Этот метод позволяет получить детальное представление об анатомо-морфологическом состоянии верхних мочевых путей. Она осуществляется с помощью катетеризационного цистоскопа, через который вводятся катетеры до лоханочно-мочеточникового сегмента. Положение катетера проверяется контрольной флюорограммой.
Для ретроградной пиелофлюорографии могут быть использованы различные одно-, дву- и трийодсодержащие 5 - 20%-ные растворы жидких водорастворимых веществ или газы (кислород, углекислота). Перечисленные контрастные вещества вводятся в почечную лоханку медленно, под небольшим давлением, в количестве 5 - 8 мл (максимум 15 мл). После введения контрастного вещества производятся флюорограммы в прямом, а при необходимости в косых и боковых положениях больного. При этом на флюорограммах, помимо четкого изображения лоханочно-чашечной системы, обычно виден и контрастированный соответствующий мочеточник. Во избежание нежелательных осложнений (инфицирование мочевых путей, пиелоренальные рефлюксы, болевые ощущения от перерастяжения лоханки) необходимо соблюдение всех правил асептики и техники проведения исследования.
В тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии решить все вопросы, касающиеся мочекаменной болезни, не удается, так же как при трудностях дифференциальной диагностики с папиллярными опухолями, показана катетеризация мочеточников и ретроградная пиелография или пиелофлюорография со слабо концентрированными (5%) контрастными растворами, а при рентгенонегативных камнях - пневмопиелоуретерофлюорография. На пиелофлюорограммах обычно хорошо удается выявить дефекты наполнения, обусловленные невидимыми камнями или мягкими, папиллярными опухолями. При первых дефекты наполнения имеют сравнительно четкие, ровные контуры. В случаях папиллярной опухоли дефекты наполнения иногда имеют неровные, «изъеденные», «зазубренные» контуры и ячеистый рисунок.
В диагностике камней определенную помощь оказывает катетеризация мочеточников. Проведение мочеточникового катетера обычно встречает препятствие соответственно расположению камня в мочеточнике. При катетеризации мочеточников с последующей флюорографией в двух проекциях (прямой и косой), а также при экскреторной и ретроградной пиелофлюорографии можно отличить камни почек и мочеточников от теней, симулирующих конкременты.
Ретроградная пиелофлюорография, произведенная в момент вдоха или выдоха, при апостематозном (гнойничковом) нефрите, а также при паранефрите, показывает, что на здоровой стороне контуры лоханки и чашечек имеют нерезкие, смазанные очертания вследствие динамической нерезкости. В то же время на больной стороне, где почка неподвижна, контуры лоханочно-чашечной системы остаются четкими. В некоторых случаях у больных одновременно отмечается реактивный выпот в плевральной полости, высокое стояние купола диафрагмы с ограничением дыхательной экскурсии на стороне поражения.
Ретроградная пиелофлюорография при пиелонефрите позволяет обнаружить даже небольшую деформацию чашечек, лоханок, локальные спазмы лоханочно-чашечной системы. При прогрессировании процесса диагностика облегчается тем, что концы чашечек обычно принимают грибовидную или булавовидную форму.
При ретроградной пиелофлюорографии могут быть получены существенные данные для диагноза папиллярного некроза. В таком случае, помимо зазубренности и неровности контуров чашечек, свойственных пиелонефриту, наблюдается образование сосочкового свища, дающего тонкие кольцевидные тени за счет контрастного вещества в области форниксов и сосочков («сосочковые петли»). Кроме того, возникают ампутации чашечек, деструктивные полости вблизи чашечек, которые обычно связаны с чашечками узкими свищевыми ходами.
Важную роль в диагностике туберкулеза почек играет двусторонняя ретроградная пиелофлюорография (с 15 - 20%-ными растворами контрастных веществ).
В стадии специфической инфильтрации на ретроградной пиелофлюорограмме видно, что малые чашечки первого и второго порядка резко вытянуты и сужены, представляя собой в большинстве случаев отходящие от почечной лоханки узкие длинные ходы, оканчивающиеся маленькими, неправильной формы конечными утолщениями - суженными чашечками второго порядка. В стадии язвенного папиллита, которая характеризуется неровностью, изъеденностью контуров почечных сосочков, малые чашечки сужены, почечная лоханка в этой стадии не изменена.
В деструктивной стадии при ограниченном поражении выявляются различной величины каверны в одном из полюсов или в среднем отделе почки. При диффузном кавернозном туберкулезе образуются множественные каверны. Лоханка резко увеличена в размерах, мочеточник расширен, укорочен и выпрямлен. В этой стадии болезни наблюдается значительное понижение функциональной способности почки.
В следующей стадии наступает полная облитерация мочеточника (преимущественно нижней трети) с выключением почки и омелотворением гнойно-творожистых масс в кавернах. На экскреторных урофлюорограммах отсутствует заполнение полостей контрастным раствором из-за полной атрофии или жирового перерождения паренхимы почки. В подобных случаях во время ретроградной пиелофлюорографии мочеточниковый катетер удается довести только до места облитерации.
Наиболее надежным и точным методом диагностики гидронефроза является, как известно, ретроградная пиелография.
Добавочные сосуды, спайки и сужение мочеточников, изгибы последнего и другие морфологические изменения лучше распознаются с помощью ретроградной пиелофлюорографии, особенно при значительном нарушении функции почек. При проведении ретроградной пиелофлюорографии в случаях гидронефроза особенно необходимо соблюдение всех правил асептики и антисептики, так как асептический гидронефроз при этом исследовании может превратиться в инфицированный. Поэтому ретроградная пиелофлюорография, как правило, должна проводиться в день операции или в крайнем случае накануне. Во всех случаях в целях предупреждения инфицирования пораженной почки к контрастному раствору рекомендуется добавлять антибиотики.
Ретроградная пиелофлюорография способствует установлению диагноза аномалий почек и мочеточников и выявлению вида аномалии. Рентгенологически иногда трудно отличить недоразвитую почку от вторично сморщенной. В случаях гипопластической почки при ретроградной пиело-флюорографии выявляются маленькая лоханка и чашечки, а при вторично сморщенной почке даже в случае уменьшения ее размеров величина лоханочно-чашечной системы остается нормальной.
Ведущая роль в диагностике опухолей почек принадлежит ретроградной пиелофлюорографии. С помощью этого метода исследования удается получить наиболее важные данные при распознавании как опухолей почечной паренхимы, так и папиллярных новообразований малых чашечек, лоханок и мочеточников.
На ретроградных пиелофлюорограммах (с 5 - 10%-ными растворами контрастных веществ) или экскреторных урофлюорограммах с компрессией при папиллярных опухолях почек можно выявить расширение полостей с одновременным наличием дефекта наполнения в расширенной чашечке или лоханке. Один или несколько дефектов наполнения обычно имеют более или менее правильную округлую форму. В таких случаях их приходится дифференцировать с неконтрастными камнями. В отличие от последних при папиллярных опухолях наблюдаются неровные и нечеткие контуры дефекта наполнения.
При ворсинчатых опухолях мочеточника определяется расширение просвета мочеточника и.лоханки над опухолью, дающей дефект наполнения на уретерофлюорограмме. Мочеточниковый катетер встречает препятствие на месте опухоли. При этом из мочеточникового катетера нередко начинает выделяться кровянистая моча, которая становится вновь бесцветной, если удается преодолеть препятствие и провести катетер выше опухоли (рис. 137).
