Артерии
АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ. Характеризуется образованием в стенке сосуда бляшек (атером). Начальные проявления атеросклероза аорты более всего выражены в брюшном отделе аорты, далее - в дуге аорты и грудной аорте. Уловить обычными методами первые признаки атеросклероза практически невозможно. Они обнаруживаются при контрастировании брюшной аорты, выполняемом в рамках диагностики другой болезни. Первые ангиографические признаки определяются в возрасте 35 - 37 лет. К ним относят удлинение аорты и единичные дефекты ее наполнения по контурам. Удлинение аорты выражается в ее извитости, а дефекты наполнения выглядят как неровности внутренней стенки аорты размерами до 3 - 4 мм, обычно с четкими, ровными контурами.
С развитием атеросклеротического процесса изменения обнаруживаются в грудном отделе аорты, а в брюшном становятся более явными. Выраженный атеросклероз аорты на ангиограммах выглядит как девиация аорты и множественные дефекты наполнения различной формы по контуру аорты (см. рис. 8, 9). Величина дефектов может достигать 1 - 1,5 см. В этом случае атеросклероз аорты можно диагностировать и при обычном рентгенографическом исследовании. Так, на рентгенограмме в прямой проекции увеличивается длина аорты. Тень аорты достигает грудинно-ключичного сочленения. Дуги, образующие контур аорты, удлиняются. Возрастает интенсивность тени аорты. Во второй косой и левой боковой проекциях отмечаются расширение и повышение интенсивности тени аорты, так как становятся видны восходящий отдел, дуга и нисходящий отдел аорты.
Диагностика атеросклероза значительно облегчается при отложении солей кальция в стенке аорты - в этих случаях видны интенсивные полосовидные и в форме «глыбок» тени, повторяющие ход аорты. Количество кальцинатов может быть самым различным. При рентгеноскопии фиксируется уменьшение пульсации аорты.
Атеросклеротический процесс, развивающийся преимущественно в аорте и подвздошных артериях с облитерацией просвета и дающий определенные клинические проявления, получил название синдрома Лериша. Единственным методом, позволяющим диагностировать и точно установить протяженность и степень поражения аорты, является ангиография. Доступ при обычной ангиографии для введения контрастного вещества обычно транслюмбальный. Весьма перспективен метод цифровой субтракционной ангиографии с внутривенным введением контрастного препарата. Однако в любом случае выявляется следующая картина. Аорта имеет неровную стенку, просвет аорты сужен, иногда до полного отсутствия его в каудальном отделе. Сужены и подвздошные артерии, имеющие неровные контуры. Выражена сеть коллатеральных сосудов, через которые происходит кровоснабжение ниже расположенных органов и тканей. Поражение подвздошных сосудов может быть односторонним или двусторонним, но с разной степенью выраженности.
АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Развивается чаще всего в результате атеросклеротического процесса и характеризуется локальным расширением любого отдела аорты разнообразной формы и размеров, обычно с истончением ее стенки. Причиной возникновения аневризмы грудного отдела аорты может быть сифилис.
Рентгенографически аневризма грудного отдела выявляется как дополнительная тень, исходящая из соответствующего (чаще всего восходящего) отдела аорты в легочное поле. Тень имеет ровные четкие контуры, широким основанием прилежит к аорте. При отложении солей извести в стенку наблюдается подчеркнутость контура аневризмы.
При рентгеноскопии отмечается пульсация образования, синхронная с пульсацией аорты. Диагноз «аневризма» подтверждается с помощью ангиографии. Прямое введение катетера в аневризму нежелательно, так как она может быть заполнена тромботическими массами и манипуляции катетером могут привести к их отрыву. Поэтому предпочтительнее применять метод ЦСА, поскольку введение препарата производится внутривенно. Ангиографическое исследование позволяет определить наличие аневризмы, ее размеры, форму, локализацию, наличие тромботических масс. На ангиограммах аневризма выглядит как расширение аорты различной протяженности. Контуры его могут быть ровными, четкими, но чаще они неровные, размытые (рис. 31).
