Вопрос о мере физической активности (поддержание которой рекомендуется здоровым беременным) должен решаться индивидуально. Больные с мало выраженными изменениями миокарда и клапанного аппарата сердца (например, при незначительной недостаточности митрального или аортального клапана) не нуждаются в сколько-нибудь значительном ограничении физической активности, тогда как при выраженных изменениях сердечно-сосудистой системы иногда приходится назначать строгий постельный режим в условиях стационара. Беременным с заболеваниями сердца, ограничивающими преднагрузку (клапанный стеноз аорты, коарктация аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и др.), следует рекомендовать сон и отдых на левом боку. Поскольку нагрузки повышают уже увеличенный при беременности сердечный выброс, больные должны избегать значительных, резких и изометрических нагрузок. В то же время комплексная терапия, включающая дозированную физическую нагрузку (применяемую в различных вариантах в зависимости от толерантности к нагрузке), благоприятно сказывается на состоянии беременных, страдающих ревматическими пороками сердца, снижает частоту развития осложнений во время беременности и родов. Специальные комплексы лечебной физкультуры могут применяться даже при сердечной недостаточности. При появлении одышки от привычных для больной нагрузок или других признаков развивающейся сердечной недостаточности беременную следует госпитализировать, так как угрожающий жизни отек легких может иногда развиться даже у тех больных; у которых до беременности не было выраженных признаков сердечной недостаточности, и под воздействием таких факторов (в частности, эмоциональных нагрузок), которые ранее не оказывали влияния на состояние системы кровообращения. Желательно, чтобы больные могли 1 - 2 ч отдыхать днем, и им должен быть обеспечен полноценный ночной сон (последнее иногда удается достигнуть только с помощью таких безвредных для плода легких седативных средств, как настой корня валерианы, настои пустырника или пассифлоры) длительностью на час больше, чем до беременности. Постельный режим, безусловно, следует назначать в последние недели перед родами, так как сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма реже возникают при соблюдении постельного режима, а если они уже возникли, то в этих условиях они лучше поддаются лечению.
Небезразлично для беременных с заболеваниями сердца и влияние некоторых факторов внешней среды. Сочетание жары и повышенной влажности (в том числе, в производственных помещениях) усиливает гемодинамическую нагрузку и может способствовать при неустойчивой компенсации развитию сердечной недостаточности. Работа с источниками ионизирующего излучения и другими профессиональными вредностями может наносить вред плоду и отягощать течение заболевания сердца. Поэтому беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должна предоставляться работа, не связанная с профессиональными вредностями, повышенной температурой и влажностью в рабочих помещениях. Во избежание застоя в венах ног следует избегать пассивного стояния (при ходьбе и даже просто при ограниченных перемещениях ног мышечные сокращения способствуют оттоку крови из вен ног), при сидячей работе не сгибать избыточно ноги в коленных суставах, во время отдыха лежать на боку, а не на спине.
Учитывая то, что у беременных вообще довольно часто возникают инфекции дыхательных путей, дающие дополнительную нагрузку на систему кровообращения, необходимо принимать меры для их профилактики, раннего обнаружения и лечения. Большое значение для профилактики этих инфекций имеет полное прекращение курения, ставшего «модной» привычкой у значительного числа молодых женщин в нашей стране.
Поразительно то, что 89% курящих женщин детородного возраста знают, что курение во время беременности наносит вред плоду и ребенку (в основном это знание касается сниженной массы тела новорожденного, преждевременных родов, наклонности к респираторным заболеваниям), но прекращают курение при беременности лишь 25% из числа курящих женщин, столько же не изменяет количество выкуриваемых за день сигарет, около 40% уменьшают его, а около 10% даже увеличивают количество выкуриваемых сигарет (масса тела детей последней группы женщин в среднем оказывается ниже на 500 г массы тела детей некурящих матерей). Курение беременных, кроме того, как показал ряд исследований, ведет к уменьшению массы плаценты на 20 и длины тела новорожденных - на 10%, а также к патологическим изменениям эндотелия базальной мембраны и миоцитов медии пупочных артерии и вены, что свидетельствует о возможном внутриутробном поражении и других сосудов плода. Курение одной-двух сигарет вызывает у беременных кратковременный подъем артериального давления, что может быть весьма нежелательно, в особенности при позднем токсикозе беременных. У курящих женщин чаще бывают спонтанные аборты в 1 триместре, преждевременные роды, мертворождения, выше перинатальная смертность, а также рождаются дети с врожденными пороками сердца почти в полтора раза чаще, чем у некурящих женщин.
По обобщенным данным ряда исследований, курение во время беременности приводит не только к уменьшению массы тела новорожденных и повышению частоты возникновения осложнений во время беременности и родов (преждевременный разрыв плодного пузыря, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты, повышенная кровопотеря в родах), но и повышает перинатальную смертность (на 24%), частоту возникновения таких пороков развития, как заячья губа и волчья пасть. У женщин, куривших во время беременности, дети подвержены также повышенному риску возникновения пороков развития сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта, а по данным M. Stjernfeld и соавторов (1986), - и риску возникновения рака различной локализации и лейкемии. В течение первого года жизни дети, рожденные курящими женщинами, отстают в развитии от своих сверстников как в физическом, так и в умственном отношении.
Небезопасно для плода и пассивное курение беременных, о чем часто не знают и не думают ни сама беременная, ни окружающие ее дома и на работе. По некоторым данным, каждая третья беременная оказывается пассивной курильщицей. И только в последние годы установлено, что пассивное курение также повышает риск возникновения у детей пороков развития, рака и лейкемии. Учитывая наличие нарушений гемодинамики у беременных с заболеванием сердца, ухудшение у них маточно-плацентарного кровообращения, можно не сомневаться в еще большем уровне риска для их детей, если такие больные женщины еще и курят во время беременности. Поэтому курение этим беременным должно строго запрещаться.
