Рентгенологическое изучение фатерова соска важно, так как его изменения наблюдаются при ряде заболеваний: хроническом панкреатите, камнях желчного пузыря и общего желчного протока, стенозирующем папиллите и т. д. Вместе с тем при обычном рентгенологическом исследовании только в отдельных случаях, и то лишь приблизительно, можно высказаться о расположении фатерова соска на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, который выглядит как маленькое депо контрастного вещества, окруженного зоной просветления (Рейнберг, Немеш, 1965; Рабухина, Сальман, 1966; Варновицкий, 1966, и др.).
При исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии выявление фатерова соска облегчается, но и в этом случае определить его положение удается далеко не во всех случаях. Так, Рабухина и Сальман (1966) отмечают, что только у 50% больных при дуоденографии им удалось выявить фатеров сосок. В то же время Троян; Соколов, Дубровский и Сухомлина (1969) сообщают, что фатеров сосок в виде кольцевидной тени с четкими контурами размером 2 - 3 мм в диаметре обнаруживается при дуоденографии лишь у 20% исследованных больных.
Kurt (1968) отмечает, что фатеров сосок при дуоденографии определяется лишь в единичных случаях, и предлагает для этой цели использовать чрескожную холангиографию, Nicolov, Barliev (1968), наоборот, указывают, что фатеров сосок при дуоденографии выявлен ими у 70% больных, в то время как при обычном исследовании лишь в восьми случаях. Большоезначениедуоденографии в выявлении фатерова соска придают Oddone с соавт. (1960); Rosch, Salamoun (1965) и др.
Знание точной локализации фатерова соска имеет большое практическое значение, особенно при операции. Мы уже отмечали вариабельность его расположения в двенадцатиперстной кишке. В литературе описаны отдельные случаи, когда общий желчный проток впадал в антральный отдел желудка или пилорический канал. По данным большинства авторов, в 80% всех случаев фатеров сосок располагается в нисходящей части кишки, однако И. Б. Розанов (1965) отмечает, что имеющиеся в руководствах указания о месторасположении фатерова соска «посередине нисходящей части двенадцатиперстной кишки» - могут очень дезориентировать хирурга. Тем более что, по мнению автора, определить эту середину во время операции очень трудно. Хирургу очень важно знать точное расположение устья общего желчного протока. Об этом же пишет Kurt (1968), подчеркивая, что при коротком общем желчном протоке имеется большая опасность ранения его при операции.
Длина фатерова соска, по данным Poppel, Jacobson (1956), колеблется от 1 до 21 мм, а ширина - от 1 до 13 мм. Те же авторы и Smith (1963), Newman с соавт. (1958) указывают величину фатерова соска в среднем 3 - 5 мм, которая встречается в 64% случаев.
Общий желчный проток может открываться в нисходящей части двенадцатиперстной кишки выше или ниже и более кзади обычного места впадения (рис. 25).
Знать варианты расположения общего желчного протока необходимо потому, что при втором и третьем вариантах положения расширение его может создать вдавление на стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Взаимоотношениям конечных отделов общего желчного и панкреатического протоков посвящено много работ. Наиболее часты следующие типы отношений: 1) в 55% случаев общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку совместно, образуя общую ампулу фатерова соска. В этом случае мышечный аппарат сфинктера Одди полностью охватывает оба протока и закрывает их при сокращении; 2) второй тип взаимоотношений встречается в 33,6% случаев; при этом общий желчный и панкреатический протоки соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки, и поэтому общая ампула отсутствует и устья обоих протоков открываются в слизистой кишки в фатеровом соске самостоятельно; 3) в таком варианте, встречающемся наиболее редко (около 4%), общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3 - 4 мм; 4) этот тип наблюдается в 7,6% случаев, когда общий желчный и панкреатический протоки сливаются друг с другом на большом расстоянии от фатерова соска. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки впадают общий желчный и панкреатический протоки. Чаще всего, (в 58 - 66,6% случаев) главный вирсунгианов проток поджелудочной железы и общий желчный соединяются вместе и косо проникают в кишку по заднемедиальной стенке в средней или реже нижней трети ее, проходя внутристеночно около 15 мм. В таких случаях в месте слияния протоков нередко образуется расширение - фатерова ампула. Poppel с соавт. (1953) считают, что основной функцией ампулы является создание возвышения, терминальной заслонки, которая защищает отверстие желчного и панкреатического протоков, предупреждая регургитацию - заброс в них кишечного содержимого.
