Злокачественные новообразования носа и его придаточных полостей встречаются сравнительно часто, в пределах 1 - 2% по отношению ко всем злокачественным новообразованиям организма.
Согласно литературным данным, эпителиальные опухоли придаточных полостей носа отмечаются чаще, чем саркомы. Раковые опухоли обычно начинаются из слизистых оболочек решетчатого лабиринта, гайморовых полостей, носа и реже - из лобной пазухи.
По гистологическому строению различают цилиндроклеточный рак, растущий из эпителия слизистой оболочки гайморовой пазухи и аденокарциному, связанную с железистым строением слизистой оболочки. Однако нередко рак оказывается плоскоклеточным, хотя гайморовы пазухи выстланы цилиндрическим эпителием. Последнее объясняют тем, что под влиянием воспалительных процессов, а возможно, и травм, происходит метаплазия цилиндрического эпителия в плоский.
По данным Института онкологии Академии медицинских наук, плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки пазух составляют 68,9%. Соединительнотканные опухоли - саркомы исходят чаще всего из верхнечелюстной кости, надкостницы и соединительно-тканной основы слизистой оболочки гайморовой пазухи. Не исключается возникновение сарком из других придаточных полостей и носа, но такие саркомы все же встречаются редко. По гистологическому строению саркомы разнообразны: веретенообразноклеточные, полиморфноклеточные, остео-хондро- и фибросаркомы и др.
Клиническая симптоматология опухолей крайне различна, не типична и обычно ярко представлена только в выраженных случаях. Больные жалуются на затрудненное носовое дыхание, иногда на кровотечения. В анамнезе доминируют жалобы больных, связанные с хроническими синуитами. Поэтому больные не придают обычно большого значения увеличению выделений, которые из серозных иногда становятся серозно-гнойными, гнойными с примесью крови. Некоторых больных беспокоит боль, схожая с зубной болью, возникающая в области верхних заднекоренных зубов и щеки. Эта боль невралгического характера длительное время остается нераспознанной и ошибочно трактуется как боль зубного происхождения. По-видимому, данного рода боль возникает чаще у больных, когда раковый процесс возникает и развивается, исходя из слизистой оболочки нижненаружной стенки пазухи.
Несмотря на эти данные, больным относительно долгое время назначают симптоматическое лечение, но не оказывают помощи по существу.
Деформация носа, глазницы, щечной области и опухоль, видимая при риноскопии, являются признаками поздней стадии заболевания. Однако до сих пор в учебниках и специальной литературе детально описывают эти поздние симптомы злокачественных новообразований придаточных полостей носа, не ориентируя врачей на своевременную и раннюю диагностику этих опухолей, крайне тягостных для больных и тяжело поддающихся лечению. Поэтому больные в возрасте свыше 40 лет, длительно страдающие воспалениями придаточных полостей носа, должны быть диспансеризированы. Им должна быть оказана по возможности радикальная медицинская помощь. Отклонения в течении заболевания в худшую сторону, обострения длительно протекающих воспалительных процессов должны рассматриваться как возможное начало опухоли, указывающее на необходимость комплексного клинического исследования.
Для своевременного установления диагноза, наряду с методами клинического обследования больных, важно гистологическое исследование кусочков вырезанной подозрительной ткани и цитологическое исследование носового секрета, материала, добытого пункцией пазух, и в отдельных случаях клеточных элементов в промывных водах из пазух.
Как звено в цепи клинического обследования больного большое значение имеет и правильно методически проведенное рентгенологическое исследование, включая метод контрастного и послойного (томографического) исследования придаточных полостей носа.
За 9 лет (1949 - 1956) мы наблюдали 25 больных со злокачественными заболеваниями придаточных полостей носа. Из них 13 больных были с раковыми поражениями гайморовых пазух и решетчатого лабиринта. Только у одного больного рак исходил из лобной пазухи. Остальные 11 больных были с саркомами, исходящими из стенок гайморовых пазух и решетчатого лабиринта. У большинства этих больных отмечалась вторая и третья стадия заболевания. Только у единичных больных заболевание могло быть отнесено к первой стадии.
Возраст больных с раковыми опухолями придаточных полостей носа распределялся так: до 20 лет - 2, от 30 до 40 лет - 1, от 40 до 50 лет - 5, от 50 до 60 лет - 5 больных.