Рис. 31. Фрагмент брюшной аортограммы в прямой проекции
Видно расширение аорты с неровными контурами ниже отхождения почечных артерий
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. Среди вторичных гипертоний основное место занимают симптоматические гипертонии, связанные с нарушением почечного кровотока. Нарушения кровоснабжения почки или части ее ведут к включению рениновой системы, повышающей тонус периферических,сосудов и, соответственно, артериальное давление. Причинами, вызывающими нарушение кровоснабжения в почке, могут быть атеросклеротическое поражение или сужение почечной артерии фибромускулярной дисплазией. У лиц пожилого возраста основное значение имеет атеросклероз, у молодых - фибромускулярная дисплазия.
Наличие поражения магистрального сосуда можно определить косвенно с помощью экскреторной урографии - рентгенологического метода, основанного на выведения почками некоторых йодсодержащих контрастных веществ. Выведение контрастного препарата почкой, имеющей стеноз устья артерии, по времени будет запаздывать по сравнению с неизмененной почкой.
Прямое доказательство наличия стеноза можно получить только при ангиографическом исследовании. Контрастное вещество вводят в брюшную аорту и выполняют серию снимков. При использовании метода ЦСА контрастное вещество вводится в правое предсердие, а регистрация изображения производится на уровне почечных артерий. Ангиографическая картина атеросклероза характеризуется дефектом наполнения контрастным веществом в области устья почечной артерии или на протяжении сосуда. Дефект наполнения, чаще единичный, с широким основанием, длиной 1 - 1,5 см, располагается на одной из стенок, вызывая сужение просвета сосуда. После участка сужения нередко выявляется постстенотическое расширение, которое тем выраженнее, чем больше степень стеноза (рис. 32).
Рис. 32. Цифровая субтракционная брюшная аортограмма
Наблюдается стеноз обеих почечных артерий (указан стрелками) с постстенотическим расширением
Картина фибромускулярной дисплазии несколько отличная. Это чаще всего дефект наполнения шириной 1 - 2 мм, циркулярно сужающий просвет сосуда и имеющий ровные, четкие контуры. Нередко дефект бывает не один. Изменению может подвергаться не только магистральный, но и внутриорганный сосуд. Дистальнее стеноза обычно выявляется участок постстенотического расширения.
Вены
ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. Синдром верхней полой вены обусловлен затруднением прохождения крови по верхней полой вене с явлениями венозного застоя в ее бассейне. К причинам, вызывающим сужение верхней полой вены, относятся опухоли легкого, метастазы опухоли в лимфатические узлы средостения, опухоли средостения, первичные поражения лимфатических узлов средостения, спаечный или склеротический процесс в средостении. Установить локализацию и протяженность поражения можно при контрастировании верхней полой вены. Катетеры вводятся через локтевые или подключичные вены с обеих сторон. Зондирующие концы продвигаются до брахеоцефальных вен и одновременно в оба катетера инъецируется контрастное вещество, которое последовательно заполняет брахеоцефальные стволы, верхнюю полую вену и правое предсердие. Изменения вены являются в виде дефекта наполнения на одной из стенок или циркулярного сужения сосуда (см. рис. 5). Протяженность поражения может быть различной. Дефект наполнения, вызванный сдавлением, имеет ровные, четкие контуры, а контуры дефекта при прорастании стенки сосуда опухолью - размытые. Скорость продвижения контрастированной крови из полой вены замедлена. Отмечается длительный застой контрастного вещества в участке выше сужения. Давление крови здесь повышено.
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. Сдавление нижней полой вены может обусловливаться различными причинами. Основными являются опухоли почек, лимфатических узлов забрюшинного пространства первичного и метастатического характера и опухоли, исходящие из тканей забрюшинного пространства. Причиной сдавления могут быть и воспалительные процессы забрюшинного пространства.
Оценить степень, протяженность, локализацию и природу поражения нижней полой вены позволяет рентгенологический метод - нижняя кавография. Катетер вводят в правую бедренную вену (при невозможности - в левую), продвигают его до места слияния общих подвздошных вен и производят инъекцию контрастного вещества. Заполняя просвет, контрастный препарат дает возможность оценить положение, форму, контуры, размеры и структуру нижней полой вены.
Сдавление вены доброкачественными опухолями ведет к ее смещению, деформации и дефектам наполнения с ровными или бугристыми, но четкими контурами. Злокачественные новообразования, прорастая вену, наряду с теми же признаками деформируют контур, делают его нечетким.
