При огнестрельных ранениях лицевого скелета очень часто инородные тела оказываются в полости носа и его придаточных полостях. Поэтому возникает необходимость особо остановиться на рентгенодиагностике инородных тел в этих участках черепа.
На передных снимках черепа довольно отчетливо получается изображение входа в носовую полость. При этом для определения инородных тел носа основным является снимок, сделанный в лобно-носовом положении. Поэтому если на снимке орбиты в подбородочно-носовом положении осколок проецируется на носовую полость, то необходимо сделать дополнительный снимок в лобно-носовом положении. На снимке при этой укладке определяется изображение входа и дна носовой полости. Верхняя же часть границ входа в нос получается нечетко. На снимке в полости носа видны нижние, средние носовые раковины и тень костной части перегородки.
При локализации инородных тел необходимо учесть, что свод носовой полости простирается гораздо выше верхней границы входа в носовую полость.
На снимке в лобно-носовом положении верхняя граница свода носа приблизительно определяется линией, проведенной через лобно-скуловые швы. Следует отметить, что на снимке, сделанном в подбородочно-носовом положении, костное изображение верхней части входа в нос получается лучше, чем на лобно-носовом снимке.
На боковом снимке черепа также нетрудно определить границы грушевидного отверстия, так как отчетливо определяются его контуры: наслоившиеся носовые косточки, передняя граница лобных отростков верхних челюстей и spina nasalis anterior. Однако для определения локализации инородных тел носа необходимо воспроизвести на боковом снимке границы носовой полости, хотя бы ориентировочно.
Своду носа соответствует линия, проведенная от контура кончика носовых косточек до лобно-скулового шва, а затем идущая параллельно контуру основания черепа до передней стенки основной пазухи. Далее эта линия продолжается косо вниз до заднего конца тени твердого неба. Если на снимке видна тень заднего контура крыловидного отростка основной кости, то она может служить ориентиром для проведения задней границы носовой полости. Для этой цели можно также пользоваться передней верхней границей тени воздушной полосы носоглотки, которую можно видеть почти на всех боковых снимках черепа.
Проекция дна носовой полости соответствует верхнему краю тени твердого неба.
На аксиальных снимках черепа также получается изображение входа в полость носа и носовой перегородки.
Пользуясь этими рентгеноанатомическими данными можно определить залегание инородных тел в носовой полости.
Инородные тела, залегающие в носовой полости, должны быть удалены, так как они отражаются на функции носового дыхания и являются причиной воспаления слизистой оболочки носа.
Это особенно наглядно видно из случая, описанного К. Г. Борщевым. Ранение произошло от случайного выстрела из револьвера. Пострадавший после ранения потерял сознание. Через 2 недели выздоровел, но жаловался на постоянные слизисто-гнойное выделения из носа. Через 4 года больной обратился к врачу, который обнаружил в носовой полости пулю и удалил ее через гайморову пазуху.
Обычно раненые, у которых инородные тела располагаются в верхних отделах носовой полости, направляются для рентгенологического исследования. Осколки же, находящиеся у основания носа, выявляются при риноскопии.
Но рентгенологическое распознавание инородного тела у свода носа является трудной задачей. Необходимо подчеркнуть, что на снимке, сделанном, как обычно. в подбородочно-носовом положении, может показаться, что инородное тело располагается в носовой полости даже в том случае, если оно в действительности находится в решетчатом лабиринте. Это объясняется тем, что на этом снимке инородное тело проецируется гораздо ниже, чем оно находится на самом деле, и тем ниже, чем глубже оно расположено. Снимок, сделанный в лобно-носовом положении, в таких случаях показывает истинное положение осколков. Для характеристики приведем один случай из нашей практики.
Рис. 95. Больной Ж. Слепое ранение через левый скуловой выступ. На подбородочно-носовом снимке определяется повреждение тела левой скуловой кости, а также нижней и медиальной стенок глазницы с этой же стороны. Кровоизлияние в поврежденные ячейки решетчатого лабиринта и гайморовую пазуху. Пуля проецируется на носовую полость.
Рис. 96. Тот же больной. На лобно-носовом снимке видно истинное положение пули в верхнем отделе носовой полости. Верхушка пули проникает в ячейки решетчатого лабиринта и располагается близко у канала зрительного нерва.
Больной Ж. ранен 8.07 1943 г. пулей в левый скуловой выступ. Сознание не терял.
В тыловой госпиталь поступил 24.07. В области скулового выступа имеется рубец, спаянный с подлежащими тканями (входное отверстие). Правый глаз спокоен, движения кнутри и кверху несколько ограничены. Зрачок расширен, неподвижен. Острота зрения 0,01. Левый глаз отклонен кнаружи и кверху, движение кнутри отсутствует. Глаз спокоен, зрачок расширен, неподвижен. Острота зрения 0.
Заключение невропатолога от 5.08: частичное повреждение оптического нерва слева и глазодвигательного нерва с этой же стороны.
17.08 сделаны обзорные снимки черепа в четырех основных проекциях и снимки каналов зрительных нервов. Повреждение тела левой скуловой кости, а также нижней и медиальной стенок глазницы с этой же стороны. Резкое уменьшение пневматизации левой гайморовой пазухи и частично ячеек решетчатого лабиринта (кровоизлияние). Винтовочная пуля располагается косо-поперечно в верхнем отделе носовой полости, верхушка ее внедрена в задневерхние ячейки решетчатого лабиринта справа (рис. 95, 96, 97) и располагается вблизи от зрительного отверстия (рис. 98).
3.09 1943 г. произведена резекция носовой перегородки. Пуля обнаружена в верхнем отделе носовой перегородки, конец ее был вклинен в решетчатую пазуху. Пулю удалось захватить костными щипцами и удалить.
Послеоперационное течение без осложнений. 15.10 выписан из госпиталя.
Рис. 97. Тот же больной. На боковом снимке уточнено, что пуля действительно располагается в носовой полости и верхушка ее направлена к каналу зрительного нерва.
Во избежание недоразумений непосредственно перед операцией удаления рентгенологически установленного инородного тела в носовой полости следует повторно проверить рентгеноснимком или рентгеноскопией положение осколка, так как не исключена возможность его смещения или даже проглатывания за период от рентгенологического исследования до операции.
Небрежность в интерпретации рентгенограммы может повести к ошибкам. Инородные тела, расположенные в решетчатом лабиринте или в стенках глотки, могут быть приняты за инородное тело носовой полости, причем если в первом случае при внимательном отношении ошибки можно избежать, то во втором случае даже при вдумчивом подходе не всегда это удается. Это объясняется тем, что между носом и носоглоткой нет строгих анатомических границ вообще и тем более на рентгенограммах.
