет кишки становится еще более широким. В нисходящей части кишки рельеф слизистой наиболее выражен. Границей между луковицей и остальными частями кишки является участок верхнего горизонтального отдела, - в котором начинаются поперечные тонкие керкринговы складки, создающие рельеф слизистой всей тонкой кишки. Они обусловливают мелкую зубчатость - «кружевной рисунок» - по контурам двенадцатиперстной кишки. Величина керкринговых складок зависит от тонуса и сокращений кишки.
На заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, примерно в середине ее, имеется продольная складка, которая при обычном рентгенологическом исследовании обнаруживается довольно редко. Значительно чаще ее удается выявить при релаксационной дуоденографии. Именно на этой складке располагается выбухание - фатеров сосок, на вершине которого открываются общий желчный и панкреатический протоки отдельно один над другим или значительно чаще одним общим отверстием. Иногда большой дуоденальный сосок обнаруживается на вершине короткого конической формы дивертикулообразного выпячивания двенадцатиперстной кишки - ампулы фатерова соска. Выявлению и тщательному изучению размеров и формы фатерова соска мы придаем большое значение, но при обычном рентгенологическом исследовании он выявляется крайне редко. Он имеет вид округлого или эллипсовидного просветления от 4 до 7 мм в диаметре. Значительно чаще выявляется фатеров сосок при релаксационной дуоденографии. При этом исследовании его размеры несколько больше, чем при обычном - до 1 - 1,5 см. Фатеров сосок может располагаться в нижней и верхней третях нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в области нижнего и верхнего изгибов и даже в нижней горизонтальной части ее. По нашим данным, фатеров сосок располагается в верхнем изгибе в 0,6~/о случаев, в верхней трети нисходящей части кишки - в 17,6, в средней трети - в 62,4, в нижней трети - в 16,4, в области нижнего изгиба - в 2,4 и в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки - в 0,6% случаев.
Мы считаем необходимым привести описание рентгенологической картины двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии. Общая форма двенадцатиперстной кишки, избирательно заполненной через зонд в условиях искусственной гипотонии, остается принципиально такой же, как в обычных условиях. Наиболее часто она имеет форму подковы, более округлой у гиперстеников. У лиц астенической конституции форма кишки обычно U-образная, но несколько более округлая, чем в обычных условиях. При релаксационной дуоденографии, проведенной методически правильно, первая порция контрастного вещества заполняет нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и частично нижнюю горизонтальную. Верхнюю границу столба контрастного вещества образует луковично-двенадцатиперстный сфинктер. После него располагается небольшой отрезок верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, затем верхний изгиб, переходящий в нисходящую часть. Этот отрезок имеет небольшие размеры, почти горизонтальное направление и обычно накладывается на верхний сегмент нисходящей части, образуя очень интенсивную тень почти округлой формы. Гораздо реже верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки располагается косо. Луковично-двенадцатиперстный сфинктер не всегда может противостоять рефлюксу контрастного вещества. В таких случаях бариевая взвесь заполняет луковицу и может проникнуть в желудок. Иногда верхний изгиб накладывается на проксимальный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки, мешая выявлению внутренней стенки на этом участке. В условиях искусственной гипотонии нисходящая часть двенадцатиперстной кишки растягивается бариевой взвесью, введенной под давлением, и имеет большую длину, чем в обычных условиях,- до 12 - 14 см. В условиях гипотонии диаметр кишки в 2 - 3 раза выше, чем в обычном состоянии, достигает 4 - 7 см.
Чтобы отличить различные варианты нормальной нисходящей части двенадцатиперстной кишки от патологических ее изменений, обусловленных заболеваниями самой кишки или поджелудочной железы, применяется несложное правило, которое заключается в следующем: мысленно проводятся срединные продольные оси обеих половин нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В зависимости от формы нисходящей части встречается несколько вариантов соотношения этих осей в норме.
1. Оси обеих половин являются продолжением друг друга. В этих случаях нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет одну продольную ось, наружный и внутренний контуры кишки равномерно выпуклы. Правая и левая половина кишки почти полностью симметричны.
2. Продольные оси обеих половин нисходящей части кишки составляют угол, открытый кнаружи. В обеих половинах наружный и внутренний контуры параллельны средней линии и симметричны.
3. Продольные оси нисходящей части пересекаются под углом, открытым внутрь. Ось верхней трети кишки направлена кнаружи, а нижних двух третей - вниз и внутрь. Внутренний контур нисходящей части кишки выпуклый и симметричен наружному. Диаметр верхней трети может быть несколько меньше, чем у двух нижних, которые достигают в поперечнике 6 - 7 см. Этот вариант встречается наиболее часто.
