Инородные тела в основной пазухе встречаются редко вследствие нечастой ее ранимости в связи с небольшой ее площадью и залеганием в глубине черепа. Вообще же надо отметить, что ранения основной пазухи через мозговой череп обычно смертельны, так как при этом повреждаются жизненно важные центры мозга и сосудистой системы.
В. И. Воячек пишет, что сфеноидальная пазуха из-за соседства с внутренней сонной артерией и кавернозным синусом дает при травме наиболее тяжелые сопутствующие явления, вследствие чего раненые редко успевают получить сгец лальную помощь.
Чаще приходится видеть ранения сфеноидальной пазухи через лицевой скелет.
Огнестрельные повреждения основной пазухи описаны не многими авторами. Ограничена литература по этому вопросу, основанная и на материале Отечественной войны. И. М. Соболь описал клинику травматических повреждений основных пазух, не приводя цифровых данных. Краткие указания о клинике ранений основной пазухи имеются в книге А. Н. Мурзина и Н. Н. Лозанова, а также Н. Н. Лозанова и И. М. Утробина. А. Б. Кацнельсон сообщает о 9 случаях обнаружения инородных тел в основной пазухе; только в одном из них произведено удаление осколка; остальные раненые не оперированы.
Наличие инородного тела в основной пазухе, описанное А. П. Мишариным, подтверждено операцией.
Мы наблюдали 3 таких раненых, причем детальным рентгенологическим исследованием у 2 из них были выявлены в основной пазухе пули от автомата, а у третьего - осколок величиной 0,4 Х 0,7 см. Все раненые оперированы и инородные тела у них извлечены из пазухи.
Симптомы ранения клиновидной пазухи выступают в связи с сопутствующими ранениями глазницы, носа и придаточных полостей.
Раненые обычно жалуются на головную боль, чувство тяжести и боли в затылке.
При развитии эмпиемы отмечается угнетенное тяжелое состояние, повышенная температура, учащение пульса.
По И. М. Соболю, частым, почти постоянным, проявлением тангенциального ранения основных пазух является багрово-синий цвет слизистой оболочки задневерхних отделов носовой полости вскоре после ранения, что довольно легко распознается при осмотре носоглотки. Этот автор указывает: «Ценным диагностическим подспорьем может быть передняя и задняя риноскопия после тщательной предварительной анемизации слизистой оболочки. Повреждения верхней стенки хоан, геморрагии в области носоглотки, нарушение целости верхней носовой раковины, синехии, отечность слизистой оболочки и гной в задневерхних отделах носа имеют важное значение для установления возможности повреждений основных пазух».
Однако ринологическое исследование даже при эмпиеме основной пазухи может не дать никаких указаний на существование патологического процесса.
Ранение основной пазухи обычно вызывает расстройство зрения различной степени: от самых незначительных до полной слепоты. Расстройство развивается или непосредственно после ранения, или в более отдаленные сроки. Ближайшей причиной слепоты служит обыкновенно переход воспаления на зрительный нерв и сдавление нерва в canalis opticus.
В зависимости от хода раневого канала глазное яблоко может подвергнуться размозжению или изменению контузионного характера.
Клинические данные не доказательны для точного определения инородного тела в основной пазухе. Самый достоверный способ распознавания инородных тел в основной пазухе - это детальное рентгенологическое исследование (А. Н. Мурзин, Н. Н. Лозанов, И. М. Утробин, И. М.- Соболь, А. Б. Кацнельсон и др.).
Надо, впрочем, отметить, что при описании рентгенодиагностики инородных тел в основной пазухе некоторые авторы допускают неточности. Например, А. Б. Кацнельсон пишет: «При обычных двух проекциях (профильной и подбородочно-носовой) осколки, находящиеся в клиновидной пазухе, должны проецироваться на профильной рентгенограмме в области пазухи, а на фасной - в области нижнего носового хода, нижневнутреннего угла глазницы или внутренней стенки гайморовой пазухи».
Это не совсем точно, так как при подбородочно-носовой укладке осколок проецируется не в стороне от носовой полости, а на нижний ее отдел.
Мы считаем необходимым делать снимки в трех основных положениях: лобно-носовом или подбородочно-носовом, боковом и аксиальном.
На типичных передних снимках основная пазуха обычно не видна, но нам важно определить положение инородного тела по отношению к срединно-сагиттальной плоскости черепа. Эта плоскость проходит на снимке через середину носа и совпадает с перегородкой носа, если последняя не деформирована. Практически можно считать, что плоскость, проведенная по перегородке носа, совпадает с срединой основной пазухи, т.е. с ее перегородкой. Инородное тело, располагающееся в середине основной пазухи, на лобно-носовом снимке проецируется на перегородку носа в ее верхней половине. Пуля, располагающаяся поперечно в сфеноидальной пазухе, также проецируется поперечно серединой на перегородке носа. Осколок или пуля, располагающиеся в одной из половин основной пазухи, проецируются в полости носа с этой же стороны.
На боковом снимке черепа определяют форму, величину и состояние стенок основной пазухи. На этом снимке может быть определена двухэтажность сфеноидальной пазухи в тех случаях, когда перегородка вместо сагиттального занимает горизонтальное положение, разделяя, таким образом, основную пазуху не на правую и левую половины, а на верхнюю и нижнюю. На возможность подобной аномалии указывает Шеир. Д. Зернов сообщает о существовании, кроме основной пазухи, еще отдельной от нее пазухи малых крыльев. Отверстие этой пазухи открывается не в носовую полость, а в лабиринт решетчатой кости. В отдельных случаях большого размера задняя ячейка решетчатого лабиринта симулирует двухэтажность сфеноидальной пазухи.
