При ранениях лицевого скелета инородные тела нередко оказываются в височной, подвисочной, крылонебной ямках и в стенках глотки. Рентгенологу и отоларингологу нередко приходится встречаться с такого рода локализацией инородных тел и рентгенологически обосновывать нахождение осколков и пуль в этих внечерепных ямках или исключить таковые в порядке дифференциальной диагностики. Поэтому кратко остановимся на рентгенодиагностике инородных тел подобных локализаций.
Как известно, височная ямка располагается на наружно-боковых поверхностях свода черепа. В верхнем отделе височная ямка граничит с боковыми поверхностями свода черепа, и эта граница обозначена полукружными шероховатыми линиями - linea temporalis. На рентгенограммах эта линия не видна, поэтому верхняя граница височной ямки на снимках определяется только приблизительно.
Нижней границей височной ямки является подвисочный гребень- crista infratemporalis, за которым книзу расположена подвисочная ямка. На рентгенограмме подвисочный гребень определить невозможно. Однако на снимке в боковой проекции можно провести границу между височной и подвисочной ямками. Этой границей на краниограмме, сделанной с обычной центрацией, является изображение верхнего края скуловой дуги, что проекционно совпадает с подвисочным гребнем основной кости.
Переднюю стенку височной ямки составляют височные поверхности скулового отростка лобной кости и лобно-сфеноидального отростка скуловой кости. На боковом снимке этой границей служит задняя грань интенсивной тени - так называемой «слезы» или «падающей капли», анатомическим субстратом которой является плотная часть тела и лобного отростка скуловой кости и частично-скуловой отросток верхней челюсти. Ошибочно считать за переднюю границу височной ямки слабое теневое изображение, обусловленное задним краем лобного отростка скуловой кости.
Медиальная стенка височной ямки образуется лобной, теменной, основной и височной костями.
На снимке, сделанном в подбородочно-теменном положении, передний отдел медиальной стенки височной ямки изображается в виде четкой линии (linea sphenoidalis) на фоне орбиты, в ее латеральном отделе. Как известно, анатомическим субстратом этой линии является плоскость большого крыла основной кости. В ее образовании в некоторой степени участвует также плоскость сфеноидального отростка скуловой кости. Изображение медиальной стенки височной ямки отчетливо получается и на косом снимке глазницы.
Наружную границу височной ямки образует внутренняя поверхность скуловой дуги. Эта граница может быть проведена на аксиальном снимке черепа, особенно отчетливо на рентгенограмме, сделанной при теменно-подбородочном ходе лучей.
Глубина височной ямки в переднем и заднем ее отделах различна. В передненижней части эта ямка гораздо глубже и достигает в среднем 2 см глубины. В задневерхнем участке височная ямка постепенно переходит на боковые поверхности свода черепа.
Эти анатомические и рентгеноанатомические данные позволяют определить локализацию инородных тел в височной ямке. Обычно рентгенологическое нахождение инородных тел, располагающихся в передненижнем отделе височной ямки, не представляет трудности. Поэтому, особенно не распространяясь, можно сказать, что инородное тело, проецирующее кнаружи от linea sphenoidalis на заднепереднем снимке и кзади от «падающей капли» и выше верхней границы скуловой дуги на боковом снимке, находится в височной ямке. В сомнительных случаях можно прибегнуть к косому снимку глазницы. На этом снимке инородное тело в височной ямке определяется безошибочно.
С целью демонстрации наиболее типичного положения инородного тела в височной ямке приведем снимки и выписки из истории болезни одного раненого.
Рис. 110. Больной Ф. Пулевое ранение в правый висок. На подбородочно-носовом снимке деформированная винтовочная пуля проецируется кнаружи от раздробленного правого лобного отростка скуловой кости.
Больной Ф. ранен 6/04 1942 г. пулей в правый висок. После ранения кратковременная потеря сознания.
12.05 отечность правой височной области. На виске у глазной щели имеется гранулирующая рана величиной 1х0,5 см. Правая глазная щель закрыта. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована. Резко выраженная перикорнеальная инъекция. Роговица прозрачна. Передняя камера глубокая: зрачок неправильной формы, подтянут кнаружи, изменен в цвете. Хрусталик мутный. Глаз при пальпации болезнен. Острота зрения 0.
26.05 поступил в тыловой эвакогоспиталь. В переднем отделе правой височной ямки определяется небольшой свищ с умеренным серозно-гнойным отделяемым.
8.06 сделаны рентгенограммы в подбородочно-носовом и боковом положении и в косой проекции обеих глазниц.
Заключение: оскольчатый перелом наружной стенки правой глазницы, преимущественно за счет повреждения лобного отростка скуловой кости, с образованием дефекта и смещением отломков кнаружи. В височной ямке выявляется деформированная винтовочная пуля, расположенная острием книзу. Два мелких осколка залегают в области разрушенного лобносфеноидального отростка скуловой кости (рис. 110, 111). На косом снимке глазницы отчетливо видно экстракраниальное расположение пули (рис. 112).
