При огнестрельных ранениях лицевого черепа инородные тела часто проникают в гайморову полость. Сравнительно частая ранимость этих пазух объясняется тем, что они занимают относительно большое пространство в лицевом черепе, в отличие от лобных пазух имеются у всех и, кроме того, менее защищены, чем решетчатый лабиринт и основная пазуха.
По клиническим данным не всегда представляется возможным определить наличие инородного тела в гайморовой пазухе и не во всех случаях удается распознать травматический гайморит без рентгенологического исследования.
С. М. Компанеец, описывая симптомы ранений гайморовой пазухи, указывает, что при этом наружные покровы представляются припухшими и кровоподтечными, весьма чувствительными к давлению; при повреждении передней стенки здесь отмечается входное или выходное отверстие, если они еще не успели зажить. В последнем случае удается ввести зонд в гайморову полость.
С. А. Винник справедливо отмечает: «Заживление наружных мягких тканей происходит независимо от процесса, протекающего в самой пазухе. Кажущееся выздоровление наружных частей не мешает инородному телу, находящемуся в пазухе, вызвать патологический процесс».
Г. Б. Рукавишникова считает необходимым особо выделить огнестрельные гаймориты, так как они по своему течению и прогнозу значительно отличаются от генуинного гайморита. Огнестрельные гаймориты автор делит на три группы:
1) открытый гайморит, при котором имеется большой дефект передней стенки пазухи;
2) гайморит, осложненный свищами какой-либо стенки пазухи;
3) закрытый гайморит, при котором наружные следы ранения быстро заживают, воспалительный же процесс в полости продолжается, но протекает крайне медленно, вяло, иногда при слабо выраженных симптомах, и рано или поздно дает обострение, выводящее бойца из строя.
Наибольший практический интерес из всех этих форм огнестрельных гайморитов представляет закрытый гайморит.
При закрытом гайморите роль рентгенологического исследования особенно велика, так как оно может оказать ценные услуги клиницистам в распознавании особенностей воспалительного процесса.
Важно установить, располагается ли осколок в гайморовой пазухе на раненой стороне или он, проделав длинный путь, остановился в одноименной пазухе противоположной стороны. В последнем случае ранение протекает более тяжело.
Мы располагаем клинико-рентгенологическими данными о 16 раненых, у которых установлено было наличие инородных тел в гайморовой пазухе. У 14 раненых инородные тела располагались на стороне ранения, у остальных - в противоположной пазухе. Диагноз травматического гайморита почти бесспорен, если клинически обнаружена входная или выходная рана на одной из стенок. Если же входная рана располагается в области, отдаленной от гайморовой пазухи, и при осмотре инородное тело не определяется, то распознавание травматического гайморита весьма затрудняется.
У наших раненых имелись следующие клинические данные: припухлость щеки раненой стороны - у 7 раненых; болезненность при пальпации с этой же стороны - у 6 раненых; свищ с гнойным выделением в области скулового выступа - у 2 раненых, гной в носовых ходах - у 6 раненых: сужение носового хода спайками - у 2 раненых; отечность нижних раковин - у 2 раненых. Один из наших раненых страдал от невралгии второй ветви тройничного нерва. У нескольких раненых, не вошедших в эту группу, также была отмечена невралгия этой ветви тройничного нерва при повреждениях верхней стенки гайморовой пазухи с разрушением краев нижней глазничной щели.
А. Б. Кацнельсон отмечает, что невралгия второй ветки тройничного нерва заставляет иногда заподозрить гайморит. У 8 наших раненых не было никаких клинических проявлений гайморита, несмотря на то, что в пазухе залегали осколки, величина которых измерялась сантиметрами. Это подтверждает большое значение рентгенологического исследования для распознавания гайморита и особенно для выявления инородных тел в пазухе, какими могут быть металлические осколки, пули, костные отломки. Теперь нет таких клиницистов, которые бы отрицали значение рентгенологических исследований при заболеваниях гайморовой пазухи. Правда, некоторые авторы (А. Б. Кацнельсон, Ф. В. Касторский) отмечают трудности и иногда неточности рентгенологического исследования при травматическом гайморите.
Можно со всей определенностью сказать, что неточности получаются от методически неправильно и небрежно проведенного рентгенологического исследования. В этом мы убедились, просматривая в госпиталях истории болезни, в которых заключение рентгенолога о наличии металлического инородного тела в гайморовой пазухе не подтверждалось на операционном столе. Несомненно, рентгенодиагностика инородных тел гайморовой пазухи подчас трудна, но в большинстве случаев представляется возможным точно сказать, залегает ли в гайморовой пазухе инородное тело или нет. Для этого необходимо правильно определить методику исследования, исходя из рентгеноанатомии черепа. По двум обзорным снимкам, а именно подбородочно-носовом и боковом, приходится обычно судить о наличии или отсутствии инородного тела.
На снимке, сделанном в подбородочно-носовом положении, как известно, гайморовы пазухи проецируются под глазницами. На дно гайморовых пазух наслаиваются тени пирамид височных костей. На таком снимке можно проследить контуры верхней, медиальной и наружной стенок пазухи, определить повреждения последних.
Если на снимке, сделанном в подбородочно-носовом положении, выявляются осколки на фоне гайморовой пазухи, то следует учесть, что они в таких случаях проецируются несколько ниже своего действительного положения.