Нижний изгиб обычно представляет собой короткий изогнутый отрезок кишки, открытый внутрь. Чаще всего нисходящая и нижняя горизонтальные части переходят друг в друга под прямым или острым углом. Значительно реже начало нижней горизонтальной части кишки ограничивается глубокой узкой бороздой. В области нижнего изгиба, так же как и в верхнем изгибе, соседние участки кишки могут накладываться друг на друга.
Нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки плавно переходят друг в друга, и при интерпретации рентгенограмм их можно объединять. Продольная ось этого участка кишки направлена косо вверх и слегка выпукла. Ширина этого отдела кишки равна 4 - 7 см. На протяжении нижней горизонтальной части кишки можно видеть две зоны компрессии от позвоночного столба и корня брыжейки. Вдавление от позвоночника представляет собой широкую полосу, а от корня брыжейки - косую линию.
Картина рельефа слизистой при релаксационной дуоденографии очень резко отличается от привычной картины слизистой двенадцатиперстной кишки.. В расширенной гипотоничной кишке керкринговы складки выпрямляются и несколько утолщаются, достигая 2 - 3 мм в поперечнике. Значительно больше расширяются межскладочные промежутки, ширина их доходит до 7 - 9 и даже до 10 мм.
Таким образом, складки слизистой отделяются друг от друга резко расширенными межскладочными пространствами, и в результате на контурах кишки возникает симметричная зубчатость. Складки слизистой обычно расположены горизонтально в нисходящей части кишки и соединяются или пересекаются вертикальными и косыми перемычками, образуя местами картину чешуйчатого рисунка. При введении в кишку воздуха промежутки между складками создают по обоим контурам кишки выступы, заполненные остатками контрастного вещества. Сами складки слизистой оболочки образуют картину симметричной зубчатости, которая нарушается лишь вблизи изгибов. Зубцам наружной стенки кишки обычно соответствует зубчатость по внутренней. Этот рентгенологический феномен - следствие свободного растяжения кишки воздухом, введенным под давлением. Симметричность зубчатости по внутреннему и наружному контурам нужно тщательно изучать, так как даже небольшие патологические изменения нарушают ее. В таких случаях на внутреннем контуре двенадцатиперстной кишки появляется вогнутость, вдавление.
Рентгенологическая картина фатерова соска при его локализации на стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеет различный вид. При локализации на задней стенке его можно увидеть только на снимках рельефа слизистой после введения воздуха в двенадцатиперстную кишку. Он имеет вид округлого или овального просветления от 0,4 - 0,7 до 1 - 1,2 см в диаметре. В центре его можно обнаружить маленькое депо бариевой взвеси. К этому просветлению отчетливо конвергируют складки слизистой. По мере приближения к внутреннему контуру нисходящей или нижней горизонтальной частей он начинает напоминать небольшое углубление на контуре кишки. Обычно оно имеет продолговатую или овальную форму, располагается перпендикулярно к сходящимся складкам. Размеры его от 2 - 3 до 5 - 8 мм. Если фатеров сосок расположен строго на внутренней стенке кишки, он имеет вид округлой четкой узуры около 5 мм в диаметре. В тех случаях (в среднем 15 - 20%), когда имеется добавочный проток поджелудочной железы, он обычно открывается отдельным отверстием в стенке двенадцатиперстной кишки на 1,5 - 2 см проксимальнее фатерова соска и образует малый сосочек. Иногда этот сосочек располагается в луковице двенадцатиперстной кишки и тогда может ошибочно приниматься за язвенную нишу.
При релаксационной дуоденографии в ряде случаев довольно отчетливо выявляются сфинктеры двенадцатиперстной кишки. Они видны потому, что тонус кишки в зоне их расположения снижается меныпе, чем в соседних участках. Верхний бульбодуоденальный сфинктер часто обусловливает проксимально выпуклую границу между луковицей и остзльными частями двенадцатиперстной кишки. В средней трети нисходящей части (примерно в 1/3 случаев) отчетливо видна зона медиодуоденального сфинктера Капанджи. Просвет кишки в этом участке несколько суживается, а на внутреннем контуре, соответствующем максимально суженному участку, может обнаруживаться зигзагообразная фигура с одним-двумя узкими углублениями; тут же видны 2 - 3 толстые поперечные складки слизистой или полосы полупросветления.
Эту картину следует отличать от патологической деформации рельефа слизистой кишки. Сфинктер Окснера расположен между нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки на разных уровнях. Обычно эта зона выглядит как косая линия просветления длиной 5 - 7 мм, выпуклая кнаружи и соединяющая внутреннюю и наружную стенки двенадцатиперстной кишки. Наличие этого сфинктера обусловливает феномен начального изолированного заполнения нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Функциональные сфинктеры кишки на протяжении одного исследования могут менять свою картину, и у различных больных вид их варьирует.