16/06 операция. Под местной анестезией обнажены край и наружная стенка правой орбиты. У разрушенной наружной стенки глазницы из мягких тканей височной ямки извлечена пуля. у' края орбиты в самом начале свищевого хода обнаружены и удалены два мелких осколка от пули. Свободные костные отломки разрушенной стенки глазницы убраны. Рана зашита, вставлена турунда.
Послеоперационное течение без особых осложнений. Раненый выписан в конце августа 1942 г.
Несмотря на сравнительную легкость определения инородных тел, располагающихся в височной ямке, могут быть допущены ошибки при недооценке рентгеноанатомических особенностей этого участка черепа.
Некоторые затруднения в диагностике могут, например, возникнуть в тех случаях, когда нужно решить, не проникает ли инородное тело в глазницу или даже в полость черепа. Однако снимки, сделанные в подбородочно-носовом, боковом и аксиальном положении, дают возможность разобраться в каждом отдельном случае ранения. Следует учесть, что чем ближе к вершине орбиты располагается инородное тело, тем больше возможность проникания осколка в полость черепа. Для уточнения проникания осколка в полость черепа или исключения этого целесообразно прибегнуть к рентгеноскопии головы больного. Даже при тяжелом состоянии раненого нам казалось, что поставленную задачу удобнее и быстрее можно решить путем рентгеноскопии на горизонтальном штативе чем с помощью дополнительных снимков. В большинстве случаев при рентгеноскопии удается ответить на вопрос о внутри- или внечерепном расположении осколка, постепенно поворачивая за экраном голову раненого. Однако это невозможно в случае, когда осколок располагается в переднем отделе, ближе к боковой поверхности свода черепа. Это объясняется тем, что височные отделы черепа являются несколько вдавленными, а затылочные отделы - выступающими. Поэтому инородные тела, расположенные в височных ямках, при просвечивании не могут быть выведены за контуры черепа, что затрудняет решение основного вопроса: располагается ли инородное тело внутри черепа в височной области или он находится в височной яме? Долгое время установление точной локализации при таком варианте расположения инородных тел считалось трудной и в ряде случаев даже невозможной задачей. Сравнительно легко стали решать ее с тех пор, как Г. Н. Трейстер и Р. Н. Смелянский предложили применять в таких случаях косой снимок глазницы. Он, как известно, делается при следующих условиях. Больного укладывают на орбиту здоровой стороны. Кассету 13Х18 см располагают по длиннику стола. С кассетой соприкасается верхний край глазницы, скуловой выступ и кончик носа. Центральный луч падает касательно к височной поверхности свода черепа. В отличие от других черепных снимков в этом случае снимаемая сторона отступает от кассеты.
Приведем описание снимка в изложении Г. Н. Трейстера и Р. Н. Смелянского: «На рентгенограмме черепа, сделанной по этому методу, бросается в глаза широкая, плотная изогнутая полоса, идущая косо в направлении спереди и сверху, кзади и книзу и разделяющая весь рисунок на две части. Линия эта представляет собой проекцию боковой стенки височной области черепа и является границей между полостью черепа и височной ямкой: все, что лежит выше и сзади от этой линии, находится внутри черепа, все, что проецируется ниже и спереди, находится вне его. Та часть рентгенограммы, которая соответствует полости черепа, в свою очередь делится горизонтальной линией - проекцией малого крыла основной кости - на два, лежащих один над другим, отдела. Верхний отдел представляет собой переднюю, а нижний - среднюю черепные ямки. Таким образом, снимок дает возможность не только локализовать инородное тело внутри или вне черепа, но также и сразу определить, в какой именно из граничащих с височной областью черепных ям оно лежит». Представление об этом дают рис. 113, 114.
Рис. 113. Экспериментальный косой снимок глазницы скелетированного черепа. Инородное тело (<-) проецируется кнутри от боковой поверхности свода черепа. При этом оно может располагаться в средней черепной ямке или в орбите.
По одному косому снимку глазницы не представляется возможным определить, располагается ли осколок или пуля в височной яме или внутри черепа, если не будут сделаны два обзорных снимка. В качестве обзорных снимков применяются снимки в боковой, лобно-носовой проекции. Эти снимки обычно предшествуют косому снимку глазницы. Подбородочно-носовой снимок является более подходящим, чем лобно-носовой, так как детали височных ямок на первом из снимков представляются более отчетливо.
Инородное тело, проецирующееся кнутри от боковой поверхности свода черепа на косом снимке глазницы, может располагаться в орбите или в средней черепной ямке (см. рис. 113).
Рис. 114. Экспериментальный косой снимок глазницы скелетированного черепа. Инородное тело (->) проецируется кнаружи от боковой поверхности свода черепа. При этом оно может располагаться в височной ямке или в орбите.
Инородное тело, проецирующееся снаружи от боковой поверхности свода черепа, может оказаться в глазнице или в височной ямке (см. рис. 114). Поэтому для определения точной локализации инородного тела снимки в боковой и подбородочно-носовой проекции необходимы.
Глаз при наличии инородных тел в височной ямке оказывается значительно поврежденным. Слепота в этих случаях обычно наступает из-за глубоких контузионных изменений даже при ранении в висок. В случаях, когда инородное тело проникает через глазницу, возникает абсолютная слепота на этот глаз с размозжением глазного яблока.