На основе изучения своего материала мы попытаемся представить рентгенологические симптомы злокачественных опухолей придаточных полостей носа.
При новообразованиях лицевого скелета почти никогда не удается ограничиться снимками в двух проекциях. Только многоплоскостное исследование черепа позволяет выявить и уточнить зону распространения опухоли.
Наиболее ценными являются снимки, сделанные в подбородочно-носовом и аксиальном положении. Нередко приходится прибегать к снимку в лобно-носовом положении. Если на снимке в подбородочно-носовом положении хорошо обозрима гайморова пазуха, скуловая кость, глазница, то на снимке в лобно-носовом положении уточняется состояние нижнего отдела боковой стенки и дна полости. При этом в случаях распространения рака на носовую полость бывают заметны наиболее характерные особенности новообразования. Обычно рентгенологическое исследование завершается аксиальным снимком. Как было отмечено в гл. 1, мы считаем целесообразным применение аксиального снимка, сделанного при теменно-подбородочном ходе луча. На такого рода аксиальном снимке более отчетливо обозримы детали лицевого скелета. В частности, по этому снимку определяется целость заднего отдела наружной стенки гайморовой пазухи. Если последняя разрушена, представляется возможным обосновать прорастание новообразования в крылонебную или подвисочную ямки. Такое решение основывается на рентгенологическом симптоме нарушения перекреста, описанного В. Г. Гинзбургом между костной тенью задней стенки гайморовой пазухи и задним отделом наружной стенки орбиты.
Несмотря на то, что мы еще не располагаем достаточно разработанными данными по ранней рентгенодиагностике злокачественных опухолей придаточных полостей носа, значение такого рода исследований совершенно очевидно и подтверждается на практике.
На раннем этапе развития злокачественных новообразований пазух пока еще не представляется возможным достоверно их распознать рентгенологически. Однако на фоне пневматизированной гайморовой пазухи все же можно заподозрить наличие тени, обусловленной опухолью в фазе ее зарождения (рис. 66). В ряде случаев нами были выявлены полипы в гайморовых полостях на обычных краниограммах, в последующем подтвержденные при оперативных вмешательствах на пазухах. Поэтому вполне допустимо, как нам кажется, видимую тень в просвете пазухи при наличии хотя бы некоторых клинических данных квалифицировать как тень новообразования. Тем более, что характер тени, отражающий морфологические особенности опухоли в отличие от других патологических процессов, можно еще уточнить контрастным исследованием или послойной рентгенографией пазух.
В каждом отдельном случае при наличии на обычных снимках видимой тени в просвете гайморовой пазухи уже возникает необходимость в исключении новообразований путем дифференциальной рентгенодиагностики.
Природа большинства ограниченных теневых образований рентгенологически достаточно изучена.
Солитарную кисту обычно удается исключить на основании характерной тени с четкой полукруглой границей, описанной в предыдущей главе.
Пристеночный отек отличается не только четкостью и полуовальной формой, но и множественностью теней, так как обычно возникает одновременно на нескольких стенках.
Тени обусловленные полипами, характеризуются множественностью и величиной не больше горошины, но в тех случаях, когда они одиночны, очень схожи с теневыми изображениями новообразований. Однако все эти теневые наслоения изменчивы при динамических обследованиях: в течение нескольких дней уменьшается тень, обусловленная пристеночным отеком, неделями или месяцами нарастает тень кисты. Длительно сохраняют первоначальную форму лишь полипы. Между тем тень, обусловленная злокачественной опухолью, в течение нескольких недель, тем более месяцев, резко увеличивается и, заполнив просвет пазухи, не только изменяет величину ее, но и начинает разрушать ее костные стенки.
В раннем периоде развития новообразование, исходящее из слизистой оболочки пазухи, трудно отличить от тени конгломерата, обусловленного оседанием клеточных элементов выпота после рассасывания воспалительного процесса и грануляций. В таких случаях зачаточную опухоль можно исключить только путем наблюдения за больным при помощи повторных снимков. Тень воспалительной природы не увеличивается в течение недель и даже месяца. Опухолевая же тень быстро прогрессирует.
В этом начальном периоде опухоли контрастное и томографическое рентгенологическое исследование может быть подспорьем для решения диагностической задачи, так как облегчает выявление и детализацию теневого наслоения.
Приведем один случай из нашей практики, который можно отнести к ранней фазе новообразования.