Особое место в диагностике состояния нижней полой вены занимают опухоли почек. Рак почки имеет тенденцию к росту по ходу сосудов, в частности вен. Развитие опухоли сопровождается заполнением новообразованной тканью почечных вен с выходом в нижнюю полую вену вплоть до полного закрытия ее просвета.
На нижних кавограммах обнаруживается дефект наполнения, располагающийся в области впадения почечной вены, с размытыми бугристыми контурами (см. рис. 13). Скорость продвижения контрастированной крови при выраженных сужениях просвета снижена. На кавограммах появляется изображение коллатералей. Чаще всего это вены поясничного сплетения. Давление крови повышается в отделах вены дистальнее сужения.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Система воротной вены непосредственно не соединяется с венами большого круга кровообращения и анатомическая особенность ее обусловливает трудности диагностики. Причиной возникновения портальной гипертензии чаще всего является хронический гепатит. Но она может возникать также вследствие опухоли печени, увеличения лимфатических узлов ворот печени различного генеза, воспалительных изменений с образованием спаек и т. д.
Рентгенологические методы выявления портальной системы базируются на методах контрастирования. Из них выделяют два основных: прямую и возвратную портографию.
При прямой портографии вводят контрастное вещество в паренхиму селезенки путем ее чрезкожной пункции и осуществляют рентгенографию (спленопортографию). Контрастное вещество из паренхимы селезенки попадает в систему вен органа и выносится в селезеночную вену, вливающуюся в воротную вену.
Другой метод - непрямая внутриартериальная (возвратная) портография - выполняется путем зондирования чревного ствола, введения контрастного вещества в артериальную систему и последующего осуществления венозной фазы исследования. Однако этот метод не всегда информативен, так как качество изображения венозной фазы зависит от многих обстоятельств. Стабильное получение изображения воротной вены возможно при использовании цифровой субтракционной ангиографии. Контрастное вещество, инъецированное в артериальное русло, сильно разбавляется кровью, но и этой небольшой концентрации его достаточно для получения хорошего изображения (см. рис. 12). Рентгенологическими признаками поражения системы воротной вены являются изменения размеров, формы и контуров вен.
Повышение давления, вызванное хроническим воспалительным процессом, ведет к увеличению ширины вены, длительной задержке контрастного препарата, медленному исчезновению изображения контрастированных сосудов.
Препятствие току крови обусловливает образование дефекта наполнения, который может иметь различную форму, величину и протяженность. Ширина вены до места сужения возрастает. Сдавление вены без ее прорастания дает четкий контур, опухолевая же инфильтрация проявляется нечеткостью и неровностью контура сосуда.
Из приведенных методов получения изображения воротной вены преимущество имеет непрямой внутриартериальный, так как этот метод кроме информации о венозной системе дает врачу богатую информацию о состоянии артериальной системы печени и некоторых смежных областей.
ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН. Выявление состояния периферических вен, особенно нижних конечностей,- один из важнейших диагностических этапов, предшествующих хирургическому лечению. Причины возникновения болезней вен могут быть самыми разнообразными, но наибольшее значение имеет варикозное расширение вен с развитием флебитов и образованием тромбов.
Рентгенологический метод делает возможной визуализацию вен, но только при их контрастировании. Контрастный препарат вводится через зонд, установленный в дистальный отрезок вены - обычно на стопе или в области голеностопного сустава. Рентгенография фиксирует заполнение контрастным веществом венозной системы, прохождение в ней и эвакуацию из нее этого средства. Варикозные расширения видны на флебограмме в виде участков увеличения просвета вены, тени расширения чаще всего множественные. Присоединение флебита с образованием тромбов дает картину обрыва вены, возникают изображения коллатеральных вен, контрастным веществом заполняются обычно не выявляемые венозные сосуды. Скорость продвижения контрастированной крови уменьшается.
При невозможности катетеризации периферической вены контрастное вещество инъецируется внутрикостно. Наиболее часто такой метод применяется для диагностики поражения загрудинных лимфатических узлов при раке грудной железы. В тело грудины вводят специальную иглу, которую соединяют с инъектором. Контрастное вещество поступает в губчатое вещество кости, через которое попадает в венозное русло. Рентгенография регистрирует прохождение препарата по венам, давая их изображение.
При наличии увеличенных лимфатических узлов, располагающихся по ходу вены, выявляется дефект наполнения различной величины. Значительное нарушение кровотока позволяет констатировать формирование коллатерального кровообращения (см. рис. 15).
