При рентгенологическом исследовании мочеполовой системы подготовка больного как при рентгенографии, так и при флюорографии имеет большое значение для анализа снимков. Плохая подготовка может явиться причиной диагностических, а иногда даже лечебных ошибок. Из-за плохой подготовки больных приходится подвергать повторному исследованию.
Подготовка больного к любому рентгеноурологическому исследованию в основном сводится к очищению кишечника от содержимого (каловые массы и газы). До последнего времени это не всегда являлось простой задачей. Особенно трудно бороться с пневматозом кишечника у больных с различными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, а также у тучных пациентов. Их нередко приходится исследовать повторно по 2 - 3 раза после подготовки в течение 2 - 3 суток.
Для подготовки больных к рентгеноурологическим исследованиям до сих пор проводились и сейчас еще довольно широко применяются следующие мероприятия: а) за 10 - 12 часов до исследования больной должен прекратить прием пищи; б) в целях возможно меньшего образования газов в течение 2 - 3 дней назначается пища, содержащая мало клетчатки. В дни подготовки из рациона исключаются молоко, черный хлеб, капуста, фасоль, горох. В этих же целях больным внутрь назначается настойка валерьяны, а при запорах слабительные средства (не солевые); в) для очистки кишечника от содержимого накануне и за 1,5 - 2 часа до исследования делается очистительная клизма из 4 - 6 стаканов теплой (температуры тела) воды.
В то же время значительно лучшей подготовки и в более короткие сроки можно добиться с помощью таниновых клизм. Накануне и за 15 - 30 минут до исследования надо поставить больному очистительную клизму из 4 - 6 стаканов теплой воды, к которой добавляется 5 г танина. При этом кишечник, как правило, полностью очищается от каловых масс и не содержит газов. Учитывая доступность и эффективность указанной подготовки, ее можно проводить перед флюорографическим исследованием.
При исследовании мочеполовой системы с помощью внутривенного введения специальных рентгеноконтрастных веществ за день до исследования больным рекомендуется по возможности принимать меньше жидкости, а в результате этого во время исследования повысить концентрацию в моче выделяемого контрастного вещества.
При экскреторной урографии с компрессией значение подготовки больного менее актуально и в значительной мере зависит от качества контрастного вещества. В случае применения современных трийодированных высококонцентрированных препаратов мочевыводящие пути хорошо видны даже на фоне газов и плотного кишечного содержимого. Однако подготовка больного желательна даже при использовании трийодированных высококонтрастных веществ.
Флюорографическое исследование мочеполовой системы во всех случаях должно начинаться с обзорной флюорограммы. По обзорной флюорограмме можно судить о качестве подготовки и укладки больного, о правильности выбранных технических условий (напряжение, сила тока, величина поля, контрастность, четкость, выявляемость деталей). Она имеет важное значение и для решения вопроса о состоянии видимых отделов скелета, поясничных мышц (различаемость и четкость их краев, наличие асимметрических выбуханий и т. п.).
Обзорная флюорограмма более чем в половине случаев, в зависимости от качества подготовки и степени развития околопочечной жировой клетчатки, создающей естественные условия контрастности, дает возможность получить представление о положении, величине и конфигурации почек. Особенно важно, что на основании обзорной флюорограммы удается установить наличие теней, подозрительных на рентгеноконтрастные конкременты мочевыводящих путей, или сразу же распознать последние и выявить различные гетерогенные обызвествления и другие тени, симулирующие конкременты (флеболиты, плотные включения в содержимом кишечника, камни в желчном пузыре, протоках, поджелудочной железе и др.). Таким образом, обзорная флюорограмма позволяет наметить план дальнейшего исследования.
Среди различных заболеваний мочевыводящих путей наиболее часто встречается мочекаменная болезнь. Вот почему, когда речь идет об использовании крупнокадровой флюорографии в урологической клинике, прежде всего необходимо решить вопрос: каковы возможности этого метода в распознавании мочекаменной болезни в зависимости от величины, локализации и химического строения камней.
На основании накопленного опыта мы убедились, что рентгеноконтрастные камни мочевыводящих путей одинаково отчетливо определяются как на обзорных рентгенограммах, так и на обзорных флюорограммах, если их диаметр превышает 0,2 см. Камни меньше 0,2 см на флюорограммах могут быть отчетливо не видны, но на обзорных рентгенограммах определяются. Нередко при повторном изучении флюорограммы удается определить даже эти мелкие конкременты.
Приблизительно в 10% случаев камни не видны как на обзорных рентгенограммах, так и флюорограммах, независимо от их размеров, потому что они являются рентгенопрозрачными (ураты, цистиновые и ксантиновые камни). Для их распознавания необходимо искусственное контрастирование мочевыводящих путей.
Форма камней в определенной степени зависит от их локализации и химического состава. Так, ураты и большая часть фосфатов имеют однородное строение, гладкую поверхность, оксалаты напоминают «тутовую ягоду», поверхность их неровная, со множеством шиповидных выступов. Камни, локализующиеся в чашечках, обычно имеют округлую или овальную форму, располагаясь длинной осью по направлению к лоханке (рис. 131, а). Лоханочные камни, как правило, повторяют форму лоханки (округлая, овальная, треугольная), но всегда сплющены в передне-заднем направлении. Нередко камни, расположенные в лоханке, увеличиваясь в размерах, распространяются в сторону чашечек и постепенно их выполняют. Коралловидные камни имеют столь типичное строение и форму, что почти никогда не требуют дифференциальной диагностики (рис. 131, б). Камни, расположенные в мочеточниках, - это обычно спустившиеся мелкие камни чашечек или лоханок. Они имеют продолговато-цилиндрическую или веретенообразную форму.
Таким образом, в преобладающем большинстве случаев предположительный диагноз мочекаменной болезни может быть установлен на основании обзорной флюорограммы. Однако такой диагноз не может считаться достаточно полным, ибо во всех случаях важно знать, какие вторичные изменения и осложнения со стороны мочевыводящих путей вызывают обнаруженные камни (пиелоэктазия, гидро- и пионефроз, гидроуретер). Для решения этих вопросов во всех случаях показана экскреторная урография (рис. 132, а, б).
Мы убедились, что экскреторная урофлюорография при мочекаменной болезни позволяет получить достаточные сведения как о морфологическом, так и функциональном состоянии обеих почек, о моторике лоханок и мочеточников.
При острой обтурации мочевыводящих путей на урофлюорограмме удается получить отчетливую картину нефрограммы пораженной стороны. В таком случае на флюорограмме обычно отчетливо видна интенсивная тень заинтересованной почки при отсутствии заполнения ее чашечек, лоханки и мочеточника.
Крупнокадровая флюорография может быть с успехом использована и для диагностики камней мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы, которые в большинстве случаев обнаруживают на обзорной флюорограмме.
Довольно часто на обзорной флюорограмме мочевых путей выявляются участки крошковидных гетерогенных обызвествлений казеозных очагов и каверны почки при туберкулезе. Эти петрифицированные участки могут иметь различную величину, форму. В отличие от камней почек они располагаются вне лоханок и чашечек. У некоторых больных с туберкулезной аутонефрэктомией может наблюдаться омелотворение всей почки.
На обзорной флюорограмме при увеличении тени почек, деформации ее контуров можно заподозрить опухоль. На обзорном снимке иногда удается выявить отложение извести в опухолевой ткани.