В 33 - 42% случаев общий желчный и панкреатический протоки открываются в двенадцатиперстной кишке по соседству, изолированно, отдельными отверстиями в области фатерова соска. Естественно, что в этих случаях фатеровой ампулы не имеется. По данным С. С. Нестерова, фатерова ампула отсутствует и нечетко выражен фатеров сосочек в 20,2% случаев, а в 12,2% - ампулы нет, но фатеров сосочек определяется отчетливо.
Практический интерес представляют данные о строении мышечного аппарата общего желчного и панкреатического протоков и большого дуоденального соска (рис. 26).
По данным Н. И. Лепорского, мышечный аппарат фатерова соска, так называемого сфинктера Одди, не зависит от дуоденальной мускулатуры и состоит из трех отдельных мышечных пучков, имеющих циркулярное направление: а) наиболее мощного сфинктера общего желчного протока; б) продольного мышечного пучка в углу между общим желчным и панкреатическими протоками и в) пучка циркулярных и продольных мышц в самом фатеровом соске, вокруг ампулы фатерова соска. Подробно изучено строение мышц этой области Т. С. Королевой. Ими установлено, что в месте вхождения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку имеется переход части мышечных волокон наружного продольного слоя кишки на стенки общего желчного и панкреатического протоков. Мышечные волокна, переходящие со стенки двенадцатиперстной кишки, имеют самую тесную связь с рядом циркулярных мышц этой области. Один слой таких циркулярных мышц расположен в интрамуральной части общего желчного протока, т. е. в ее интрапанкреатической части. Второй циркулярный мышечный жом располагается в области фатерова соска. Он охватывает циркулярно ампулу, без четких границ соединяется со сфинктером общего желчного протока и переходит на конечный отдел протока поджелудочной железы. Таким образом, данные анатомических исследований позволяют утверждать, что мышечный аппарат терминального отрезка общего желчного и панкреатического протоков состоит из продольных, поперечных и циркулярных мышечных волокон. При этом удается проследить несколько более мощных циркулярных жомов: а) жом, окружающий панкреатическую часть общего желчного протока; б) циркулярный жом в области большого дуоденального соска; в) циркулярный жом в терминальном отделе главного панкреатического протока. Факт существования тесных анатомических связей между мышцами стенки двенадцатиперстной кишки и протоков подтверждает тесное анатомофункциональное единство органов гепатопанкреатодуоденальной системы. В частности, приведенные выше анатомические данные могут объяснить некоторые физиологические наблюдения. Так, Menguy в эксперименте на животных наблюдал спазм сфинктера фатерова соска после введения морфина. Doubilet подтвердил подобное действие морфина у человека. Menguy объясняет этот феномен тем, что морфин вызывает длительную контрактуру гладкой мускулатуры двенадцатиперстной кишки, вследствие этого возникает и спазм сфинктера. В экспериментах было установлено, что морфин не вызывает сокращений гладких мышц других отделов желчных путей и желчного пузыря. Обращает внимание тот факт, что при некоторых патологических состояниях сфинктер может действовать вне связи с деятельностью мышц двенадцатиперстной кишки. Boyden отмечает, что благодаря продольным волокнам, переходящим на циркулярные мышцы сфинктера с мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, происходит сокращение и напряжение фатерова соска.
