При аритмиях нередко выбор препаратов определяется не только видом нарушения ритма, но и индивидуальной чувствительностью больного к тому или иному препарату. Перед тем как начать лечение беременных с аритмиями и блокадами сердца, желательно провести у них холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления вида нарушения ритма и проведения. В первую очередь следует устранить возможные провоцирующие аритмию факторы (курение, злоупотребление крепким кофе или чаем, тиреотоксикоз, миокардит, гликозидная интоксикация и др.). Иногда нарушения сердечного ритма удается устранить назначением препаратов валерианы, транквилизаторов.
Предсердные экстрасистолы и экстрасистолы, исходящие из атриовентрикулярного соединения, обычно не требуют специального лечения. Но у беременных, страдающих митральным стенозом, частые и групповые наджелудочковые экстрасистолы могут быть предвестниками мерцательной аритмии и поэтому требуют профилактического применения верапамила (финоптина, изоптина) по 20 - 40 мг 2 - 3 раза в сутки, или аймалина (гилуритмала, неогилуритмала) по 50 - 100 мг 3 раза в сутки (последний следует отменить за 1 - 2 недели до родов). Для лечения экстрасистолии можно пытаться применять также бета-блокаторы (не длительно), 10%-й раствор хлорида калия по 10 мл внутрь 3 - 4 раза в сутки. Если экстрасистолия обусловлена нелеченой сердечной недостаточностью, она может исчезнуть под влиянием терапии сердечными гликозидами (но не следует забывать, что экстрасистолию может вызывать и гликозидная интоксикация, и тогда устранению экстрасистолии способствует отмена лечения гликозидами и диуретиками). В некоторых случаях эффективными оказываются новокаинамид по 0,25 - 0,5 г каждые 3 - 4 ч и хинидин (после 12 недель беременности) по 0,1 - 0,2 г каждые 6 - 8 ч, или ритмилен по 0,1 - 0,2 г каждые 6 ч. Может оказаться успешным применение малых транквилизаторов.
Желудочковые экстрасистолы, редкие и поздние, лечения не требуют, если не переносятся тяжело субъективно (лечение такое же, как и предсердных экстрасистолий). Необходимо энергичное лечение частых, ранних, политопных и групповых желудочковых экстрасистолий, угрожающих переходом в желудочковую тахикардию или мерцание желудочков. Если экстрасистолия возникает у беременной на фоне синусовой брадикардии, то могут оказаться достаточно эффективными инъекции 0,5 - 1 мл 0,1%-го раствора атропина или даже прием внутрь настойки белладонны. В других случаях приходится вводить лидокаин внутривенно, новокаинамид, верапамил, аймалин, препараты калия (внутрь).
Недлительно можно применять пропафенон - 300 - 600 мг/сут. В случае, если желудочковая (и наджелудочковая тоже) экстрасистолия является признаком дигиталисной интоксикации или повышенной чувствительности к гликозидам у беременных с сердечной недостаточностью, необходимо прекратить на 3 - 5 дней прием сердечных гликозидов и диуретиков, а затем возобновить гликозидную терапию (если это необходимо) в меньших дозах. При дигиталисной интоксикации возможно кратковременное применение фенитоина во 2 и 3 триместрах беременности.
Синусовая тахикардия, обычно являющаяся проявлением какого-либо заболевания, может быть устранена лечением этого заболевания. В тех случаях, когда синусовая тахикардия вызвана употреблением алкоголя, крепких чая и кофе, курением или закапыванием в нос при насморке капель, содержащих симпатомиметические препараты, устранение этих стимуляторов симпатической нервной системы способствует прекращению тахикардии. Могут также быть назначены аймалин по 50 - 100 мг 3 раза в сутки, дигоксин по 12,5 - 25 мг в сутки, соли калия, транквилизаторы (при вегетососудистой дистонии). Возможно кратковременное применение верапамила по 40 - 50 мг 3 раза в день.
Лечение пароксизмальной тахикардии желательно проводить после экстренной регистрации ЭКГ, так как лечебные меры при ее наджелудочковом и желудочковом происхождении различны.
Короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии обычно хорошо переносятся и поэтому не требуют лечения. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия иногда устраняется приемом транквилизаторов. Нередко эффективной оказывается стимуляция блуждающего нерва с помощью маневра Вальсальвы (натуживание на высоте глубокого вдоха), одностороннего массажа каротидного синуса (его проводят в положении беременной на спине), давления на глазные яблоки, вызывания рвотных движений. Приступ может быть снят внутривенным введением 6 мл 5%-го раствора кордарона, приемом внутрь 50 - 100 мл 10%-го раствора хлорида калия, медленным внутривенным введением 2 - 4 мл 0,25%-го раствора верапамила, 25 - 50 мг дилтиазема, 70 - 140 мг пропафенона, 2,5 - 5 мл 0,1%-го раствора пропранолола (обзидана), 0,25 - 0,5 мл 0,05%-го раствора строфантина, 5 - 10 мл 18%-го раствора новокаинамида, струйным внутривенным введением 1 - 2 мл 1%-го раствора АТФ. Сообщалось об успешном купировании приступов наджелудочковой тахикардии внутривенным введением аденозина. Если приступ сопровождается снижением артериального давления, вводят подкожно или внутримышечно 0,5 - 1 мл 1%-го раствора мезатона. У больных с синдромом ВПУ опасно применять верапамил и строфантин. В редких случаях при неэффективности медикаментозного лечения приходится применять электроимпульсную терапию - кардиоверсию (нельзя ее использовать при интоксикации сердечными гликозидами) или быструю предсердную электростимуляцию (предпочтительно с помощью пищеводного зонда). При частых приступах тахикардии у беременных профилактически применяются внутрь в обычных дозах дигоксин, гилуритмал (по 10 - 20 г 2 - 3 раза в сутки), новокаинамид (по 250 - 500 мг 3 раза в день). При их неэффективности назначают амиодарон (по 200 мг 2 - 3 раза в день), пропафенон 300 - 400 мг/сутки.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии механическая стимуляция блуждающего нерва не только бесполезна, но может оказать отрицательное действие. Не следует применять при этом виде тахикардии верапамил, АТФ и сердечные гликозиды. Неотложное лечение следует начинать с внутривенного введения лидокаина (6 - 8 мл 2%-го раствора струйно, либо 2 - 5 мл 2%-го раствора струйно, затем капельно в течение 15 - 20 минут в общей дозе не выше 4 - 5 мг/кг), новокаинамида (5 - 10 мл 10%-го раствора вводить медленно). Иногда приходится прибегать к электроимпульсной терапии (кардиоверсии), в некоторых случаях - повторной. В более легких случаях может оказаться эффективным прием внутрь новокаинамида: 0,75 - 1,5 г однократно и но 0,25 - 0,5 г каждые 3 ч в последующем. Если приступ вызван интоксикацией сердечными гликозидами, вводят внутривенно 10 мл раствора панангина (при отсутствии гиперкалиемии) или 3 мл 0,1%-го раствора пропранола (введение больших доз может вызвать сокращения матки). Внутривенное введение раствора хлорида калия нежелательно, так как при этом иногда приходится вводить довольно значительное количество жидкости. Для профилактики приступов желудочковой тахикардии применяются соли калия, новокаинамида, лидокаин (при наличии желудочковых экстрасистол) внутрь, и при их неэффективности - в обычных дозах амиодарон, пропафенон, дизопирамид (100 - 200 мг 4 раза в день).
В редких случаях при злокачественных тахиаритмиях беременным приходится имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. Разряды, наносимые этим аппаратом на сердце матери, не оказывают отрицательного влияния на плод.
Лечение мерцательной аритмии имеет свои особенности в зависимости от ее характера (пароксизмальная или стойкая) и вида (мерцание или трепетание предсердий).
При приступе мерцания предсердий внутривенно медленно вводят 5 - 10 мл 10%-го раствора новокаинамида, иногда эффективным оказывается введение 2 - 3 мл 0,1%-го раствора пропранолола, или 2 - 4 мл 0,25% раствора верапамила. При сердечной недостаточности приступ мерцания предсердий может быть устранен введением 0,5 - 0,75 мл 0, 05%-го раствора строфантина или 1 мл 0,025%-го раствора дигоксина. При отсутствии эффекта в нервом случае через 45 - 60 мин можно повторно ввести 0,05 мл раствора строфантина. Электроимпульсная терапия проводится только по жизненным показаниям, хотя некоторые авторы считают ее проведение необходимым у больных с митральным стенозом в случаях рефрактерности сопутствующих аритмий к сердечным гликозидам, чтобы предупредить развитие отека легких. В этих случаях требуется предварительное прекращение приема сердечных гликозидов за 1 - 2 дня до процедуры (если при этом нет признаков гликозидной интоксикации).
В отличие от мерцания при трепетании предсердий электроимпульсная терапия (кардиоверсия) является основным методом лечения, так как лекарственная терапия (дигиталисом, хинидином, бета-блокаторами) при этом виде нарушения ритма в большинстве случаев оказывается неэффективной. При отсутствии кардиовертера препаратами выбора являются сердечные гликозиды, верапамил, пропранолол (вводить внутривенно).
Для профилактики приступов мерцательной аритмии применяются новокаинамид, верапамил, гилуритмал, метопролол в обычных дозировках, при их неэффективности - кордарон (по 200 мг 2 - 3 раза в день), дизопирамид (по 200 мг 2 - 3 раза в день).