Больная Б., 37 лет, была направлена с поликлинического приема для рентгенологического исследования по поводу заложенности носа в течение последних месяцев.
При рентгенологическом исследовании от 9/1 1951 г. было обнаружено теневое включение в нижнем отделе правой гайморовой пазухи с некоторым закруглением верхнего контура. Учитывая, что у больной неоднократно были удалены полипы из носа, мы трактовали эту тень проекционно наслоенными друг на друга полипами, тем более что при внимательном рассматривании наблюдалась некоторая полицикличность верхнего закругленного контура тени. Однако мы не исключали и возможность кисты. В другой гайморовой пазухе определялись пристеночные наслоения за счет хронического гиперпластического процесса. Больная была направлена для стационарного лечения в клинику уха, горла и носа Казанского государственного института усовершенствования врачей, где она находилась с 17/1 по 29/1 1951 г., получая консервативное лечение. Состояние больной оставалось прежним Она обращалась неоднократно в поликлинику летом и осенью 1951 г. по поводу головных болей, общего недомогания и периодического обострения насморка.
В ноябре 1951 г. больная была повторно подвергнута детальному рентгенологическому исследованию, включая и томографический метод. При этом установлено некоторое увеличение тени в правой пазухе.
Больная по нашему настоянию вновь была госпитализирована в клинику уха, горла и носа.
При обследовании установлено следующее. Слизистая оболочка носа синюшно-розовой окраски. Передний конец средней носовой раковины справа отечен, полипозно изменен. В среднем носовом ходе слева выявляются полипы и слизисто-гнойный секрет. Носовое дыхание слева умеренно затруднено, обоняние слегка понижено. Со стороны других ЛОР-органов, кроме некоторой втянутости барабанных перепонок, особых изменений нет.
10/12 1951 г. произведена радикальная операция правой гайморовой пазухи. В пазухе обнаружено новообразование размером приблизительно 2х1,5 см багровой окраски и несколько мелких полипов. Кровотечение при операции несколько больше обычного.
Послеоперационное течение без осложнений.
15/12 произведено удаление двух полипов из носа слева.
20/12 больная выписана для амбулаторного лечения.
При гистологическом исследовании удаленного новообразования установлена гемангиома со значительной пролиферацией эндотелия.
В ноябре 1952 г. больная была нами вызвана. После операции состояние ее намного улучшилось, однако периодически наблюдаются обострения хронического ринита.
В данном случае, как видно из описания, имелось опухолевое разрастание на фоне хронического синуита. Несмотря на двукратное детальное рентгенологическое исследование истинная природа заболевания нами не только не распознана, но и не была заподозрена. Между тем, наблюдая больную более года, клиницисты и рентгенологи должны были подумать о возможности новообразования. Если бы больная не оказалась настойчивой, операция не была бы произведена еще длительное время. Томографическое исследование этой больной было проведено, но оно ничего нового не внесло. Мы это объясняем тем, что в те годы методику томографического исследования только начинали разрабатывать, поэтому эти томограммы не были безупречными и методически правильными. В последующем мы убедились, что хорошо выполненные томограммы дают много ценного для интерпретации теневых наслоений в гайморовых полостях.
Представленное наблюдение нам кажется поучительным тем, что оно демонстрирует возможность диагностики опухолей в ранней фазе, когда новообразование еще находится в просвете пазухи и нет разрушения костных ее стенок. Интерес этого наблюдения заключается и в том, что в доступной нам литературе мы нашли описание только одного случая гемангиомы гайморовой пазухи (В. Г. Гинзбург), а все остальные опубликованные наблюдения относятся к гемангиомам носовой полости. Однако и такого рода наблюдения весьма ограничены и обычно сводятся к отдельным случаям.
Разумеется, при такого рода опухолях с локализацией в носовых полостях обычная рентгенография ничего не добавляет к клинике, однако томография и контрастные рентгенограммы, вероятно, будут ценными для диагностики новообразований подобной локализации.
Заканчивая обзор ограниченных теневых наслоений на снимках, следует отметить, что при дифференциальной рентгенодиагностике раковых новообразований гайморовой пазухи нужно еще иметь в виду возможность нахождения в пазухе зубного фолликула или сформированного зуба. Тень зуба не всегда разгадывается на обзорном снимке. Поэтому для ее уточнения рекомендуется делать, кроме обычных снимков, прицельный снимок пазухи, а в тех случаях, когда это возможно,-
томограммы.
