В далеко зашедших стадиях рак пищевода осложняется образованием пищеводных свищей в результате прободения в различные органы. Наличие свища в средостение, сердце и аорту дает характерную клиническую картину (Н. Я. Кузнецовский). Перфорация в трахею, бронхи, легкие хотя и может быть заподозрена на основании клинических данных, однако должна быть подтверждена результатами рентгенологического исследования.
Рис. 14. Перфорация рака пищевода. Контрастная взвесь определяется в правом бронхиальном дереве.
Рентгенологическая картина существующего свища довольно типична (Х. 3. Гизатулин, А. А. Цейтлин, М. Е. Гиндес). Контрастная масса, пройдя по пищеводу до места расположения опухоли, в зависимости от степени сужения просвета задерживается, а затем проникает в нижележащий отдел пищевода. Одновременно от одной из стенок пищевода отделяется полоска бариевой взвеси, длина которой может быть очень небольшой, но иногда достигает и значительных размеров. Если свищ достаточно широк и в трахею или бронхи проникает много бариевой взвеси, можно наблюдать заполнение бронхиального дерева (рис. 14).
Необходимо подчеркнуть парадоксальный факт, что проникновение через свищ контрастной массы в трахею и бронхи не всегда сопровождается кашлем. Нередко можно наблюдать заполнение бронхов при спокойном состоянии больного и появление кашля только спустя некоторое время.
Иногда можно увидеть на рентгеновском экране момент перфорации пищевода, когда при прохождении взвеси бария от одной из изъязвленных стенок пищевода внезапно отделяется узкая полоска контрастной массы, заполняющая трахею или бронх. Обычно перфорация не сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
При тщательно проведенном исследовании и анализе рентгенологических данных можно диагностировать и организующуюся перфорацию; при этом выявляется «отросток» контрастной тени пищевода, направляющийся в сторону. Значительно труднее, а часто совсем невозможно определить, куда произойдет прободение.
Комки бария в трахее и бронхах не всегда являются результатом существования эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища.
Нередко параличи и парезы гортанного нерва сопровождаются большим или меньшим затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути, что может симулировать наличие фистулы.
Наличие опухолей и других патологических процессов в глотке и гортани также может нарушить нормальный глотательный акт и привести к тем же последствиям.
Следует подчеркнуть, что выявление свищевого хода чаще говорит о раковой его этиологии, однако нельзя забывать, что инородное тело пищевода, туберкулез, сифилис, пептическая язва и т. д. тоже могут, хотя и редко, вызвать перфорацию (С. Г. Гурылева, А. И. Фельдман, Б. Е. Линберг, В. Н. Зак и др.). Поэтому дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом анамнеза, клиники и данных всех диагностических исследований.
В дифференциально-диагностическом плане рентгенологическая картина сужения пищевода заставляет думать о различной этиологии стеноза: доброкачественная или злокачественная опухоль или сдавление его извне.
Рентгенологические признаки доброкачественных опухолей, так же как и признаки рака, весьма сходны. Они могут быть обнаружены на любом уровне пищевода, однако чаще наблюдаются на протяжении дистального его отрезка.
Рис. 15 Схемы проецирования внутристеночной доброкачественной опухоли пищевода.
К рентгенологическим признакам внутристеночной доброкачественной опухоли относится резко очерченный дефект наполнения: просвет пищевода на уровне опухоли оказывается иногда как бы смещенным в сторону, противоположную ее локализации; в других проекциях просвет расширен. При краевом расположении дефекта угол между опухолью и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противолежащей опухоли (рис. 15). Соответственно дефекту наполнения на фоне средостения часто обнаруживается полуовальная тень.
При наличии дольчатой опухоли, если ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров. Весьма важным признаком является изменяющаяся при перистальтических сокращениях конфигурация стенки пищевода в области расположения опухоли.
Рис. 16. Рентгенограммы пищевода. Внутристеночная доброкачественная опухоль (лейомиома).
Лучше всего из доброкачественных внутристеночных опухолей пищевода изучена рентгенологическая картина при лейомиоме (Е. М. Каган, А. И. Рудерман, Т. А. Суворова и др.). Однако диагноз и других внутристеночных опухолей: фибромы, липомы, невриномы и др., а также кисты стенки пищевода основывается на перечисленных рентгенологических признаках. Во всех случаях подозрения на доброкачественную внутристеночную опухоль или кисту пищевода совершенно обязательно сопоставление рентгенологических данных с эзофагоскопическими (рис. 16). При эндоскопии в таких случаях может обнаруживаться или неизмененная по виду слизистая оболочка, как бы растянутая над внутристеночно расположенной опухолью или кистой, или же явления ишемии, воспаления и относительно редко - изъязвления.