Сдавления двенадцатиперстной кишки могут быть обусловлены расширенным желчным пузырем и общим желчным протоком. Многие авторы отмечают, что близкое соседство желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой является причиной того, что заболевание одного из этих органов нередко влечет за собой заболевание другого (Выржиковская, 1951; Поляк, 1961; Фанарджян, 1964; Линденбратен, 1969, и др.).
Воспалительный процесс в желчном пузыре, а в ряде случаев и в желчных протоках нередко приводит к возникновению сращений, спаек между пораженным органом и двенадцатиперстной кишкой, а иногда и желудком. Обычное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в таких случаях может оказаться недостаточно результативным, так как спайки симулируют картину язвенной ниши двенадцатиперстной кишки и тогда лечение больного окажется безуспешным. Нами при подозрении на поражения двенадцатиперстной кишки и желчевыделительной системы производится одномоментное исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта и желчного пузыря после перорального приема контрастного вещества. Однако у ряда больных не удается таким образом установить диагноз заболевания, так как пероральное применение контрастного вещества не позволяет выявить желчные протоки, а иногда и желчный пузырь; поэтому в таких случаях мы производим холедуоденографию.
При холедуоденографии у 132 из 170 больных (77,6%) определялись различные деформации тех или иных отделов двенадцатиперстной кишки. Чаще всего эти деформации были обусловлены давлением желчного пузыря на стенку двенадцатиперстной кишки и обычно определялись на передненаружном крае нисходящей части и в области верхнего изгиба кишки (рис. 44).
Вдавления, обусловленные желчным пузырем и не сопровождающиеся спайками со стенкой двенадцатиперстной кишки, как правило, имеют четкие и ровные контуры. Они чашеобразной формы, с пологими краями. Размеры этого вдавления зависят от степени увеличения желчного пузыря.
При исследовании больных в различных положениях удается отделить тень контрастированного желчного пузыря от двенадцатиперстной кишки. При этом, как правило, исчезает деформация стенки кишки. Кроме того, в момент раздувания двенадцатиперстной кишки воздухом или тугого ее контрастирования размеры и форма этого вдавления отчетливо меняются. Складки слизистой двенадцатиперстной кишки в области вдавления остаются неизмененными.
При выраженном спаечном процессе желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой контуры сдавленных участков кишки становятся более неровными и зазубренными. Спайки могут деформировать весь наружный контур нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Эти сращения плотно соединяют желчный пузырь с поверхностью кишки и могут привести даже к сужению ее просвета. Правильная интерпретация таких изменений возможна только с помощью холедуоденографии, так как внутривенная холеграфия и дуоденография, произведенные раздельно, не дают сведений для расшифровки такой деформации двенадцатиперстной кишки. Это невозможно и при обычном рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в чем убеждает следующее наблюдение.
Мужчина 24 лет поступил в клинику с диагнозом: обострение хронического панкреатита. Жалобы на боли в правом подреберье приступообразного характера, слабость. Болен два года - когда впервые появились приступы болей. При лапароскопии обнаружено воспаление поджелудочной железы. Больной регулярно употребляет алкоголь. Видимые слизистые и кожные покровы обычной окраски, указаний на желтуху в анамнезе нет. Печень пальпируется у реберного края, селезенка не пальпируется. Анализ крови: эритроциты 4 000 000, гемоглобин 75 ед., цветной показатель 0,93, лейкоциты 7500, базофилы 0,5, эозинофилы 3, сегментно-ядерные 51,5, лимфоциты 38, моноциты 4, реакция оседания эритроцитов 18 мм в час. Общий белок 8,49 г%, холестерин 193 мг%, сахар в крови 115 мг%, билирубин 0,72 мг%, диастаза в моче 256 ед., амилаза 114 ед.
При рентгенологическом исследовании легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сердце и аорта без особенностей. Пищевод свободно проходим, контуры его четкие. Антральный отдел желудка подтянут кверху и фиксирован. Складки слизистой оболочки утолщены, эластичные. Перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица не изменена. Петля двенадцатиперстной кишки развернута. Проксимальная часть нисходящей части двенадцатиперстной кишки сужена (возможен рубцовый характер). В месте расположения поджелудочной железы отмечаются множественные негомогенные обызвествления (рис. 45).
Для уточнения состояния желчных протоков, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки была проведена холедуоденография. На холедуоденограммах желчные протоки не изменены. Общий желчный проток (ширина 5 - 6 мм) впадает в двенадцатиперстную кишку в области верхнего изгиба. Фатеров сосок увеличен, отечный. Желчный пузырь увеличен в размерах, перегнут, фиксирован с наружным контуром нисходящей части кишки. Конкрементов в пузыре не выявляется. Петля двенадцатиперстной кишки развернута, отмечается обызвествление всей поджелудочной железы. На наружном контуре двенадцатиперстной кишки вдавление от желчного пузыря, который спаян со стенкой кишки и от нее не отходит. По всему внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы (рис. 46).
