Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Беременность


Лечение больных ревматическими и врожденными пороками сердца

 Беременность не является противопоказанием для проведения очередного курса бициллинопрофилактики. При обострении ревматического процесса необходимы госпитализация, постельный режим, ограничение в диете поваренной соли и некоторые ограничения потребления углеводов при увеличении потребления животных белков, овощей и фруктов. Целесообразно дополнительное назначение аскорбиновой кислоты и витамина Р, а также других витаминов. Учитывая влияние глюкокортикоидных гормонов на плод, их следует применять лишь при обострениях ревматизма с достаточно высокой активностью процесса, не ранее 2 триместра беременности и не слишком длительно. Преднизолон и преднизон назначают в суточной дозе 10 - 20 мг; дексаметазон - 2 - 3 мг, триамцинолон - 8 - 16 мг. Последний препарат меньше других задерживает натрий и воду в организме, поэтому его можно применять у больных с признаками сердечной недостаточности. При ревматическом процессе 1 степени активности может оказаться достаточно эффективной терапия ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе 4 - 6 г. Есть данные, что применение ацетилсалициловой кислоты в течение последних 6 месяцев беременности в дозах более 2 - 3 г/сут увеличивало достоверно (более чем на неделю) длительность беременности, родового периода (приблизительно на 5 ч), родовой кровопотери (на 100 мл). Учитывая опасность возникновения в родах внутричерепного кровоизлияния у плода, ацетилсалициловую кислоту следует отменять не позже чем за неделю до родов. Учитывая отрицательное влияние бутадиона (фенилбутазона) на водно-электролитный баланс, лейкопоэз и свертываемость крови, его не следует применять при беременности. При 2 и 3 степени активности ревматического процесса проводится лечение сочетанием глюкокортикоидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Лечение следует продолжать до исчезновения признаков активности ревматизма (обычно для этого требуется 1 - 1,5 месяца активной терапии). Поскольку у беременных с пороками сердца выявлена активизация перекисного окисления липидов (ПОЛ), рекомендуется назначение им гипербарической оксигенации, дибунола, трентала, витаминов С и Е, что ведет не только к нормализации ПОЛ, но и улучшает маточно-плацентарный кровоток, уменьшает гипоксию плода. При тяжелом течении ревмокардита и появлении признаков сердечной недостаточности необходимо назначить постельный режим (пребывание в постели в положении на спине у беременных может снижать преднагрузку за счет частичной обструкции нижней полой вены увеличенной маткой), ограничить потребление воды до 600 - 800 мл/сут и поваренной соли до 3 г/сут. Наряду с противоревматическими препаратами назначают сердечные гликозиды (желательно - некумулирующиеся), и при необходимости, а иногда в первую очередь, мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид). Во избежание возникновения гипокалиемии в этих случаях следует назначать одновременно и соли калия. При начальных стадиях сердечной недостаточности целесообразно назначать дигоксин внутрь (с началом родового периода переходят на внутривенное введение гликозидов): в первый день по 0,25 мг 4 раза (насыщающая доза), в последующие дни по 0,25 мг 1 - 3 раза. Возможно и применение дигитоксина в обычных дозах (0,1 - 0,15 мг/сут). Но учитывая то, что он медленно выводится из организма, и то, что при беременности гемодинамическая ситуация может быстро изменяться и потребовать внутривенного введения сердечных гликозидов или кардиоверсии, предпочтительнее использовать дигоксин. При тяжелой сердечной недостаточности, когда у беременных часто имеется "застойный желудок" и принятые внутрь лекарства плохо всасываются, сердечные гликозиды следует вводить внутривенно. 

 В связи с обусловленными беременностью изменениями абсорбции распределения и экскреции дигоксина концентрация его в сыворотке крови может снижаться почти на 50% от обычной, достигаемой при назначении стандартных доз. Поэтому дозировку приходится увеличивать. В связи с этим необходимы ежедневный контроль частоты пульса и диуреза, а также периодическая (примерно раз в 5 дней) регистрация ЭКГ для того, чтобы подобрать индивидуально эффективную дозу гликозида и избежать явлений гликозидной интоксикации (потеря аппетита, тошнота, рвота, брадикардия, иногда тахикардия, бигеминия, экстрасистолия, синусово-предсерднтая и предсердно-желудочковая блокада), требующей немедленного прекращения приема дигоксина, а в тяжелых случаях и немедленного лечения. 

