Рис. 69. Значение различных методов рентгенологического исследования для уточнения патологических процессов в верхнечелюстных пазухах (схемы с рентгенограмм)
I. а - понижение пневматизации пазух с некоторым просветлением верхнемедиальных углов; б - уровень жидкости слева при наличии сообщения пазухи с носовой полостью (острый синуит) на снимке в вертикальном положении больного, параболическая граница жидкости справа вследствие разобщения носовой полости с пазухой; в - то же самое при хроническом процессе.
II. а - слева понижение пневматизации пазухи при кульминационной фазе отека слизистой оболочки; б - слева - через несколько дней после назначения лечения уточняется наличие отека; справа - также дальнейшее стихание процесса; в - картина при контрастном исследовании пазухи при обычной видимой фазе отека.
III. а - слева понижение пневматизации при кульминационной фазе слизистой кисты, справа - киста, наполовину заполняющая пазуху, дает характерную, но небольшой интенсивности тень; б - на томограмме слева уточняется верхняя граница кисты и разрыв контура наружной стенки пазухи справа - киста выявляется более отчетливо; в - слева киста, заполненная контрастной массой, справа контрастная масса заполняет свободный от кисты промежуток пазухи.
IV. а - слева - понижение пневматизации при злокачественном новообразовании, заполняющем пазуху, справа - картина при новообразовании, частично заполняющем пазуху; б - на томограмме слева уточняется неровный верхний контур новообразования и остеолиз наружной стенки пазухи, справа новообразование более отчетливо контурируется; в - при контрастном исследовании пазухи выявляется характерная верхняя граница новообразования.
Как показывают наши наблюдения, полное однородное понижение пневматизации может быть обусловлено также равномерным утолщением слизистых оболочек гайморовых пазух на почве перенесенных синуитов. Следует, однако, отметить, что равномерное утолщение слизистой оболочки всех стенок пазухи встречается, по-видимому, не часто. Определить такую форму хронического воспалительного процесса сложно и, пожалуй, даже невозможно без томографического исследования. Между тем возникает необходимость в исключении этого своеобразного проявления синуита для уточнения ранней фазы ракового новообразования. На рис. 69 мы попытались схематически изобразить значение различных методов рентгенологического исследования для уточнения патологических процессов, в том числе и новообразований в верхнечелюстных пазухах.
Как видно из изложенного, при раке, исходящем из слизистой оболочки пазухи, изменения костных стенок начинаются относительно рано, когда еще не наблюдается заполнения пазухи новообразованием и, следовательно, когда еще трудно объяснить эти изменения прорастанием опухоли. Представляет большой интерес и то обстоятельство, что эти изменения начинаются обычно с наружной стенки пазухи. Однако так или иначе, возникнув в виде остеолиза, это поражение костной стенки пазухи в дальнейшем неуклонно увеличивается, занимая все большую площадь. При этом не всегда удается четко определить границу пораженной зоны. Периостальных реакций при этом не бывает.
Костные разрушения имеют склонность с поразительной быстротой распространяться, в одних случаях - на нижнюю стенку орбиты и в полость носа, а в других случаях - преимущественно из наружной стенки на дно гайморовой пазухи, а в дальнейшем на основание носа и альвеолярные отростки верхней челюсти. Относительно быстрое распространение опухоли в носовую полость объясняется, по-видимому, во-первых, сравнительной тонкостью костной медиальной стенки пазухи, а во-вторых, тем, что слизистая оболочка, очевидно, очень податлива и благоприятствует разрастанию новообразования.
Очень важно рентгенологически уточнить степень поражения костей лицевого скелета как при раке, так и при саркоме, так как эти разрушения костей дают некоторое представление о распространенности новообразования. Для решения вопроса об операбильности больного с раковой опухолью имеет очень большое значение правильная интерпретация этих рентгенологических данных.