Заключение: обызвествление поджелудочной железы, спаечный процесс между головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем, калькулезный панкреатит. Желчные протоки не изменены.
В данном случае отсутствие желтухи объясняется тем, что общий желчный проток располагается вне паренхимы головки поджелудочной железы и не сдавлен в результате ее увеличения и уплотнения. На холедуоденограммах отчетливо видно, что изменения нисходящей части двенадцатиперстной кишки обусловлены спаечным процессом между желчным пузырем и стенкой двенадцатиперстной кишки.
В 21 случае при наличии камней в желчном пузыре, и, следовательно, длительном воспалительном процессе, контур двенадцатиперстной кишки в месте вдавления был неровный, зазубренный. Желчный пузырь был фиксирован, и отделить его от стенки двенадцатиперстной кишки при исследовании в различных положениях больного не удавалось. Складки слизистой в деформированном участке кишки изменялись незначительно.
Таким образом, при холедуоденографии выявляются следующие признаки перихолецистита: деформация, отсутствие смещаемости желчного пузыря, тесная связь с измененной стенкой двенадцатиперстной кишки. Приводим одно из наших наблюдений.
Больная 26 лет поступила в клинику с диагнозом: обострение хронического холецистита. Жалобы на приступы болей в правом подреберье, усиливающиеся после нарушения диеты. Больна около 5 лет, в стационарных условиях не обследовалась.
Анализ крови: эритроциты 3 960 000, гемоглобин 75 ед., цветной показатель 0,96, лейкоциты 5100, эозинофилы 5, палочкоядерные 2, сегментно-ядерные 54, лимфоциты 30, моноциты 9, реакция оседания эритроцитов 15 мм в час. Холестерин 282 мг%, билирубин 0,78 мг%, амилаза 48 ед., общий белок 8,49 г%. Рентгенологическое исследование: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сердце расположено обычно, увеличен левый желудочек. Аорта без особенностей. Пищевод свободно проходим, не изменен. Желудок обычных размеров, смещаем. Складки слизистой продольные, эластичные.
Перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров (в ней стаз бариевой взвеси). Прохождение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке замедлено.
Заключение: бульбостаз, дискинезия двенадцатиперстной кишки. Холецистография с холевидом позволила выявить деформированный желчный пузырь с 10 - 15 конкрементами овальной формы от 5 до 15 мм в диаметре. На холедуоденограммах отчетливо видны неизмененные желчные протоки, диаметр общего желчного протока не превышает 5 - 6 мм. Желчный пузырь деформирован; после введения морфина отмечается только некоторое увеличение размеров дистальной части желчного пузыря. Проксимальный отдел его сохраняет прежние размеры и форму. В желчном пузыре 12 - 15 конкрементов округлой формы различной величины. На передненаружной стенке верхней трети нисходящей части и верхненаружном контуре в области верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки определяется вдавление, обусловленное деформированным желчным пузырем, который не отходит от стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 47).
Заключение: камни желчного пузыря, явления перихолецистита. Рекомендуется оперативное лечение.
При операции в брюшной полости обнаружено большое количество плоскостных спаек между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. После рассечения спаек выявлен деформированный желчный пузырь, в его просвете 20 конкрементов. Общий желчный проток не расширен. Проведена операционная холангиография: ширина общего желчного протока не превышает 5 мм, в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество поступает сразу. Изменений в общем желчном протоке не выявлено. Послеоперационное течение гладкое.
Деформацию внутренней стенки в области верхнего изгиба и нисходящей части двенадцатиперстной кишки может вызвать расширенный общий желчный проток.
При этом могут деформироваться и другие отделы двенадцатиперстной кишки. Лучше всего деформации определяются на рентгенограммах, произведенных в горизонтальном или вертикальном положениях, с поворотом во вторую косую проекцию и небольшой компрессией.
Вдавления в виде краевых дефектов наполнения чаще всего видны на внутреннем контуре верхней горизонтальной части кишки, они вызываются давлением резко расширенной ретродуоденальной части общего желчного протока и его терминальным отрезком. При холедуоденографии (особенно на рентгенограммах с пневморельефом) эти дефекты наполнения выглядят как выемки с гладкими контурами на стенках двенадцатиперстной кишки. При умеренном расширении общего желчного протока выемка более плоская. При более выраженном его расширении вдавления имеют удлиненную форму. Это объясняется тем, что в стенку двенадцатиперстной кишки выпячиваются не только фатеров сосок или терминальный отрезок общего желчного протока, но и расширенная ретродуоденальная часть протока. Вдавление не совсем параллельно контуру двенадцатиперстной кишки, несколько асимметрично и имеет четкие контуры.