 Лечение дигиталисной интоксикации желательно проводить в условиях мониторирования ЭКГ и в блоке интенсивной терапии. Необходимо определить содержание калия в крови и в случае обнаружения гипокалиемии отменить прием диуретиков. При выраженной гипокалиемии следует для устранения или уменьшения нарушений ритма вводить внутривенно соли калия (концентрация не выше 120 - 160 мэкв/л, скорость введения не выше 0,5 - 2 мэкв/мин) или назначить их внутрь по 40 мэкв каждые 1 - 4 ч. Не следует вводить соли калия при высокой степени предсердно-желудочковой блокады, и не рекомендуется вводить их в растворе глюкозы. Лекарственная терапия аритмий ограничивается применением 0,5 - 2 мг атропина (лучше вводить внутривенно), лидокаина (вводить внутривенно по 100 мг каждые 3 - 5 мин с переходом на поддерживающую дозу 15 - 20 мкг/мин в случае устранения аритмий). При безуспешности этой терапии приходится даже в условиях беременности прибегать к введению дифенина (10 - 12 мг/кг в течение 12 - 24 ч). Электроимпульсную терапию при гликозидной интоксикации проводить нельзя. При рефрактерности к медикаментозной терапии может потребоваться установка временного искусственного водителя ритма. 

 У больных, которым во время беременности проводилось лечение повышенными дозами сердечных гликозидов, сразу после родов следует их снизить во избежание развития гликозидной интоксикации. Следует иметь в виду, что по акушерским показаниям беременным иногда вводят хлорид кальция в больших дозах, а это на фоне лечения сердечными гликозидами представляет большую опасность и даже может привести к смерти от мерцания желудочков.

 При лечении сердечной недостаточности важна роль сосудорасширяющих средств. Нитраты (нитроглицерин под язык, изосорбид динитрат внутрь 20 - 60 мг 6 раз в день), расширяя венозную систему, уменьшают застой в легких. Гидралазин (25 - 100 мг 3 - 4 раза в день), расширяя артериолы, способствует снижению периферического сосудистого сопротивления и, благодаря этому, увеличению сердечного выброса. Празосин (его начальная доза не должна превышать 1 мг) влияет и на венозную систему и на артериолы. Но при беременности эти препараты следует применять, в основном, в острых ситуациях, так как длительное применение их может оказать неблагоприятное влияние на плод из-за снижения маточно-плацентарного кровотока. В острых ситуациях (отек легких) возможно также контролируемое применение нитропруссида натрия при отсутствии артериальной гипотонии. Начальная скорость его введения 10 мкг/мин с последующим увеличением на 5 - 10 мкг/мин каждые 5 мин, пока не будет устранен отек легких или не появится артериальная гипотония. 

 Дозы диуретиков подбираются индивидуально: гипотиазид от 25 до 100 мг/сут., фуросемид (лазикс) 40 - 120 мг/сут. Диуретики назначают ежедневно, через день, 1 - 2 раза в неделю в зависимости от выраженности отеков. Возможно применение спиронолактона (верошпирона, альдактона) по 100 - 200 мг ежедневно, триамтерена по 50 - 150 мг/сут. Эти препараты хотя и не обладают мощным диуретическим действием, но способствуют уменьшению потерь калия, вызываемых другими мочегонными средствами. Спиронолактон не следует назначать в 1 триместре беременности. При наличии тромбоэмболических осложнений диуретики надо применять с осторожностью. 

 При появлении у больных ревматизмом признаков стрептококковой инфекции проводится лечение пенициллином в дозе не менее 1 200 000 ЕД/сут. При наличии пороков сердца, при которых имеется риск осложнения бактериальным эндокардитом, следует проводить антибиотикотерапию перед родами и после них. 

