Рентгенологическое распознавание инородных тел решетчатого лабиринта довольно сложно, так как ошибочно осколки или пули решетчатого лабиринта могут быть приняты за инородные тела носовой полости. Локализация инородных тел в решетчатом лабиринте уточняется по обзорным снимкам в подбородочно-носовом, боковом и лобно-носовом положении.
На подбородочно-носовом снимке ячейки решетчатого лабиринта занимают промежуток между контурами глазницы и носовой полостью, границы которых бывают ясно очерчены.
На снимке, сделанном в боковом положении, ячейки решетчатого лабиринта определяются на фоне глазницы и простираются кзади до основной пазухи.
Если на снимках, сделанных в обоих заднепередних положениях, осколок проецируется между контурами носа и медиальной стенкой глазницы, т.е. в зоне, соответствующей ячейкам решетчатого лабиринта, а на снимке, сделанном в боковом положении, - в ячейках решетчатой кости, то можно утверждать, что инородное тело расположено в решетчатом лабиринте.
В большинстве случаев для точного определения локализации осколка 2 снимков бывает недостаточно. Если осколок располагается в задних ячейках решетчатого лабиринта, то на снимке, сделанном в подбородочно-носовом положении, инородное тело будет проецироваться на носовую полость. Чем больше кзади располагается осколок, тем он кажется ниже в полости носа. Поэтому возникает необходимость сделать снимок в лобно-носовом положении. На этом снимке ячейки решетчатого лабиринта занимают также промежуток между контурами медиальных стенок глазницы и носовой полости, но необходимо учитывать, что верхние контуры грушевидного отверстия носа получаются нечеткими и часть медиальных ячеек проецируется на носовую полость.
Приводим схематические зарисовки с рентгенограмм и выписки из историй болезни одного раненого для характеристики сказанного.
Больной И. ранен 5/12 1942 г. осколком мины в правый висок. В эвако-госпиталь поступил 10.12. При осмотре в правой височной области, близко к орбитальному краю, определяется рана под струпом, размером 1 х 1,5 см. Глазное яблоко выпячено, движения его ограничены. Небольшой хемоз конъюнктивы. Нижняя часть роговицы изъязвлена. В передней камере кровь. Дно не офтальмоскопируется. Левый глаз без изменений.
24.12 поступил в тыловой госпиталь. В переднем отделе правой височной области имеется втянутый рубец размером 1 х 0,8 см. Глазная щель прикрыта. Хемоз конъюнктивы. Помутнение роговой оболочки. Васкуляризация роговицы в особенности на периферии. Передняя камера глубокая. Зрачок расширен. Глубокие слои рассмотреть не удается.
6.01 рентгенография. На снимке, сделанном в подбородочно-носовом положении, осколок металла проецируется в носовой полости слева от перегородки (рис. 99).
На боковом снимке осколок проецируется на задне-нижние ячейки решетчатого лабиринта (рис. 100).
Для уточнения локализации осколка 7.01 произведен дополнительный снимок и лобно-носовом положении, на этом снимке инородное тело проецируется в зоне ячеек решетчатого лабиринта слева.
Заключение: осколок размером около 0,7 х 0,5 см располагается в ячейках заднемедиального отдела решетчатого лабиринта слева.
12/01 энуклеация правого глазного яблока.
2.02 консультация отоларинголога. Жалобы на понижение слуха справа. При исследовании полость носа, носоглотка и органы слуха без изменений. Инородное тело в полости носа зондом не обнаруживается.
Раненый от оперативного удаления осколка отказался.
Приведенные рисунки показывают, что определяя положение осколка по снимку, сделанному в подбородочно-носовом положении, можно было впасть в ошибку, так как инородное тело казалось расположенным в носовой полости. Сомнение возникло только из-за глубокого залегания его на боковом снимке. Поэтому для уточнения сделан был дополнительный снимок в лобно-носовом положении, с помощью которого стало ясно истинное положение осколка.
Решетчатая кость невелика в поперечнике, но вытянута в длину и занимает среднее положение между другими придаточными полостями и орбитами. Поэтому инородные тела среднего и крупного размера могут оказаться одним концом в решетчатом лабиринте, а другим концом в соседних полостях: в лобной и основной пазухе, в орбите или в полости носа. Крупные инородные тела, залегая в решетчатом лабиринте, одним концом могут находиться в глазнице, а другим концом - в носовой полости. Подобное положение осколков устанавливается в большинстве случаев только при рентгенологическом исследовании.
А. Б. Кацнельсон отмечает, что больные, очевидно, плохо переносят присутствие инородных тел в решетчатом лабиринте. У 5 из 11 его больных клинически был установлен гнойный этмоидит; у одного имелся евстахиит и еще у одного больного - резкое сужение носовых ходов - синехии перегородки. У остальных в момент исследования воспалительные изменения не были отмечены.
На нашем материале инородные тела величиной до 1 см не вызывали каких-либо осложнений и жалоб у больных за время пребывания в госпитале. Тем не менее мы далеки от мысли, что осколки во всех случаях могут оставаться безвредными в решетчатом лабиринте, тем более что в литературе имеются по этому вопросу и некоторые указания. В. И. Воячек, например, пишет: «Травмы гайморовой пазухи особенно допускают выжидательную терапию (если нет инфекции или химических отравляющих включений). Травмы решетчатого лабиринта и лобной пазухи опаснее ввиду близости ситовидной пластинки, через которую по периневральным оболочкам обонятельных нервов инфекция легко проникает в подпаутинное пространство».
Если осколок в решетчатом лабиринте не удален в свидетельстве о ранении ясно должно быть указано наличие инородного тела в решетчатой кости и больному надо советовать время от времени показываться отоларингологу.
У 10 из 13 наших раненых осколки проникли в решетчатый лабиринт через орбиту. У 2 раненых входное отверстие располагалось в височной области и у одного - на скуловом выступе.