Все сказанное выше ставит перед рентгенологом задачу точного определения локализации и изучения состояния фатерова соска и устья общего желчного протока. Однако до сих пор нет достоверных и не требующих хирургических манипуляций способов изучения фатерова соска.
Холедуоденография, проведенная у 170 больных, позволила у 160 из них (94,1%) получить четкое изображение фатерова соска.
При расположении фатерова соска на задней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки его удается выявить только на рентгенограммах рельефа слизистой оболочки кишки в виде более или менее округлого просветления диаметром до 5 - 7 мм, в центре которого определяется маленькое точкообразное депо бариевой взвеси (рис. 27). Эту картину фатерова соска Liotta определяет как «спицы колеса», а Kurt такое изображение считает похожим на розетку.
Если фатеров сосок располагается ближе к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, то его изображение имеет вид выемки на внутреннем контуре нисходящей части кишки, к которой, наподобие веера, сходятся складки слизистой оболочки. Такая выемка на внутренней стенке обычно небольших размеров - 2 - 3 мм (рис. 28).
При локализации на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки фатеров сосок имеет вид узуры с четким контуром протяженностью до 5 - 7 мм (рис. 29). В редких случаях фатеров сосок может иметь форму матки. Причем тело матки образует полость фатерова соска, рога - отверстия общего желчного и вирсунгианова протоков. На вариабельность формы и. размеров фатерова соска на рентгенограммах указывают Poppel, Jacobson (1956), считая нормальной величину его до 30 мм.
На основании данных холедуоденографии, подтвержденных оперативно, мы считаем, что такие размеры свидетельствуют о патологических изменениях в этой области.
Нередко на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки на дуоденограммах выявляется несколько изображений, подобных описанным выше, которые можно принять за изображение фатерова соска. Поэтому изображение устья общего желчного протока на рентгенограммах - единственный и точный признак, по которому можно с достоверностью выделить изображение фатерова соска (рис. 30).
В табл. 6 приведены данные о локализации фатерова соска в различных отделах двенадцатиперстной кишки, полученные при холедуоденографии у 160 больных.
Как следует из табл. 6, 96,4%, т. е. в подавляющем большинстве случаев, фатеров сосок располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и только в 3,6% - в других ее отделах. Наиболее частая локализация фатерова соска - средняя треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки (62,4%).
При патологических состояниях размеры фатерова соска достигают, по нашим данным, 30 - 35 мм. Наибольшие размеры фатерова соска отмечены при стенозирующем папиллите, камнях терминального отрезка общего желчного протока и ампулы фатерова соска. Умеренное увеличение соска отмечено при хроническом панкреатите и камнях желчного пузыря. При опухолях поджелудочной железы также отмечено умеренное увеличение фатерова соска. При бескаменном холецистите фатеров сосок, как правило, не изменен.
Наши данные позволяют согласиться с мнением других авторов, согласно которым увеличение фатерова соска - признак поражения различных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (Виноградов, 1962; Розанов, 1965; Порембский, 1965; Варновицкий, 1966; Мазаев, Гришкевич, 1969 и др.).
В нормальных условиях на холедуоденограммах иногда удается получить изображение различных фаз работы сфинктера Одди (рис. 31, 32). Однако вариабельность формы фатерова соска и его соотношения с общим желчным протоком в норме обязывает проводить для этого точный и тонкий анализ всей серии холедуоденограмм в каждом конкретном случае.
При холедуоденографии удается довольно легко обнаружить органическое изменение фатерова соска, но значительно труднее выявить причины, вызвавшие его поражение.
На холедуоденограммах выявляется в ряде случаев следующая картина: фатеров сосок увеличен до 30 - 35 мм и образует краевой дефект наполнения как при тугом заполнении кишки бариевой взвесью, так и при введении воздуха. Контур фатерова соска, обращенный в просвет двенадцатиперстной кишки, гладкий. Форма увеличенного фатерова соска чаще всего овальная с вдавлением по наружной поверхности у места впадения общего желчного протока, как правило, расширенного, в нем долго задерживается контрастное вещество. Четкие гладкие контуры увеличенного фатерова соска свидетельствуют о доброкачественности его поражения. Стенка двенадцатиперстной кишки выше и ниже фатерова соска сохраняет свою эластичность.