Сопоставление рентгенологических данных с результатами эндоскопической биопсии в большинстве случаев невозможно, поскольку последняя при неповрежденной слизистой оболочке противопоказана. Таким образом, рентгенологические данные, сопоставленные с результатами других методов исследования, лежат в основе диагноза доброкачественной внутристеночной опухоли.
Рис. 17. Рентгенограмма пищевода. Полип.
Рентгенологические признаки внутрипросветной доброкачественной опухоли - полипа, т. е. образования, исходящего из слизистой оболочки и являющегося таким образом по отношению к пищеводу внутрипросветным, это разной величины единичные, реже множественные дефекты наполнения с четкими гладкими контурами, которые как бы обтекает контрастная масса (рис. 17). Смещаются они вместе со стенкой пищевода. Полипы могут изъязвляться; в более редких случаях они имеют ножку и могут забрасываться в глотку или проникать в желудок. Характерным является и то, что стенка пищевода перистальтирует и на участке расположения полипа.
Рис. 18. Рентгенограмма пищевода. Рубцовый стеноз после химического ожога.
При обнаружении рентгенологических изменений в пищеводе, присущих доброкачественной опухоли или кисте, дифференциально-диагностическая задача сводится прежде всего не столько к уточнению характера опухоли, сколько к подтверждению или исключению наличия озлокачествления этого образования. Последнее устанавливается на основании подробно описанных выше рентгенологических признаков рака пищевода.
Рентгенологическая картина рубцового стеноза пищевода после бывшей химической или термической его травмы довольно характерна - наличие более или менее протяженного симметричного сужения пищевода с относительно ровным или волнистым контуром суженного участка (рис. 18). На длительное существование стеноза указывает наличие супрастенотического расширения с признаками сопутствующего эзофагита.
Дифференциальная диагностика не трудна, когда факт травмы пищевода в прошлом известен. Однако в тех редких случаях, когда при рубцовом стенозе контуры пищевода оказываются несимметрично зубчатыми и рентгенологическая картина весьма напоминает сужение на почве рака, возникают значительные диагностические трудности. Нельзя забывать и о возможности развития злокачественной опухоли в рубцово измененном участке пищевода.
Только в последние годы появились работы, указывающие на возможность рентгенологической диагностики стеноза пищевода на почве хронического склерозирующего медиастинита (А. И. Рудерман, Т. А. Суворова, Е. М. Каган и Р. Л. Прагер). При этом в выраженной фазе развития болезни выявляется сужение пищевода на значительном протяжении с не очень большим супрастенотическим расширением (рис. 19). Рельеф слизистой оболочки может быть сохранен или сглажен, однако без каких-либо признаков деструкции. Контуры сужения ровные, иногда волнистые. Важным симптомом является сохранение некоторой эластичности стенки пищевода, однако при глотании и дыхании он в средостении не смещается. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть мягкотканную «муфту» - тень уплотненной склерозированной клетчатки. Все эти рентгенологические признаки в сочетании с анамнезом, состоянием больного, а также данными других методов исследования служат основанием для диагноза вторичных изменений пищевода на почве хронического склерозирующего медиастинита.
Рис. 19. Рентгенограмма пищевода при склерозирующем медиастините.
При хроническом медиастините, не заканчивающемся склерозированием, а ограничивающемся только рубцеванием клетчатки и медиастинальной плевры, конфигурация пищевода изменяется, смещаемость его уменьшается и подвижность резко ограничивается. Однако стенозирования пищевода не наступает и его проходимость при этом не нарушается, перистальтика стенок пищевода в подтянутом участке сохраняется. Если эти изменения сочетаются с деформирующим спондилозом, то во время расширения просвета пищевода проходящим комком бария на задней стенке его обнаруживаются полуовальной формы дефекты наполнения от давления краевых разрастаний замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков (рис. 20, а, б).
У больных, страдающих малокровием и предъявляющих жалобы на расстройства глотания - так называемая дисфагия при малокровии (сидеропеническая дисфагия, синдромы Plummer - Vinson; Kelly - Paterson; Waldenstrom - Kjelberg), рентгенологическое исследование позволяет выявить интересные особенности - различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок глотки и трахеального сегмента пищевода. Иногда это одиночные или множественные зазубрины либо перетяжки, лучше видимые на передней и задней стенках. По данным С. С. Даниленко, в части случаев наблюдаются вызванные перетяжками даже значительные сужения просвета пищевода на ограниченном участке - до 1 см в длину (рис. 21, а, б).
Рис 21. Рентгенограммы пищевода при дисфагии, связанной с малокровием.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
Дифференциальная диагностика основывается на наличии перистальтики; при сидеропенической дисфагии перистальтика полностью сохраняется. Однако высокий процент возникновения рака пищевода у подобных больных требует внимательного динамического клинико-рентгенологического наблюдения за течением болезни.
Рис. 22. Рентгенограммы пищевода при сегментарном спазме.
