Общепризнанным и наиболее важным методом исследования является экскреторная урография. Она физиологична, менее опасна и более проста, чем инструментальные методы. Экскреторная урография позволяет получить достаточно полное представление как о функции, так и о морфологии мочевыводящих путей. Этот метод основан на способности почек выделять парентерально введенное контрастное вещество в неизменном виде, благодаря чему дает возможность получить более или менее отчетливое изображение чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.
Для экскреторной урографии у взрослого до последнего времени широко применялся 40%-ный раствор сергозина в количестве 40 - 50 мл.
Благодаря успехам, достигнутым за последние годы в области химии, было синтезировано и выпущено значительное количество новых ди- и трийодированных, легко растворимых, высококонтрастных и вместе с тем малотоксичных препаратов: кардиотраст, диодон, трийодтраст, урокон, гипак, урографин, уромиро, везамин, триумбрен и др. В зависимости от характера патологического процесса и индивидуальных особенностей больного большинство из этих препаратов для внутривенной урографии применяется в виде 35, 50, 60, 70, 76%-ных растворов.
Высокое качество урофлюорограмм, получаемых при применении перечисленных препаратов, и отсутствие не только осложнений, но в большинстве случаев даже побочных явлений позволили значительно повысить диагностические возможности внутривенного метода.
После изучения обзорной флюорограммы больному, лежащему на рентгенофлюорографическом столе, медленно (в течение 3 - 4 минут) вводится внутривенно контрастное вещество (в количестве 20 мл дву- и трийодированных препаратов).
В связи с тем, что максимальное количество контрастного вещества скапливается в лоханочно-чашечной системе в течение первых 15 - 25 минут, флюорограммы следует производить спустя 10 и 30 минут после вливания препарата.
Несмотря на несомненные диагностические возможности и достоинства экскреторной урографии как метода функциональной диагностики, этот способ исследования имеет и ряд недостатков. Основным из них является малая интенсивность и контрастность изображения мочевыделительных путей вследствие того, что концентрация вводимых внутривенно 50%-ных растворов контрастных веществ в моче при хорошо функционирующих почках не превышает 5%. Кроме того, из-за ритмического чередования фаз наполнения и опорожнения отдельных сегментов мочевого тракта при экскреторной урографии на снимках удается выявить только отдельные участки мочевыводящих путей, находящихся в момент рентгенофлюорографии в фазе расслабления, тогда как смежные отделы, находящиеся в фазе сокращения, не видны, ибо не содержат контрастного вещества.
Для устранения указанных недостатков и лучшего выявления анатомо-морфологических деталей, получения более интенсивного изображения лоханочно-чашечной системы и мочеточников необходимо повысить концентрацию контрастного вещества, выделяемого почками, и уменьшить физиологические сокращения мочевых путей.
В настоящее время это достигается с помощью прижатия мочеточников к проманториуму извне, со стороны нижних отделов живота (над лобком) с помощью резиновых баллонов, люфы, ватных подушек, обшитых марлей, двурогих приспособлений, позволяющих сдавливать только мочеточники, щадя другие органы и ткани (особенно аорту и нижнюю полую вену) и др.
При применении этих приспособлений компрессия создается прижатием их широким матерчатым поясом из плотной ткани, крепящимся по бокам рентгенофлюорографического стола и натягивающимся с помощью храпового механизма. Степень сдавления мочеточников варьирует в зависимости от конституции больного и его реакции на сдавление. В случае появления жалоб на явления дискомфорта (неприятные ощущения или боли) дальнейшее сдавление немедленно прекращается. Важно подчеркнуть, что непосредственно перед началом экскреторной урографии с компрессией больной обязательно должен опорожнить мочевой пузырь, так как в противном случае трудно добиться хорошего сдавления мочеточников.
Кроме того, для повышения контрастности верхних мочевых путей может быть использована внутрипузырная блокада мочеточников с помощью введения в мочевой пузырь 150 - 200 см³ газа (углекислоты или кислорода).
При экскреторной урографии компрессия вначале приводит к быстрому сокращению лоханочно-чашечной системы, которое сменяется частичной атонией и умеренным расширением полостей почки и мочеточников на всем протяжении выше места сдавления.
Повышению концентрации контрастного вещества в верхних отделах мочевыводящей системы при искусственной компрессии способствует как механический стаз, так и главным образом реабсорбция воды слизистой почечных чашечек (А. Я. Пытель, 1953). Экскреторная урография с компрессией позволяет изучить функцию мочевыводящих путей без инструментального исследования (цистоскопии), которое, как правило, вызывает у больных неприятные ощущения, а иногда и осложнения.
Экскреторная урофлюорография с компрессией проводится в следующей последовательности: 1) обзорная флюорограмма; 2) внутривенно вводится контрастное вещество (после изучения обзорной флюорограммы); 3) сдавливаются мочеточники (в зависимости от данных обзорной флюорограммы)*, 4) через 10 минут после внутривенного введения контрастного вещества производится очередная флюорограмма; 5) еще одна флюорограмма через 30 минут; 6) компрессия снимается и производится флюорограмма для получения изображения дистальных отделов мочеточников (на уровне и ниже бывшей компрессии); 7) через 5 минут после прекращения компрессии делается последняя флюорограмма для суждения об истинных размерах верхних мочевых путей, потому что при компрессии они в большей или меньшей степени искусственно расширяются.