На снимке, сделанном в боковом положении черепа, хорошо видны контуры всех четырех, стенок приложенной к кассете стороны. Задняя стенка пазухи граничит с крылонебной и подвисочной ямками. Рассматривая боковой снимок, надо обратить внимание на наличие инородного тела и состояние стенок гайморовой пазухи.
На снимке, сделанном в лобно-носовом положении, гайморова пазуха получается слегка преувеличенной и верхняя ее треть наслаивается на глазницу. На таком снимке видны контуры всех четырех стенок пазухи. Преимущество этого снимка перед подбородочно-носовым заключается в том, что положение инородного тела проекционно не искажается и просвет пазухи свободен от тени пирамиды.
На аксиальном снимке черепа видна толщина передней костной стенки пазухи и постепенный переход наружной стенки в заднюю. Последнее обстоятельство имеет большое значение.
Если на снимках, сделанных в боковом и подбородочно-носовом положении, осколок проецируется в среднем отделе гайморовой пазухи, то вероятнее всего он расположен в пазухе. В таком случае необходимо сделать дополнительный снимок в лобно-носовом положении; если и здесь осколок проецируется на фоне пазухи, то предположительный диагноз верен. Однако в большинстве случаев и без производства дополнительного снимка представляется возможность ориентироваться.
Инородное тело, проецирующееся на передних и боковых снимках у наружной или задней стенки внутри пазухи, может оказаться вне последней. Это объясняется тем, что плоскость фронтального сечения пазухи переднего и заднего отдела не всегда одинакова. Наружная стенка и задняя отграничены не строго и постепенно переходят одна в другую (на боковом снимке мы видим резко очерченные контуры всех стенок, в том числе и задней). Поэтому в тех случаях, когда осколок проецируется у задненаружной стенки в просвете пазухи, нужны дополнительные снимки: в аксиальном и лобно-носовом положении. Иногда осколок на передних снимках определяется внутри пазухи, между тем на аксиальном снимке становится ясным, что он залегает вне пазухи, сбоку или сзади от нее.
Если на трех - четырех обзорных снимках инородное тело проецируется на гайморову пазуху, то можно заключить, что расположено оно в ней.
Значимость 3 - 4 снимков для уточнения локализации инородных тел в гайморовой пазухе иллюстрируют рис. 101, 102, 103, на которых представлены рентгенограммы черепа инвалида Отечественной войны, страдающего невралгией тройничного нерва. На подбородочно-носовом (см. рис. 101) и боковом снимке (см. рис. 102) определяются три металлических инородных тела в зоне правой гайморовой пазухи. Истинное положение инородных тел уточняется только после производства аксиального снимка (см. рис. 102). Два осколка находятся в гайморовой пазухе, третий внепазушно расположенный осколок, в медиальной зоне подвисочной ямки.
Нужно учитывать, что крупные осколки и пули могут частично выходить через медиальную стенку пазухи в носовую полость (см. рис. 87) или через нижнюю стенку в полость рта, а также кзади от пазухи в крылонебные и подвисочные ямки. Такие случаи определяются без особого труда на правильно сделанных (не перекошенных) снимках.
Затенение гайморовой пазухи при залегании инородных тел - обычное явление и подмечено на всех снимках 16 раненых, которых мы наблюдали. В ближайшие сроки после ранения затенение может быть обусловлено кровоизлиянием в пазуху, а в более отдаленное время - нагноением, грануляциями, рубцеванием в полости пазухи и т.д. Нельзя, однако, ограничиваться в протоколах заключением о наличии осколка, пули и указанием на затенение пазухи. Каждый раз надо попытаться найти на снимках участок разрушенной стенки, указать в протоколе зону и характер повреждения, смещение костных отломков.
При рентгенологическом исследовании слепых ранений гайморовых пазух нами установлено разрушение верхней стенки гайморовой пазухи у 5 раненых. Одновременное повреждение верхней и задней стенок выявлено у 2 раненых и верхней и наружной стенки - у одного. В одном случае, когда осколок вошел через медиальную стенку, мелкие инородные тела насквозь пробили пазуху, пройдя через ее наружную стенку, но крупный осколок остался в пазухе. В другом случае осколок проник через глазницу и, разрушив ее нижнюю стенку, вклинился в костное дно основания пазухи. Повреждение медиальной стенки, когда осколок проник через полость носа, установлено в 3 случаях. Перелом передней стенки выявлен в двух случаях и задней стенки - в одном.
Все 16 раненых были оперированы, правильность рентгенологических заключений подтвердилась.
Касаясь вопроса о рентгенологическом заключении, отметим, что в протоколах нужно указать размер осколка, потому что крупные металлические инородные тела подлежат оперативному удалению, между тем как при мелких оперативное вмешательство не обязательно, если нет никаких болезненных проявлений. В. К. Трутнев пишет: «Поиски очень мелких инородных тел в носовой и придаточных полостях едва ли можно считать первоочередными и обязательными». Самое крупное инородное тело, выявленное нами на рентгенограмме и удаленное оперативно из пазухи, оказалось куском скрученного тонкого металла размером 4 х 2 см. Рентгенологически выявленный в пазухе самый мелкий осколок имел величину 0,2 х 0,3 см, причем раненый не был оперирован.