В таких случаях при динамическом наблюдении в процессе лечения больных удается проследить уменьшение размеров фатерова соска, что позволяет говорить именно об отеке этой области в отличие от опухолевой инфильтрации при стабильности или прогрессировании изменений.
Мы изучали состояние фатерова соска при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, и в частности при хронических панкреатитах. Увеличение фатерова соска при хроническом панкреатите мы обнаружили у 38 больных из 135 исследованных. В 34 случаях отмечены четкие контуры фатерова соска. Отек фатерова соска при хроническом панкреатите выявлен у 25 пациентов, изменения обнаружены в 52,9% случаев установленного клинически и рентгенологически хронического панкреатита.
Увеличение фатерова соска, обусловленное отеком, четко выраженное при камнях, расположенных в терминальной части общего желчного протока и в ампуле фатерова соска. Значительно выраженные изменения в этой области вызывают необходимость проводить дифференциальную диагностику в связи с возможностью опухолевого поражения фатерова соска.
На трудность дифференциальной диагностики опухоли и отека фатерова соска указывают Jacquemet, Liotta (1963); Mallet-Guy (1965). Они считают, что вдавления на внутреннем контуре кишки величиной со сливу могут быть проявлением отека фатерова соска при камнях общего желчного протока, при вторичных воспалительных изменениях поджелудочной железы и сердечных отеках. Hess (1961), указывая на трудности дифференциальной диагностики, также отмечает, что вызванное камнями расширение общего желчного протока «всегда затрагивает без исключения общий печеночный и общий желчный протоки. Однако вдавления на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки трудно дифференцировать».
М. М. Сальман (1967), Jacquemet, Liotta (1963), описывая трудности дифференциальной диагностики при злокачественных поражениях, доброкачественной опухоли и камнях фатерова соска отмечают, что отечность фатерова соска в сочетании с камнями в общем желчном протоке дает при дуоденографии лакуны в области фатерова соска. Лакуны могут иметь различный вид: большая вырезка на половине протяженности внутреннего контура нисходящей части кишки с глубиной около 1,5 см (такую картину можно принять за рак фатерова соска); неровное дно и, наконец, маленькая выемка с четкими контурами, более или менее срезающая край внутреннего контура (симптом полутени). Понятно, что при дуоденографии можно обнаружить только интраампулярные камни, вызывающие отек фатерова соска, иногда симулирующие опухоль фатерова соска. Для дифференциальной диагностики в таких случаях имеет большое значение обнаружение камней в протоках при холеграфии. При холедуоденографии, когда имеется возможность одновременного исследования желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, эта задача облегчается.
Приводим наше наблюдение. В клинику для обследования поступила больная 39 лет. Жалобы на резкие колющие боли в эпигастрии и обоих подреберьях с иррадиацией в спину. Похудание, слабость, отсутствие аппетита, желтуха, кожный зуд и обесцвеченный кал. Больна в течение полутора лет. Неоднократно обследовалась амбулаторно и в условиях стационара. При повторных рентгенологических исследованиях желудочнокишечного тракта и желчевыделительной системы патологических изменений не выявлено. Состояние постепенно ухудшалось, за один год потеряла в весе 20 кг, участились приступообразные боли в правом подреберье. В июле 1969 г. впервые появились желтуха, обесцвеченный кал и темная моча.