 Лечение сердечной астмы и отека легких при беременности не имеет особенностей, но оно должно быть энергичным и незамедлительным. Для уменьшения венозного возврата к сердцу больной надо придать сидячее положение, спустить ее ноги с кровати, можно наложить на конечности жгуты (турникеты). Лучше накладывать на проксимальные отделы бедра или плеча манжетки от тонометров и накачивать в них воздух, поддерживать давление приблизительно на 10 мм рт. ст. ниже диастолического артериального давления. Это не препятствует артериальному притоку и значительно ограничивает венозный отток. Одновременно можно накладывать турникеты на три (лучше на две) конечности и каждые 15 минут один из турникетов следует перемещать на свободную конечность. Снимать жгуты надо, постепенно ослабляя их. При наличии тромбофлебита или отеков на ногах турникеты на них не накладывают. Кровопускание беременным не следует делать. Внутривенно медленно вводят 0,5 - 0,75 мл 0,05%-го раствора строфантина, или 1 мл 0,025%-го раствора дигоксина, или 1 мл 0,06%-го коргликона (следует учитывать предшествующую дигитализацию и не вводить гликозиды внутривенно, если после последнего приема дигоксина внутрь не прошло суток) и 40 - 120 мг лазикса (фуросемида). В случаях, когда введение сердечных гликозидов нежелательно из-за опасности развития гликозидной интоксикации, дозу лазикса можно увеличить до 240 мг. Уменьшению венозного кровотока к сердцу способствует внутривенное капельное введение 50 - 100 мг арфонада в 100 - 200 мл 5%-го раствора глюкозы (не следует снижать систолическое давление ниже 90 - 30 мм рт. ст.). Возможно медленное внутривенное введение таламонала (или 1 мл 0,25%-го раствора дроперидола с 1 мл 0,005%-го раствора фентанила). Таламонал у рожениц при кесаревом сечении лучше не применять, поскольку он оказывает угнетающее действие на дыхание плода, а при введении в значительных количествах во время родов может выключить родовую деятельность. Если отек легких возникает после родов, таламонал применять можно. 

 При лечении отека легких следует учитывать, что применяемый обычно в этих случаях для снижения возбудимости дыхательного центра морфин угнетает и дыхание плода. Но до родов при необходимости возможно подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 2%-го раствора пантопона с 0,25 - 0,5 мл 0,1%-го раствора атропина (можно вместо атропина вводить пипольфен или димедрол). Больным с сердечной астмой следует проводить ингаляцию увлажненного кислорода, при отеке легких проводят ингаляцию пеногасителей: 70 - 96-градусного спирта при ингаляции с кислородом через носовой катетер, 40 - 50-градусного спирта - при масочной ингаляции. 

 При появлении признаков сердечной недостаточности на фоне обострения ревматического процесса в 1 триместре беременности ее следует прервать, так как прогноз в случае сохранения беременности в таких случаях весьма неблагоприятный. 

 Беременным с врожденными пороками сердца специфическое лечение не проводится. Важно не допускать развития сердечной недостаточности, а при появлении ее первых признаков немедленно принимать те же самые меры и применять те же способы лечения, что и при ревматических пороках сердца. Сердечная недостаточность повышает риск тромбоэмболических осложнений, особенно при некоторых врожденных пороках, поэтому при тяжелой сердечной недостаточности желательно проводить гепаринопрофилактику. С учетом того, что более чем у 50% беременных с врожденными пороками сердца (особенно при цианотичесих пороках) имеются нарушение максимального потребления кислорода, плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода, рекомендуется проводить трофическую терапию и лечение плацентарной недостаточности с применением глюкозы, рибоксина, оротата К, АТФ, витамина В12, фолиевой кислоты, сигетина, трентала, реополиглюкина. 