На основании просмотра бокового снимка не всегда представляется возможным решить, горизонтальное ли это положение перегородки или расширенная задняя ячейка решетчатого лабиринта. В этих случаях рентгенологически можно видеть две полости, расположенные почти друг над другом. Просматривая 350 боковых снимков черепа, мы в нескольких случаях нашли такое двухъярусное строение сфеноидальной полости.
Основная пазуха варьирует в размерах: при небольшой ее величине ошибочно можно принять костную губчатую ткань под турецким седлом за резкое уменьшение пневматизации обеих половин пазухи.
Предполагая инородное тело в основной пазухе, мы должны констатировать на боковом снимке, что пуля или осколок проецируются на фоне пазухи. О степени уменьшения пневматизации пазухи по боковому снимку судить не приходится, так как при этом накладываются друг на друга обе ее половины.
Аксиальный снимок для обозрения основной пазухи выгодно делать при теменно-подбородочном ходе лучей. На таком снимке видно раздельно обе половины основной пазухи и перегородку между ними. Можно получить представление о степени пневматизации пазухи, сравнивая обе ее половины. Рассматривая перегородку, обращаем внимание на ее толщину и положение. В. И. Тонков пишет, что обыкновенно перегородка отклоняется от срединной линии в ту или другую сторону и поэтому синусы редко бывают симметричными. Резкие колебания толщины костной перегородки пазухи, от толщины бумаги до 10 - 12 мм, отмечены в литературе. Наряду с этим одностороннее заболевание глаза при эмпиеме клиновидной пазухи объясняется обычно тем, что гной не распространяется на другую половину пазухи из-за наличия толстой перегородки между ними.
Если имеется инородное тело в основной пазухе, то оно должно на аксиальном снимке черепа проецироваться на фоне этой пазухи.
Диагностическая ценность аксиального снимка велика. Мы никогда не даем заключения о положении инородного тела у основания черепа без этого снимка. Располагая этими тремя снимками, нетрудно решить, находится ли осколок в основной пазухе или вне ее. Если инородное тело располагается в основной пазухе, то на заднепереднем снимке осколок или пуля проецируется в носовой полости, а на боковом и аксиальном снимках - на фоне пазухи.
Гораздо труднее определить повреждения костных стенок и невозможно выявить трещины, идущие по ' стенке основной пазухи. Даже при наличии пули в основной пазухе у 2 раненых мы не могли найти костные повреждения ее стенок. Перейдем к краткому описанию одного из этих случаев.
Больной 3. ранен пулей 31/03 1942 г. в нижнемедиальный угол левой орбиты. Терял сознание. После ранения обильное кровотечение изо рта и носа. Во второй половине апреля поступил в глазное отделение тылового госпиталя с жалобами на слепоту левого глаза и головную боль, шум в ушах и в голове, повышенную нервную возбудимость.
Заключение невропатолога: контузионно-коммоционный синдром.
При осмотре 23.04 рубец у внутреннего угла левого глаза. Спайки конъюнктивы глазного яблока и нижнего века. Внешне глазное яблоко не изменено. При офтальмоскопии видна отслойка сетчатки.
Рентгенография сделана в трех основных проекциях. На снимке в подбородочно-носовом положении определяется прерванность контура медиальной стенки в нижнем отделе и некоторое уменьшение пневматизации ячеек решетчатого лабиринта.
Уменьшена пневматизация левой гайморовой пазухи и носовой полости с этой же стороны. Слева от носовой перегородки в нижне-носовом ходе проецируется пуля (рис. 107).
На снимке, сделанном в боковом положении, пуля определяется на фоне основной пазухи, острым концом она обращена вниз и несколько вперед. Верхушка пули выступает на контур дна основной пазухи (рис. 108).
На аксиальном снимке пуля проецируется на фоне затененной левой половины основной пазухи (рис. 109).
Рис. 109. Тот же больной. На аксиальном снимке уточняется, что пуля располагается в основной пазухе. Пневматизация последней резко понижена.
Заключение: пуля залегает в основной пазухе и, очевидно, верхушкой вклинена в дно последней.
27.04 консультация отоларинголога. Над левым трубным валиком в носоглотке отечность и капля гноя. Неподвижна левая половина гортани.
7/05 раненый переведен в ушное отделение госпиталя.
12.05 операция. Под местной новокаиновой анестезией по способу Сегура вскрыта левая половина основной пазухи и из нее удалена пуля. Послеоперационное течение без осложнений.
Первый раненый оперирован через 1,5 месяца после ранения, а у второго раненого пуля оставалась в основной пазухе до удаления в течение 6 месяцев. У обоих раненых не отмечено нагноения в пазухе. У третьего раненого в истории болезни также не было указаний на эмпиему. Ранение нанесено осколком через глазницу с размозжением глазного яблока. Металлический осколок величиной 0,7 х 0,4 см располагался в перегородке основной пазухи. Клиническая кар~ина была осложнена тем, что у пострадавшего имелось одновременное проникающее ранение черепа в правую височную область.
На основании этих трех наблюдений военного времени нельзя прийти к выводу о резистентности слизистой оболочки основной пазухи, однако они показывают, что не во всех случаях слепых ранений сфениодальной пазухи наблюдается эмпиема.
В четвертом случае слепого пулевого ранения основной пазухи у мальчика 12 лет, которого мы наблюдали в течение двух последних лет (1955 - 1957), также никаких осложнений пе отмечено; он не оперирован, так как отказался от операции.