Из числа 13 больных раком, находившихся под нашим наблюдением, 9 человек были присланы клиницистами с установленным диагнозом для курса рентгенотерапии. Только 5 больных были направлены на рентгенологическое исследование по поводу предполагаемых новообразований в придаточных полостях носа. Очевидно, что большинство больных были у нас не в ранних стадиях заболевания. Из числа этих больных четверо были подвергнуты оперативному вмешательству, да и то паллиативного характера, причем при гистологическом исследовании у 3 больных оказался рак (веретенообразный - у 1, круглоклеточный - у 1, аденокарцинома - у 1 больного) и у одной больной была установлена ангиома. Все эти больные были детально рентгенологически обследованы. Из них 5 человек были подвергнуты томографическому исследованию. Из числа больных, которым проводилась рентгенотерапия, четверо были под нашим наблюдением до 2 лет. Над ними за это время велось динамическое рентгенологическое наблюдение. Общим в рентгенологической картине для всех этих больных было однородное понижение пневматизации гайморовых пазух и в отдельных случаях решетчатого лабиринта. У всех больных имело место разрушение костной стенки пораженной пазухи, причем степень разрушения соответствовала распространению процесса.
Характерным для ракового новообразования является сохранение первоначальной величины гайморовой пазухи, несмотря на наличие костных изменений. В первую очередь, наблюдается остеолиз нижнего отдела наружной стенки гайморовой пазухи. При первичном раке гайморовой пазухи начальные изменения медиальной или верхней стенки наблюдаются очень редко. Такого рода разрушения возникают обычно уже в запущенных случаях, причем наблюдается в основном деструкция на почве остеолиза смежных с глазницей или носовой полостью стенок гайморовых пазух. Симптом смещения костных стенок в противоположную от новообразования сторону хотя и наблюдается, но не является доминирующим.
В тех же случаях, когда рак исходит из полости носа или ячеек решетчатого лабиринта, внедрение новообразования в гайморову пазуху или в глазницу характеризуется симптомом расширения носовой полости за счет сдвига ее стенки. В последующем на почве возрастающего остеолиза появляется и симптом разрыва костной стенки. Для иллюстрации приведем одно наше наблюдение.
Больная Ц., 48 лет, с середины марта 1949 г. после перенесенного гриппа отмечала затруднение носового дыхания. Отоларинголог 8/3 1949 г. обнаружил полипы в левом носовом ходе и через 2 дня произвел удаление их. После этого носовое дыхание восстановилось, но в начале июня месяца этого же года вновь возобновилась заложенность носа. Больная была госпитализирована в клинику, где 15/6 ей была произведена операция. После вскрытия гайморовой пазухи обнаружено незначительное гнойное отделяемое и опухолевое разрастание у медиальной стенки гайморовой пазухи, по мнению хирурга, прорастающее из решетчатого лабиринта.
Гистологическое исследование установило круглоклеточный рак.
Больная была прислана к нам для курса рентгенотерапии только 20/8 1949 г., когда новообразование заполняло левую половину носовой полости. При этом имелось также смещение экзофтальмированного глазного яблока вверх и кнаружи. В этот же день больной были произведены рентгеновские снимки. На рентгенограмме черепа в подбородочно-носовой проекции определялось однородное понижение пневматизации носовой полости и гайморовой пазухи слева. Медиальная стенка гайморовой пазухи не прослеживалась так же, как и нижнемедиальный угол глазницы. В связи с дефектом костной стенки нижнемедиального отдела глазницы выступал симптом обнажения верхнеглазничной щели. На снимке в лобно-носовом положении уточнено расширение левой половины носовой полости за счет смещения ее наружно-боковой костной стенки.
На основании рентгенологических данных можно было предполагать, что опухоль исходила из слизистой оболочки носовой полости или решетчатого лабиринта.
Больная находилась на лечении с 20/8 по 16/9 1949 г. и получила суммарно с двух полей 4000 р. После кратковременного улучшения заболевание стало прогрессировать, и больная вскоре скончалась.