 Хотя хирургически корригируемые заболевания сердца желательно устранять до беременности или спустя некоторое время после родов, все-таки не так уж редко кардиохирургам приходится оперировать таких пациенток и во время беременности, поскольку определенным группам таких больных угрожает внезапное и быстрое развитие сердечной недостаточности. Чаще всего это больные не с врожденными пороками сердца, а с пороками ревматической этиологии, в частности с митральным стенозом, у которых вальвулотомия устраняет нарушения гемодинамики и снижает нагрузку на сердце. Операционная смертность таких больных, своевременно оперированных во время беременности, в настоящее время едва ли выше операционной смертности этой группы больных вне беременности. Следует отметить, что при приобретенных пороках сердца хирургическое вмешательство возможно лишь при отсутствии активного ревматического процесса. До начала хирургического вмешательства необходимо устранить явления сердечной недостаточности, что теперь, с по-явлением новых инотропных препаратов и благодаря широкому применению вазодилататоров, стало более разрешимой задачей, чем в те годы, когда приходилось довольствоваться применением только сердечных гликозидов и не всегда достаточно мощных диуретиков. И в то же время новые (да и старые) препараты нельзя применять бездумно. Например, у больных с аортальным стенозом избыточное назначение диуретиков при ограничении потребления жидкости может катастрофически снизить и без того недостаточную преднагрузку. Назначение этим больным вазодилататоров может уменьшить и без того сниженную коронарную перфузию, а назначение бета-блокаторов и антагонистов кальция при резко выраженном стенозе может лишить больную возможности увеличить сердечный выброс в ответ на физическую нагрузку. У больных с синдромом Эйзенменгера и с первичной легочной гипертонией необходимо поддерживать достаточную преднагрузку (с осторожностью применять при показаниях диуретики и избегать чрезмерного применения вазодилататоров). 

 При митральном стенозе, хотя операцией выбора и является вальвулотомия, теперь производят и аннулопластику, и баллонную вальвулотомию, и замещение пораженного клапана. Предпочтительнее имплантировать биологический протез (свиной или трупный), после чего не требуется применения антикоагулянтов. При отсутствии биологических протезов имплантируют искусственные механические клапаны, преимущественно покрытые нетромбогенной оболочкой. И все же, учитывая высокую частоту осложнений при имплантации искусственных клапанов во время беременности, следует при необходимости проведения хирургического вмешательства в этот период предпочесть вальвулотомию. Следует также учитывать, что операции на открытом сердце в ранние сроки беременности сочетаются с высоким риском тератогенности. 

 Предпочтительнее оперировать больных на 18 - 24-й неделе беременности. Но по жизненным показаниям (некупирующийся отек легких, массивное кровохарканье) митральная комиссуротомия может быть произведена в любые сроки беременности. Хирургическое лечение при показаниях во время беременности может быть проведено при стенозе устья аорты, коарктации аорты, врожденных пороках сердца, а также при подостром бактериальном эндокардите. После операций по поводу ревматических пороков сердца необходимо длительно проводить противоревматическое лечение.

 Беременным с небиологическими протезами сердца следует вводить подкожно 20 - 50 тыс. ЕД гепарина в день, чтобы избежать возможного тератогенного действия кумариновых антикоагулянтов в 1 триместре беременности и геморрагических осложнений, вызванных этими препаратами в 3 триместре беременности. Тромоиновое время должно превышать нормальное значение в 2 - 2,5 раза. Существуют сторонники применения гепарина только в первые 12 недель и последние 2 - 4 недели беременности и применения более эффективного антикоагулянта варфарина в остальных периодах беременности. Во время лечения индекс Квика должен составлять 10 - 15%. Попытка использовать низкие дозы гепарина (500 ЕД каждые 12 ч) в эти же периоды у женщин с протезами клапанов сердца оказалась неэффективной в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений. Была сделана попытка профилактического использования сочетания антитромботических препаратов (АСК, пентоксифиллин, дипиридамол) друг с другом и с варфарином у больных с протезами клапанов сердца. Эти попытки заменить варфарин антитромботическими препаратами (или просто уменьшить дозы этого препарата) были безрезультатными, хотя в одном сообщении были данные об успешном применении комбинации дипиридамола, АСК и варфарина.





Категория: Беременность | (08.02.2015)
Просмотров: 1747 | Теги: лечение беременных | Рейтинг: 0.0/0
Ещё по этой теме:
Пятница, 29.03.2024, 16:33
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Лекарственные растения
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2024