Экскреторная урофлюорография с компрессией может быть использована для диагностики аномалий почек и мочеточников.
С помощью этого метода довольно легко распознается удвоение почки и мочеточников, а также различные другие аномалии: дистопии почек (поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная), подковообразная и более редко встречающиеся L- и S-образные почки (рис. 133, а, б).
В случаях сохраненной функции пораженной туберкулезом почки существенные данные о характере патологического процесса могут быть получены при экскреторной урофлюорографии, особенно с компрессией. При этом методе исследования удается выявить характерный признак туберкулезного поражения почки - каверны (рис. 134, а, б). Полости распада - каверны заполняются раньше чашечек и лоханок, а опорожняются позже, вследствие чего они видны и после того, как чашечки и лоханка уже не содержат контрастного вещества.
Важную помощь в выявлении функциональной способности почек и установлении моторики мочевыводящей системы может оказать экскреторная урофлюорография при пиелонефрите.
В случае апостематозного нефрита обтурационного происхождения (закупорка мочеточника камнем, сдавление его опухолевым или воспалительным инфильтратом) экскреторная урофлюорография позволяет выявить блокаду соответствующей почки.
При пионефрозе на экскреторных урофлюорограммах изображение лоханочно-чашечной системы часто отсутствует, так как контрастное вещество пораженной почкой не выделяется. На поздних снимках иногда удается получить более интенсивную тень большой почки (слабо выраженная нефрограмма) с ореолом разрежения вокруг нее.
На экскреторных урофлюорограммах при карбункуле почки удается выявить раздвигание или оттеснение чашечек и лоханки, иногда изменение их формы, ампутацию отдельных чашечек, т. е. рентгенологическая картина при этом заболевании может симулировать опухоль почки.
При экскреторной урофлюорографии ценные данные могут быть получены о функциональной способности и морфологических изменениях также при гидронефротической почке. На серии флюорограмм удается проследить все этапы заполнения полостей почки. Вначале заполняются расширенные полости малых чашечек, а затем уже расширенная лоханка.
При гидронефрозе с пониженной функцией почки важные данные можно получить на поздних снимках через 1 - 1,5 часа (рис. 135, а).
Экскреторная урофлюорография позволяет распознать начальные формы гидронефроза, при которых в основном расширяются лоханки, а чашечки остаются обычных размеров - пиелоэктазии, а также различной степени расширение всех полостей почки, расширение лоханок, чашечек и мочеточников - уретерогидронефрозы (рис. 135, б).
Экскреторная урофлюорография с компрессией позволяет обнаружить изменение формы лоханки, чашечек и верхних отделов мочеточников при опухолях почечной паренхимы. При прорастании опухоли или сдавлении почечных чашечек и лоханки видны дефекты наполнения в соответствующих отделах лоханочно-чашечной системы, ампутации целого рога почки или отдельных ее чашечек. В таком случае можно выявить также изолированное расширение лоханки, одной или нескольких чашечек, удлинение и сдавление чашечек, их деформацию и укорочение в зависимости от локализации и характера роста новообразования.
При заполнении опухолевыми массами просвета лоханки контрастное вещество обычно не проникает, вследствие чего возникает симптом ампутации в прилоханочном отделе мочеточника. Если имеется большая опухоль, исходящая главным образом из нижнего полюса, то можно выявить дугообразное оттеснение верхних отделов мочеточника кнутри. Весьма важен симптом асимметричного расположения лоханки по отношению к почке. При опухоли, исходящей из полюсов почки, лоханка смещается в противоположную сторону. Если опухоль развилась из среднего отдела почки, то оттесняются и сдавливаются верхние и нижние чашечки, которые веерообразно расходятся в противоположные стороны (рис. 136, а, б).
Важные данные в распознавании солитарной кисты почки устанавливаются при экскреторной урофлюорографии с компрессией. Обычно киста оттесняет и смещает полости почки, отодвигает или раздвигает малые чашечки, деформирует, вытягивает их, а также смещает и оттесняет медиально верхний отдел мочеточника.
Противопоказаниями к экскреторной урофлюорографии являются: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; поражения щитовидной железы со значительным нарушением ее функции; выраженная функциональная недостаточность печени и почек. Кроме того, противопоказаниями к применению компрессии служат: недавно перенесенные оперативные вмешательства на брюшной полости, атеросклеротические изменения у пожилых людей со склонностью к тромбообразованию и резко выраженные невротические реакции.
---------------------
* При подозрении на наличие конкрементов искусственная компрессия производится только после изучения флюорограммы, выполненной через 10 минут от момента введения контрастного раствора. Во всех остальных случаях компрессия создается сразу после введения контрастного вещества.