Вероятно, не реже, чем инфекции дыхательных путей, у беременных возникают инфекции мочевыводящих путей (в частности, пиелонефрит), являющиеся нежелательным инфекционным очагом, особенно при заболеваниях сердца, и угрожающие нри переходе пиелонефрита в хроническую форму возникновением в последующем вторичной артериальной гипертонии.
Беспокойство больной женщины (особенно первобеременной) за течение и исход беременности может вызывать нервное напряжение, неблагоприятно влияющее на функцию сердечно-сосудистой системы, и ухудшать ее состояние. У молодых женщин, страдающих митральным стенозом, острое нервное напряжение может вызвать отек легких вне зависимости от того, беременны они или небеременны. Волнение может также провоцировать пароксизмы тахикардии и мерцательной аритмии. Для устранения этого беспокойства бывает достаточно врачебной беседы, в которой женщине в ясной и достаточно откровенной форме следует объяснить особенности течения беременности, родов и послеродового периода применительно к ее заболеванию и состоянию. Следует устранить существующий иногда страх перед родами. Здесь весьма важен контакт кардиолога (терапевта) и акушера для того, чтобы избежать разноречивости объяснений и рекомендаций, которая может принести вред.
Диета больных должна быть полноценной по составу и пе избыточной по калорийности, так как не только задержка натрия и воды, часто возникающая у беременных, но и ожирение повышают нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
Основы лечебного питания беременных [Самборская Е. П., Гутман Л. Г., 1984] предусматривают при сердечно-сосудистых заболеваниях определенную диверсификацию диет для больных ревматическими пороками сердца и больных с сердечной недостаточностью. При ревматических пороках сердца в лечебном питании должно содержаться повышенное количество полноценных белков, калия, железа, витаминов С и группы В, несколько ограниченное количество углеводов, значительно ограниченное количество поваренной соли. Для женщин среднего роста (155 - 165 см) и среднего веса (55 - 60 кг) диета в первой половине беременности должна содержать 110 - 120 г белка, 70 - 80 г жиров, 250 - 300 г углеводов, 10 050 - 11 300 кДж энергии (2400 - 2700 ккал). Во второй половине беременности эти компоненты должны составлять 120 - 130 г, 80 - 90 г, 300 - 350 г и 11 720 - 12 560 кДж (2700 - 3000 ккал). Энергетическую ценность диеты для женщин низкого роста (и веса) следует снизить на 1680 кДж (400 ккал), для женщин высокого роста и веса - повысить на 840 - 1260 кДж (200 - 300 ккал). При остром ревматизме содержание белков и жиров в диете целесообразно временно снизить до 70 - 80 г и 200 - 250 г соответственно. Принимать пищу надо 5 - 6 раз в день. Около 50% общего количества белков должны составлять белки животного происхождения. Углеводы должны быть преимущественно сложными: хлеб из муки грубого помола, овощи, крупы, фрукты, ягоды; количество простых углеводов (сахар, кондитерские изделия) в пище беременных следует ограничивать. В состав жиров надо ежедневно включать 25 - 30 г растительных масел. Пища должна быть богата витаминами, так как при беременности потребность в них повышается почти в два раза. Разнообразное меню, содержащее молоко, творог, сыр (несоленые сорта), сливочное масло, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культуры (в том числе зеленые), гречневую и овсяную крупы, картофель, хлеб, дрожжи, овощи, фрукты, ягоды, обеспечивает, как правило, необходимые спектр и количество различных витаминов. В некоторых случаях требуется дополнительное назначение витаминных препаратов. Весьма важно достаточное поступление в организм беременных кальция, магния, калия и железа. Соли этих металлов содержатся во многих из перечисленных выше продуктов, и дополнительно приходится лишь иногда назначать при железодефицитных анемиях препараты железа. Беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует ограничивать потребление жидкости до 1000 - 1200 мл/сут и животных жиров до 40 г/сут. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, соления, копчености, шоколад, крепкий чай и кофе. Для контроля за массой тела беременную надо взвешивать каждое утро до завтрака. При задержке жидкости следует назначать прием диуретиков в умеренных дозах и недлительно. При наклонности к запорам следует пытаться устранить их диетическими мероприятиями (кефир, отварная свекла, чернослив, свежие сливы) или слабительными средствами растительного происхождения (корень ревеня, кора крушины, плод жостера, лист сенны и т. п.).
При врожденных пороках сердца питание, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, может быть обычным, рекомендуемым беременным женщинам, таким же, как при приобретенных пороках сердца, и, наконец, модифицированным при наличии сердечной недостаточности. При начальных стадиях сердечной недостаточности немного снижают содержание белков и жиров в диете, а также ее энергетическую ценность, потребление жидкости уменьшают до 0,3 л. При тяжелой сердечной недостаточности в диете снижают содержание белков до 60 - 70 г (2/3 из них должны быть животного происхождения), жиров до 60 г, энергии до 9210 - 10470 кДж (2200 - 2500 ккал), потребление жидкости ограничивается 0,6 - 0,7 л. В связи с малой энергетической ценностью этой диеты ее следует чередовать с диетой с высокой энергетической ценностью.
Наряду с назначением специальных комплексов лечебной (в том числе и дыхательной) гимнастики, целесообразно проведение оксигенотерапии, специальных занятий по психопрофилактике и психотерапии, релаксации и аутогенной тренировке.