При поступлении видимые слизистые и кожа ярко-желтушной окраски, на коже следы расчесов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: эритроциты 3 800 000, гемоглобин 75 ед., цветной показатель 0,98, лейкоциты 9000, палочкоядерные 10, сегментно-ядерные 64, лимфоциты 14, моноциты 12, реакция оседания эритроцитов 28 мм в час. Билирубин общий 6,7 мг% (прямой 4,4), трансаминаза 65 ед., диастаза в моче 512 ед., холестерин 293 мг%, амилаза 108 ед., в анализе мочи белок 0,099%, реакция на желчные пигменты слабоположительная, на уробилин положительная.
При рентгенологическом исследовании патологических изменений со стороны органов грудной клетки не выявлено. Пищевод и желудок не изменены. В луковице определяется стаз бариевой взвеси, петля двенадцатиперстной кишки несколько развернута, внутренний контур нисходящей части неровный. В средней трети ее отмечается дефект наполнения (образование) протяженностью 3 - 4 см с нечетким контуром. Складки слизистой в этой области отечны, четко не дифференцируются (рис. 33). Рентгенологическая картина позволила высказать предположение об опухоли фатерова соска или головки поджелудочной железы. Для уточнения характера изменений было целесообразно произвести одновременно внутривенную холеграфию в сочетании с релаксационной дуоденографией. Однако в связи с высокими цифрами билирубина от проведения холедуоденографии пришлось отказаться, и больной проведена релаксационная дуоденография. При этом выявлен дефект наполнения в нисходящей части двенадцатиперстной кишки полуовальной формы размером 2,5 х 3 см. Кроме того отмечалось вдавление по медиальному контуру нисходящей части кишки (рис. 34). Клинико-рентгенологические данные позволили расценить выявленные изменения как опухоль фатерова соска или отек его вследствие наличия камня. В пользу отека свидетельствовали четкие и гладкие контуры образования. Вечером после рентгенологического исследования у больной - появилась обильная рвота застойной желчью, а на следующий день при дефекации отошли 4 камня размером 5 - 6 мм.
После отхождения камней на фоне проводимого лечения антибиотиками и спазмолитическими средствами состояние больной несколько улучшилось. Уменьшилась желтушность кожных покровов. Билирубин постепенно снижался от 6,7 до 1,47 мг%. Диагноз опухоли фатерова соска был поставлен под сомнение. Повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило установить, что дефект наполнения в области фатерова соска уменьшился в размерах. Для окончательного решения вопроса о состоянии желчевыделительной системы, особенно терминального отрезка общего желчного протока и фатерова соска, проведена сочетанная холедуоденография. На холедуоденограммах обнаружено расширение общего печеночного и общего желчного протоков. Ширина общего желчного протока достигала 20 мм. Терминальный отрезок его заканчивался конусовидным сужением на протяжении 15 мм. Над местом сужения в общем желчном протоке выявлялись овальные просветления округлой формы размером в диаметре до 6 - 7 мм - конкременты (рис. 35). Желчный пузырь медленно заполнялся контрастной желчью, на дне пузыря также определялись мелкие конкременты. Дефект наполнения в области фатерова соска еще более уменьшился в размерах. По-прежнему определялось вдавление по медиальному контуру нисходящей части двенадцатиперстной кишки, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы (рис. 36).
Заключение: камни желчного пузыря и общего желчного протока, отек фатерова соска, проявления хронического панкреатита.
Больная переведена в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. На операции диагноз подтвердился - удален желчный пузырь с камнями и извлечены два камня из общего желчного протока. Головка поджелудочной железы оказалась увеличенной и плотной. Послеоперационное течение гладкое, контрольная холангиография через дренаж показала отсутствие камней в протоке и свободное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
У всех наших больных с камнями в терминальном отрезке общего желчного протока отмечались значительное увеличение фатерова соска и его отек. В этих случаях дефект наполнения (отек размером от 10 до 30 мм имел гладкий и четкий контур) позволял в первую очередь предположить наличие доброкачественного образования фатерова соска. Обнаружение камней позволяло окончательно поставить правильный диагноз.
