Вопрос о возможности (и безопасности для матери и будущего ребенка) иметь беременность женщине, страдающей сердечно-сосудистым заболеванием, должен обсуждаться кардиологом (терапевтом) не только до наступления беременности, но лучше - перед замужеством больной. К сожалению, достигнуть этого удается довольно редко. Если же беременность у женщины с заболеванием сердца уже наступила и нет показаний к ее прерыванию, кардиолог (терапевт) должен вести постоянное наблюдение за больной и проводить необходимые профилактические и лечебные мероприятия для того, чтобы предупредить (или выявить и устранить) возможные осложнения. Сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы должны быть тщательно исследованы не только во время беременности (и до нее), но и после нее, так как они могут поражаться при беременности, даже если были нормальными до ее возникновения (хотя и редко, но возможно развитие перипартальной кардиомиопатии; нефропатия беременных нередко оставляет стойкие поражения почек и становится причиной развития стойкой артериальной гипертонии).
Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни. В каждом случае следует оценить функциональные возможности миокарда с помощью исследований гемодинамики и проведения проб с дозированной нагрузкой. При ревматических поражениях сердца необходимо определить и степень активности ревматического процесса (ее следует определять трижды - в наиболее частые периоды обострения ревматизма у беременных: в первые три и последние два месяца беременности, а также после родов). Все необходимые первичные кардиологические исследования желательно производить в кардиологической больнице (отделении) или в специальных акушерских стационарах (отделениях) для беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а при отсутствии таких больниц и отделений - в специализированном акушерском отделении для беременных с сопутствующими заболеваниями (отделении патологии беременных). В последующем динамическое наблюдение должно вестись в условиях акушерского (желательно, специализированного) учреждения с обязательным участием кардиолога (терапевта).
С учетом того, что наибольшие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности имеют место на 7 - 8-м акушерском месяце беременности и во время родов, беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо госпитализировать не менее 3 раз. Первая госпитализация должна производиться на 8 - 10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения. Повторные плановые госпитализации следует проводить на 28 - 29-й неделе беременности (для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических гемодинамических сдвигов) и на 37 - 38-й неделе (для подготовки к родам и выбора родоразрешения). Госпитализация должна осуществляться не позднее начала 39-й недели беременности. Родильницы, перенесшие во время беременности обострение ревмокардита, должны наблюдаться в стационаре (при отсутствии акушерских осложнений - в кардиологическом или терапевтическом) в течение 2 - 4 недель после родов, так как в этот период может возникнуть повторное обострение. При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, миокардита или эндокардита неревматической этиологии, возникновении мерцательной аритмии или полной предсердно-желудочковой блокады, а также признаков позднего токсикоза беременных или выраженной анемии, - больную необходимо госпитализировать вне зависимости от срока беременности.
Поскольку гемодинамика при беременности может резко изменяться, беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует подвергать амбулаторно кардиологическому контролю каждые 2 недели, а к концу срока беременности еще чаще. Во всех случаях наблюдение должно вестись кардиологом (терапевтом) и акушером, принимающими совместные решения в отношении ведения и лечения, выбора способов родоразрешения или прерывания беременности. В стационаре необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания (анемию, гипертиреоз, инфекции мочевой системы и др.), а также санировать очаги хронической инфекции.
Вопрос о возможности сохранения беременности должен, как правило, решаться в первые 12 недель. Показаниями для прерывания беременности в эти сроки являются подострый бактериальный эндокардит, ревмокардит, тяжело протекающие миокардиты и кардиомиопатии, резко выраженный митральный стеноз и комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза, резко выраженный аортальный стеноз и сочетание митрального стеноза с аортальной недостаточностью; выраженные недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия, стеноз устья легочной артерии, коарктация аорты; «синие» формы врожденных пороков сердца; первичная легочная гипертония, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана со значительными изменениями корня аорты; кардиомегалия; появление при любом пороке сердца выраженной сердечной недостаточности (3 - 4 функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца) при предыдущей беременности, или в течение года до возникновения текущей беременности, или в течение первых 12 недель ее; тахисистолическая форма мерцательной аритмии; легочная гипертония при любом пороке сердца; сочетание порока сердца (или оперированного сердца) с артериальной гипертонией или с хроническим гломерулонефритом или с тиреотоксикозом*. В остальных случаях вопрос о необходимости раннего прерывания беременности решается в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса (если таковой имеется). Определенную сложность представляет решение вопроса о необходимости прерывания беременности в более поздние сроки. В этих случаях при появлении признаков сердечной недостаточности или каких-либо интеркуррентных заболеваний беременная должна быть госпитализирована и подвергнута тщательному обследованию и энергичному лечению. При безуспешности лечения, направленного на устранение сердечной недостаточности, и наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству на сердце приходится принимать решение о прерывании беременности в любые сроки ее. Введение метрейринтера и заоболочечное введение раствора риванола (или других растворов) с целью вызывания преждевременных родов недопустимо при наличии у беременной сердечно-сосудистых заболеваний. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения. При быстро нарастающей рефрактерной к лекарственной терапии сердечной недостаточности иногда приходится принимать решение о проведении кесарева сечения, но при этом следует иметь в виду, что сама операция (без медикаментозного лечения) не снимает декомпенсации кровообращения, а только способствует более эффективному действию лекарственных препаратов. А в некоторых случаях (например, кесарево сечение с быстрым извлечением плода и быстрым сокращением матки), способствуя резкому перераспределению крови, может вызвать острую сердечную недостаточность. Поэтому в каждом случае, когда приходится обсуждать вопрос о прерывании беременности в поздние сроки, кардиологу (терапевту) и акушеру необходимо совместно решить, что менее опасно для больной: прервать беременность или дать ей развиваться дальше. При наличии условий для кардио-хирургического вмешательства при развитии сердечной недостаточности в поздние сроки беременности у женщины, страдающей митральным стенозом, иногда безопаснее и целесообразнее произвести комиссуротомию, нежели кесарево сечение.
Родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, можно позволить кормление детей грудью, но при выраженной сердечной недостаточности лактацию следует подавлять. В последние годы с этой целью, вместо применявшегося ранее повторного приема камфоры внутрь, тугого бинтования молочных желез, назначают внутрь парлодел (бромкриптин) по одной таблетке (2,5 мг) два раза в день в течение двух недель. Применения в этих целях эстрогенных препаратов следует избегать из-за опасности возникновения тромбофлебитов и тромбоэмболий легочной артерии.
----------------------------
* Показания для прерывания беременности при артериальных гипертониях и болезнях сосудов приведены в соответствующих главах.