Разрушение костных стенок гайморовых пазух и прилегающих участков при раковых новообразованиях происходит за счет остеолитического процесса постепенно, в виде исчезновения рисунка костной ткани. С течением времени стираются костные границы между смежными полостями и процесс разрушения прогрессирует. Первые признаки разрыва контуров костной стенки пазухи определяются только при тщательном рентгенологическом исследовании - на снимках в различных укладках черепа, так как могут быть выявлены только на рентгенограммах, когда тангенциальный ход центрального пучка лучей совпадает с пораженной плоскостью. Как показывают наши наблюдения, этот симптом рано удается определить на томограммах в лобно-носовом положении, сделанных через каждые 0,5 см на глубине от 1 до 3 см. Чаще всего нам удавалось эти изменения обнаружить на наружно-боковой стенке гайморовой пазухи на томограммах на глубине 1,5 - 2 см.
На основании ранее сказанного можно предположить, что начальные костные изменения гайморовой пазухи при ее злокачественных новообразованиях обусловлены остеолизом нервнотрофического характера. В последующем, когда новообразование заполняет пазуху, дальнейшее расширение разрыва контура пазухи объясняется уже замещением костной ткани прорастающим новообразованием. Рентгенологу неооходимо стремиться по возможности раньше выявить эти костные изменения.
В. Г. Гинзбург отмечает следующие симптомы растяжения пазухи при злокачественных заболеваниях гайморовых пазух: «1) симптом нарушения перекреста линий в полуаксиальной проекции, выразившийся в смещении кнаружи линии заднебоковой стенки гайморовой пазухи; 2) изменение формы и смещение вверх нижнеглазничного отверстия на подбородочно-носовом снимке; 3) исчезновение линии нижней стенки вследствие поднятия ее кверху».
Из этих симптомов особенное практическое значение имеет симптом нарушения перекреста линий на аксиальном снимке черепа за счет смещения кнаружи линии заднебоковой стенки пазухи. В тех же случаях, когда новообразование распространяется кверху, отмечается также третий симптом - исчезновение линии нижней стенки орбиты вследствие поднятия ее кверху. Второй симптом Гинзбурга - изменение формы и смещение вверх нижнеглазничного отверстия на подбородочно-носовом снимке - при раковом заболевании нами не наблюдался. Первый и третий симптом, по-видимому, объясняются не столько растяжением, сколько разрушением опухолевым процессом костной ткани стенки пазухи.
Наблюдения убеждают нас, что даже в запущенных случаях когда имеется разрушение почти всех стенок гайморовых пазух, обычно не происходит расширения пазухи. Последнее, по нашему мнению, свойственно медленно растущим новообразованиям типа доброкачественных, в том числе и кистам, как исходящим из слизистых оболочек гайморовых пазух, так и другим.
Разрушение костных стенок пазух на почве ракового новообразования отчетливо видно на рентгенограммах следующего больного.
Больной П., 52 лет, около 3 лет отмечает обильные выделения из носа, особенно из левой носовой полости. Вскоре носовое дыхание с этой стороны стало невозможным, а выделения приобрели гнойный характер. В октябре 1950 г. была сделана пункция и промывание гайморовой пазухи через нос. Несмотря на это, состояние больного не улучшилось. Он жаловался на головную боль и боль в области левой щеки, иррадиирующую в левую глазницу. При чтении быстро уставал левый глаз.
Левая половина лица имеет небольшую припухлость, плотную и болезненную на ощупь. Слизистая оболочка левой половины твердого неба отечна, под ней не прощупывается костная ткань.
На снимке черепа в подбородочно-носовой проекции от 4.12 1950 г. определяется однородное понижение пневматизации левой гайморовой пазухи, причем нижняя граница отчетливо не выявляется. Слегка узурирован прилегающий участок скуловой кости (рис. 70). На аксиальном снимке черепа выявляется отсутствие задненаружной стенки гайморовой пазухи за счет распространения опухоли на крылонебную ямку (рис. 71). Томограмма от 14.12 1950 г. подтверждает разрушение стенок левой гайморовой пазухи. Не контурируются средняя и нижняя раковины левой половины носовой полости. Раздвинута вертикальная ветвь челюсти (рис. 72).