Дифференциально-диагностические трудности представляют доброкачественные стенозы фатерова соска, сопровождающиеся расширением общего печеночного и общего желчного протоков и увеличением фатерова соска. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной 55 лет поступил в клинику с диагнозом: хронический анацидный гастрит, колит. Жалобы на постоянные ноющие боли в подложечной области, не связанные с приемом пищи, горечь во рту, изжогу, неустойчивый стул. Анализ крови: эритроциты 4 400 000, гемоглобин 85 ед., цветной показатель 0,96, лейкоциты 4500, эозинофилы 3, палочкоядерные 2, сегментно-ядерные 52, лимфоциты 35, моноциты 7, реакция оседания эритроцитов 8 мм в час. Общий белок 7,63 г%, билирубин 0,96 мг%, холестерин 220 мг%, амилаза 66 ед. Рентгенологическое исследование: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, сердце расположено обычно, увеличен левый желудочек, аорта развернута; пищевод не изменен. Желудок обычных размеров, складки слизистой не изменены. Перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров, в ней стаз бариевой взвеси. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки удлинена. Петли тонкой кишки заполнены контрастным веществом неравномерно.
Заключение: бульбостаз, удлинение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, дискинезия тонкой кишки.
При холецистографии тень желчного пузыря слабой интенсивности. При внутривенной холеграфии отмечается расширение желчных протоков, в общем желчном протоке видна контрастная желчь на протяжении двух часов после введения препарата. Желчный пузырь слабой интенсивности, конкрементов не определяется. Больному проведена холедуоденография. На холедуоденограммах выявляются расширенные общий печеночный и общий желчный протоки, ширина холедоха достигает 17 мм, терминальный отрезок холедоха тупой (рис. 37). Желчный пузырь расположен обычно, конкрементов не выявляется. На внутренней стенке нисходящей части кишки вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочцой железы. Фатеров сосок увеличен. На холеграммах через 60 и 90 минут после введения атропина остается стабильной тень общего желчного протока (рис. 38).
Заключение: стеноз фатерова соска, хронический панкреатит.
Стеноз фатерова соска у этого больного развился без наличия камней желчевыделительной системы и без нарушения оттока желчи.
В другом нашем наблюдении стеноз фатерова соска сопровождался периодически возникающими желтухами. При холедуоденографии у этого больного были обнаружены камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков до 22 мм в диаметре и сужение терминального отрезка общего желчного протока. В расширенных желчных протоках конкрементов не выявлено. Во время операции холецистэктомии произведено бужирование фатерова соска до полной его проходимости.
Доброкачественные заболевания терминального отрезка общего желчного протока и фатерова соска встречаются, по-видимому, чаще, чем это находит отображение в литературе. Так, Виноградов. (1962) пишет, что он наблюдал стенозы фатерова соска в 17% сфинктеротомий и что статистические данные о частоте стенозов фатерова соска разнообразны и бывают неверны, так как часто не диагностируются.
Понятие стеноза фатерова соска в достаточной степени условно, так как в большинстве случаев процесс затрагивает не только фатеров сосок в анатомическом смысле, но и терминальный отрезок общего желчного протока. Многие авторы называют стенозы оддитами или болезнью Одди. Но для практической клинической работы это различие, как и выделение первичных и вторичных форм, имеет второстепенное значение. Клиническая симптоматология стенозов фатерова соска не дает возможности дифференцировать это заболевание с желчнокаменной болезнью, и только тщательное рентгенологическое исследование помогает установить истинную природу заболевания. Из всех рентгенологических методик именно холедуоденография дает наиболее точную диагностику этого заболевания.
Хотя мы и наблюдали развитие стеноза фатерова соска без наличия конкрементов в желчевыделительной системе, приходится согласиться с мнением многих авторов, что в развитии этих патологических изменений и в нарушении функции сфинктера Одди конкременты общего желчного протока играют решающую роль. Об этом пишут В. В. Виноградов (1962), В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1962), Е. В. Смирнов и С. Д. Попов (1969), Б. М. Штерн и Н. А. Пострелов (1970) и др.