При стойкой мерцательной аритмии уменьшению частоты желудочковых сокращений может способствовать прием препаратов дигиталиса, в некоторых случаях в сочетании с бета-блокатором, верапамилом или дилтиаземом. При этом (если аритмия длится менее года) возможна попытка восстановления нормального ритма назначением хинидина сульфата по 0,2 - 0,4 г 4 раза в день. У больных с признаками сердечной недостаточности бета-блокаторы и верапамил применять не следует, использование дилтиазема допустимо.
При стойком мерцании предсердий, если оно существует относительно недолго (до года), если нет значительных изменений миокарда, активного течения миокардита, резкого увеличения предсердий, тяжелой сердечной недостаточности и выраженных нарушений проводимости, можно попытаться восстановить синусовый ритм и с помощью электроимпульсной терапии (кардиоверсии), для того чтобы значительно улучшить гемодинамические условия при развивающейся беременности и в какой-то мере снизить риск тромбоэмболических осложнений. Если у беременной имеется митральный стеноз, целесообразно прежде всего устранить его хирургическим вмешательством (при наличии соответствующих показаний и условий). При наличии сердечной недостаточности ее следует устранять лечением сердечными гликозидами и диуретиками. За 2 недели до кардиоверсии следует провести курс лечения антикоагулянтами непрямого действия (протромбиновый индекс поддерживают на уровне 50 - 60%) для профилактики тромбоэмболий. А за 2 - 3 дня до кардиоверсии надо прекратить лечение дигоксином. При использовании сердечных гликозидов с более длительным периодом выведения из организма лечение ими надо прекращать за 5 - 7 дней до вмешательства. При интоксикации гликозидами кардиоверсию не производят. Поскольку восстановление синусового ритма с помощью больших доз хинидина при беременности противопоказано, а с помощью малых доз или новокаинамида малоэффективно, нередко единственным достаточно надежным способом лечения оказывается электроимпульсная терапия, после успеха которой беременная в течение 1 - 2 недель должна соблюдать постельный режим и продолжать получать антикоагулянты. При проведении дефибрилляции рекомендуется мониторное наблюдение за сердечным ритмом плода, хотя энергия разряда, достигающая плода, ничтожна.
В тех случаях, когда недавно возникшую стойкую мерцательную аритмию не удается устранить или когда она существует длительно, улучшению гемодинамики в определенной мере может способствовать урежение повышенной частоты желудочковых сокращений до 60 - 80 в минуту и уменьшение или устранение дефицита пульса. Для этой цели применяют сердечные гликозиды. В тяжелых случаях лечение можно начинать с внутривенных введений (иногда 2 раза в сутки) 0,5 - 0,75 мл 0,05%-го раствора строфантина, или 1 мл 0,06%-го раствора коргликона, или 1 мл 0,025%-го раствора дигоксина с последующим переходом на поддерживающую терапию дигоксином или другими препаратами дигиталиса, применяемыми внутрь. В менее тяжелых случаях можно провести в течение 1 - 2 дней быстрое насыщение дигоксином в дозе 1 - 1,25 мг в сутки с последующим переходом на поддерживающие дозы (0,125 - 0,5 мг/сут), величину которых определяют ориентируясь на частоту импульса. Чувствительность к сердечным гликозидам достаточно вариабельна, поэтому поддерживающие дозы следует подбирать индивидуально. Беременным с хронической мерцательной аритмией и тромбоэмболиями в анамнезе целесообразно с профилактическими целями проводить гепаринотерапию или назначать антикоагулянты непрямого действия.
При синдроме ВПУ без приступов аритмии лечение не требуется. При беременности следует лишь ограничивать физические нагрузки, исключить потребление крепкого чая, кофе и алкогольных напитков, которое может спровоцировать приступ наджелудочковой тахикардии. Пароксизм наджелудочковой тахикардии устраняется обычными средствами, но следует помнить, что при пароксизмах мерцания и трепетания предсердий у больных с синдромом ВПУ гликозиды не только неэффективны, но и опасны. Иногда приступ может быть прекращен внутривенным введением новокаинамида или пропранолола, но основным средством прекращения пароксизма мерцания или трепетания предсердий с высокой частотой сокращений желудочков является электроимпульсная терапия. Для профилактики приступов аритмии применяют дигоксин, новокаинамид, пропранолол (у беременных его профилактическое длительное применение в этих целях все же нежелательно), кордарон. При неэффективности лекарственной терапии и в целях профилактики приступов аритмии целесообразна имплантация искусственного водителя ритма (лучше работающего «по требованию»), которую возможно проводить и во время беременности. Хирургическое рассечения дополнительного проводящего пути (а иногда и основного атриовентрикулярного проводящего тракта) при беременности производить не следует.