Приводим снимок черепа мужчины 18 лет, у которого случайно было выявлено ограниченное теневое наслоение в левой гайморовой пазухе (рис. 67). На томограмме (рис. 68) уточнено, что мы имеем дело с двукорневым, «заблудившимся» зубом.
Новообразование в процессе роста, заполнив пазуху, дает однородное понижение пневматизации пазухи. Если больной обследуется рентгенологически в этой фазе развития опухоли, то трудности распознавания возрастают. В таких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с процессами, которые также могут обусловить полное однородное понижение пневматизации пазухи. Прежде всего нужно исключить возможность скопления выпота в пазухе на почве обострения хронического воспалительного процесса. Острый воспалительный процесс будет отличаться от опухоли по клинической картине. Как известно, выпот в пазухе только в редких случаях на снимках в подбородочно-носовой проекции дает заполнение, а следовательно, и понижение пневматизации на всем протяжении пазухи, в частности, ее верхнемедиального угла. Все же для уточнения следует сделать снимок в сидячем положении больного, так как на этом снимке появляется горизонтальный уровень или параболическая верхняя граница жидкости.
Киста, т.е. жидкость в капсуле, в той стадии, когда заполняет полностью гайморову полость, повторяя ее форму, может также дать на снимках однородное понижение пневматизации пазухи на всем ее протяжении. Как показывают наши наблюдения, в этой фазе развития слизистой кисты обычно имеется не только равномерное увеличение пазухи, что заметно при сравнении со здоровой пазухой, но и отмечается в ряде случаев разрыв контура наружной костной стенки пазухи. Однако следует подчеркнуть, что при раке также наблюдается разрыв контура наружной стенки гайморовой пазухи и, по-видимому, гораздо раньше, чем при кистозном заболевании.
Эти рентгенологически устанавливаемые нарушения целости наружной костной стенки пазухи при опухолевом процессе, а иногда и при кистах в отдельных случаях наблюдаются относительно рано, когда не может быть и речи о давлении, оказываемом на костную стенку, так как еще остается свободное от новообразования пространство пазухи. Такие костные изменения, вероятно, имеют нервнотрофическое происхождение (Н. П. Цыдзик, В. С. Брежнев).
Разрыв костной стенки при однородном понижении пневматизации пазухи чаще возможен при опухолях, но не исключается и при кистах. Установить истинную причину этих костных изменений в большинстве случаев представляется возможным при сопоставлении рентгенологических данных с клиническими. Следует особенно обратить внимание на тщательное собирание анамнеза. Рост кисты происходит медленно, обычно безболезненно, нередко этому предшествует хронический гайморит. Даже при больших размерах кисты, выпячивающей наружную стенку пазухи, обычно не определяется распространение инфильтрации на глазницу. При этом длительное время общее состояние больного остается удовлетворительным. Некоторые авторы отмечают, что при больших размерах кисты при надавливании на стенку пазухи иногда ощущается пергаментный хруст.
Из ранних признаков, характерных для злокачественных опухолей гайморовых пазух, следует иметь в виду быстрое нарастание симптомов, гнойные выделения с примесью крови, затруднение носового дыхания на пораженной стороне, боли, возникающие без видимых причин, чаще, типа невралгических. Из всего этого ясно, что такие больные должны быть обследованы отоларингологом и рентгенологом.
В отдельных, трудных случаях окончательное решение задачи может быть отложено на 2 - 3 недели, в течение которых должно быть проведено тщательное клинико-рентгенологическое наблюдение. До окончательного решения вопроса следует относиться к этим больным как к возможным носителям злокачественной опухоли.
Однородное затемнение пазухи на снимках возможно и при остром или подостром воспалительном процессе на почве пристеночного отека слизистой оболочки в фазе наибольшего его развития. При этом слизистая оболочка всех стенок, отекая, может замыкать просвет пазухи. В подобных случаях томографическое исследование на глубине 1 - 1,5 - 2 см от передней поверхности пазухи обычно вносит ясность, так как удается выявить небольшую щель между отечно измененной слизистой оболочкой. Если и на томограммах не уточняется патологоанатомический субстрат затемнения, целесообразно проведение противовоспалительного лечения. При этом имевший место отек подтверждается уже через 2 - 3 дня, так как на повторно сделанном снимке появляется некоторый просвет на фоне затемненной пазухи, вследствие спадения отека.