Так, Hess считает, что стенозирующий папиллит встречается в 59% случаях при наличии камней в желчном протоке и в 29% при наличии камней в желчном пузыре; по мнению Mallet-Guy, частота такого поражения у исследованных лиц 7 - 10%. Е. В. Смирнов и С. Д. Попов приводят пример возникновения стриктуры в терминальном отрезке общего желчного протока на почве длительного пребывания камней в протоке. Мы согласны с мнением Б. М. Штерн и Н. А. Пострелова, что камни желчных путей током желчи перемещаются в ампулярный отдел общего желчного протока и проникают через сфинктер в двенадцатиперстную кишку. В результате повторяющихся травм мышечного аппарата сфинктера Одди и развиваются фиброз и рубцовый стеноз фатерова соска. Roux (1964) в 611 случаях хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни наблюдал папиллиты у 100 больных. У 59 пациентов папиллиты были связаны с камнями желчного пузыря, а у 41 - непосредственно с камнями общего желчного протока.
И. М. Тальман (1963) пишет, что нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку может вызвать оддиты, фиброз сфинктера Одди и стеноз фатерова соска. При этом он отмечает, что не всегда можно отличить функциональные нарушения от органических, нередко они сочетаются.
Н. А. Захаров (1964) на основании экспериментальной работы на собаках предполагает, что в возникновении желчнокаменной болезни первичная роль принадлежит стенозу терминального отрезка общего желчного протока. Автор указывает, что вначале возможен спазм сфинктера Одди вследствие рефлекторного воздействия с последующим переходом в стеноз фатерова соска.
Так как камни и дискинезии желчевыделительной системы, как правило, сопутствуют друг другу, принято считать, что в возникновении спазма сфинктера Одди большую роль играют камни в желчных путях, которые, перемещаясь, повреждают эпителий желчных путей, а также являются причиной воспаления желчных ходов; воспалительный же процесс в свою очередь служит причиной спазма сфинктера Одди.
Склероз сфинктера Одди без желчнокаменной болезни, как мы уже отмечали, встречается относительно редко. В. М. Ситенко и А. И. Нечай считают возможным существование описанного Дель Валле так называемого склероретрактильного папиллооддита на почве длительного спазма и без наличия камней в протоках. Priton (1968) описывает четыре случая склероза сфинктера Одди без желчнокаменной болезни. По его мнению, клинически склерозирующий оддит протекает как холелитиаз. При этом внутривенная холеграфия не дает убедительных признаков, по которым можно определить характер поражения терминального отрезка общего желчного протока. Проксимальные отделы желчных протоков расширены, камней в них не определялось. У двух больных оддит развился на почве воспалительных изменений и у двух - из-за парафатериального дивертикула. Холедуоденография позволяет диагностировать органические изменения в области фатерова соска. К последним прежде всего нужно отнести стенозирующий папиллит. Убедительным примером расширения общего желчного протока в результате рубцово-воспалительных изменений его-терминального отрезка и фатерова соска, выявленных при холедуоденографии, является описанный ниже случай.
Больная 56 лет поступила в клинику с диагнозом: хронический ахилический гастрит. Больна с 1958 г., когда впервые появились приступы болей в правом подреберье. В 1959 г. произведена холецистэктомия. После операции четыре года самочувствие хорошее. С 1964 г. снова появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при нарушении диеты, тошнота, слабость. С этими явлениями больная госпитализирована для обследования и лечения. Анализ крови: эритроциты 4 000 000, гемоглобин 78 ед., цветной показатель 0,97, лейкоциты 5000, эозинофилы 1, палочкоядерные 1, сегментно-ядерные 50, лимфоциты 42, моноциты 6, реакция оседания эритроцитов 5 мм в час. Билирубин 0. 74 мг%, холестерин 220 мг%, амилаза 114 ед., диастаза в моче 64 ед. Результаты рентгенологического исследования: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, сердце расположено обычно, в косых проекциях отмечается увеличение левого желудочка, аорта не изменена; желудок обычных размеров, смещаем; пищевод не изменен; перистальтика и эвакуация не нарушены. Луковица обычных размеров, в ней стаз бариевой взвеси, прохождение бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке ускорено.