Симптом нарушения перекреста на аксиальном снимке наблюдается, хотя и редко, при другой, внепазушной локализации новообразований. Новообразования, возникающие в крылонебной ямке в процессе роста также неизменно ведут к разрушению задненаружной стенки гайморовой пазухи. Отличить это нарушение перекреста от наблюдающегося при опухоли, расположенной в пазухе, можно на основании признака вогнутости паротичной задней стенки вследствие ее продавленности сзади наперед. Заключение о внепазушном расположении новообразования легче удается сделать при динамическом наблюдении в течение 3 - 4 недель. Сравнительная оценка рентгенограмм в таких случаях вносит ясность. Если подозревается опухоль, исходящая из крылонебной ямки, не следует забывать производить снимки нижней челюсти с обеих сторон в косых проекциях, так как может быть обнаружен остеолиз венечного отростка нижней челюсти на пораженной стороне вследствие нарастающего давления опухоли. Правда, в таких случаях появляется и клиническая симптоматика, в частности в виде затруднения жевания, а в дальнейшем - и ограничения раскрывания рта.
Мы наблюдали 2 больных с подобной локализацией новообразования. У одного больного имела место невринома, исходящая из тройничного нерва, а у другого - рак. В. Г. Гинзбург приводит один случай разрушения задненаружной стенки гайморовой пазухи на почве гемангиомы, установленной рентгенологически.
Злокачественные новообразования, в том числе рак, в лобной пазухе, судя по литературным данным, возникают исключительно редко. С. А. Злотников в 1936 г. писал: «...до сего времени достоверных случаев первичного рака лобной пазухи насчитывается двадцать». Наше наблюдение является двадцать первым в перечне случаев этого заболевания по всем известным до сих пор статистическим данным.
Если первично рак в лобной пазухе возникает редко, то с других придаточных полостей рак распространяется на лобные пазухи вторично довольно часто. Об этом пишут Льюис и Гейс. Они отмечают, что в продолжении 10 лет в их отделении лечились рентгенотерапией 65 больных по поводу рака придаточных полостей носа, из них у 23 больных, т.е. у 35%, были выявлены рентгенологические изменения стенок лобных пазух на почве ракового разрастания. Эти авторы ранним рентгенологическим признаком вторичных раковых изменений лобных пазух считают исчезновение линии нормального компактного слоя стенки этой пазухи. Более поздним симптомом, по их мнению, является пятнистость края и затемнение пазухи.
После ознакомления с этой работой мы стали внимательно присматриваться на снимках к лобным пазухам при злокачественных опухолях придаточных полостей носа и стали находить более часто вторичные изменения лобных пазух в виде исчезновения контура пазухи на ограниченном участке и затемнения ее. При этом затемнение в начальных периодах вовлечения пазухи бывает в виде ограниченного теневого включения, только в последующем отмечается полное затемнение пазухи. Мы наблюдали всего одного больного, у которого возник рак из лобной пазухи. Приведем краткую выписку из истории болезни и снимки этого больного.
Больной И., 65 лет, поступил в нейрохирургическую клинику 4/1 1955 г. с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, общую слабость и нарастающую припухлость над переносицей.
Больным себя считает с сентября 1954 г., когда впервые заметил небольшую припухлость упомянутой области. С октября начал лихорадить, температура поднималась до 39'. Припухлость постепенно увеличивалась, превращаясь в опухоль величиной с гусиное яйцо.
На рентгенограммах черепа от 8.01 1955 г. в двух проекциях (лобно-носовой и боковой) определяется дефект костной ткани чешуи лобной кости над передней стенкой лобной пазухи и за счет носовых отростков лобной кости (рис. 73). На боковом снимке видно узурирование чешуи лобной кости и большая тень в мягких тканях за счет новообразования, примыкающего к пораженному участку кости (рис. 74) . Была сделана пункция опухоли. При цитологическом исследовании пунктата обнаружены раковые клетки. Больной выписан по месту жительства без оперативного вмешательства.