Заключение: бульбостаз, дискинезия двенадцатиперстной кишки.
На холедуоденограммах видны расширенные общий печеночный и общий желчный протоки, диаметр общего желчного протока достигает 16 - 17 мм, терминальный отрезок его сужен, несколько деформирован (рис. 39). Конкрементов в протоках не выявляется. На внутренней стенке нисходящей части кишки определяется вдавление, обусловленное увеличением головки поджелудочной железы, ампула фатерова соска увеличена, вытянута (рис. 40), после введения атропина (через 60 минут) тень общего желчного протока остается стабильной (рис. 41).
Заключение: проявления стенозирующего папиллита и хронического панкреатита.
Стенозирующий папиллит, по-видимому, развивается медленно и поэтому приводит к значительному расширению желчных протоков (20 мм и более). Мы согласны с Caroli, что диагноз стенозирующего папиллита можно ставить, если имеются следующие симптомы: 1) выраженное расширение общего желчного и общего печеночного протоков; 2) заполнение желчных протоков продолжается более двух часов; 3) протоки остаются заполненными контрастной желчью, несмотря на введение спазмолитиков.
Gaebel, Teschendorf (1954) указывают, что при папиллите наблюдается остроконечно впадающий в двенадцатиперстную кишку общий желчный проток, который в области фатерова соска принимает вид запятой. Henrard, Arianoff (1959) считают, что если контрастное вещество в течение двух часов не проходит в двенадцатиперстную кишку, то можно предполагать стеноз фатерова соска, а Chudacek, Spinka (1963) пишут, что интенсивное и слишком длительное заполнение острозаканчивающегося, закругленного терминального отрезка общего желчного протока служит верным рентгенологическим признаком стенозирования сфинктера Одди или гипертензии.
У всех наших больных со стенозирующим папиллитом желчные протоки оказались расширенными до 20 мм, а терминальный отрезок его концентрически суженным, конусовидным, с диаметром просвета до 3 мм, чаще 1 - 2 мм. Фатеров сосок был увеличен у всех пациентов. После внутривенного введения атропина рентгенологическая картина желчных протоков оставалась стабильной. Наш опыт исследования позволяет считать, что признаками стенозирующего папиллита на холедуоденограммах являются:
1) циркулярное конусовидное сужение терминального отрезка общего желчного протока;
2) расширение проксимальных отделов общего печеночного и общего желчного протоков;
3) увеличение и отек фатерова соска;
4) длительная задержка контрастного вещества в желчных путях, несмотря на внутривенное введение спазмолитиков.
С помощью холедуоденографии нами у 12 больных установлен стенозирующий папиллит. У двух из них стеноз фатерова соска был самостоятельным поражением, т. е. без желчнокаменной болезни.
На основании сказанного можно сделать следующие выводы.
1. Выявление фатерова соска и патологических изменений в нем с достоверностью возможно только при сочетанном исследовании желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, т. е. при холедуоденографии.
2. Обнаружение конкрементов в терминальном отрезке общего желчного протока указывает на доброкачественный характер поражения фатерова соска.
3. Стеноз фатерова соска развивается обычно при длительном присутствии камней в терминальном отрезке общего желчного протока, но может возникнуть и без холелитиаза.
4. Изменения фатерова соска - частый диагностический признак различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
5. Выявление стенозирующего папиллита возможно при холедуоденографии.
Большой выбор мужских вакуумных помп в этом магазине!