Сужение просвета пищевода в результате сегментарного спазма характеризуется повторяемостью рентгенологической картины. На каком-либо одном участке пищевода или на нескольких уровнях наблюдается появление одной или нескольких перетяжек (рис. 22), которые никогда не перемещаются по длиннику пищевода и могут быть видимыми короткие или длительные отрезки времени, однако они всегда исчезают в другие фазы исследования. Именно это указывает на их функциональный генез.
Нарушение нормального тонуса стенок пищевода может выражаться не только в тоническом напряжении - спазме, но и в расслаблении, т. е. атонии. Рентгенологические симптомы атонии пищевода проявляются в зиянии заполненного воздухом его просвета и более медленном продвижении контрастной массы. Последний симптом более отчетливо обнаруживается при проглатывании густой бариевой взвеси.
Наш личный опыт подтверждает мнение Holzknecht и др., что атония - гипотония пищевода наблюдается очень часто, хотя клинически мало проявляется. Palyguay на основании рентгенологических наблюдений поддерживает эту точку зрения.
Явления спазма и атонии пищевода целесообразно объединить общим названием дистонии пищевода (А. И. Рудерман); Brombart рассматривает эти состояния как дискинезии пищевода.
Изменение тонуса может наблюдаться как на всем протяжении органа, так и в отдельных группах мышц, что определяет общее или местное спастическое либо, наоборот, расширенное атоническое состояние пищевода. В таких случаях имеется изменение конфигурации пищевода, послужившее основанием для терминов «штопорообразный», «четкообразный» пищевод и т. п. (рис. 23, а, б).
Наши клинические наблюдения показали, что явления дистонии пищевода и прежде всего спазм могут быть отраженным симптомом заболеваний других органов: глотки, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, червеобразного отростка, половых органов, сердца, аорты и т. д. Самое тщательное и педантичное рентгенологическое и эзофагоскопическое исследование в таких случаях не выявляет каких-либо органических изменений пищевода.
Наряду с этим сегментарный спазм пищевода может сопутствовать различного рода травмам слизистой оболочки, ожогам или явлениям эзофагита. В то же время нельзя забывать, что сегментарный спазм может быть сопутствующим другим симптомам или даже первым рентгенологическим выражением органического поражения стенки пищевода раковой опухолью.
Рентгенологическая картина ахалазии пищевода зависит от фазы течения заболевания. В начальной, редко выявляемой, стадии обнаруживается перемежающееся неполное раскрытие кардии или спастические сокращения на протяжении 2 - 3 дистальных сегментов пищевода без стойкой задержки контрастной массы и значительного расширения просвета органа.
Поздние стадии ахалазии - кардиоспазма имеют характерную рентгенологическую картину: срединная тень расширена за счет значительного увеличения диаметра просвета пищевода, который иногда удлиняется и образует на протяжении нижней своей трети несколько изгибов (рис. 24). Контрастная взвесь медленно тонет в содержимом пищевода и обрисовывает постепенный переход расширенного пищевода в узкую симметричную воронку, заканчивающуюся в области кардиального жома. Форму дистального конца пищевода можно сравнить с острием веретена или кончиком сигары. Часто выявляется сопутствующий сегментный спазм, симулирующий живую перистальтику стенок воронки и редкую малоинтенсивную истинную перистальтику стенок вышележащих отделов пищевода, однако обычно не заканчивающуюся раскрытием кардии (А. 3. Моргенштерн). Периодически при увеличении содержимого пищевода и при повышении гидростатического внутрипищеводного давления наблюдается большее или меньшее раскрытие сокращенного участка и поступление жидкого содержимого в желудок. При этом нередко удается видеть грубые, неравномерно расширенные складки слизистой оболочки пищевода, являющиеся отображением сопутствующего эзофагита.
Рис. 25. Рентгенограммы пищевода и кардиального отдела желудка при ахалазии.
а - заполненный контрастной взвесью пищевод; воздуха в желудке нет; б - воздух в пищеводе и желудке после искусственного раздувания.
Почти каждый случай ахалазии, в особенности в начальных фазах развития болезни, приходится дифференцировать со злокачественной опухолью кардиальной области, сопровождающейся спазмом и вторичным расширением пищевода (С. Л. Копельман и И. Л. Тагер). При рентгенологическом исследовании пищевода по поводу ахалазии всегда следует иметь в виду возможность развития в любом участке стенки этого органа второго заболевания - злокачественного. Пристального изучения требует характер контуров стенки пищевода, на которых резко выделяются отпечатки прилегающих фиксированных органов средостения (аорта, трахея, бронх и т. д.); наличие неровных зазубренных очертаний и отсутствие перистальтических сокращений должны вызвать подозрение на раковое поражение. В затруднительных случаях особенно рекомендуется проводить исследование пищевода и кардиального отдела желудка с помощью «шипучки»; во время искусственного раздувания пищевода при ахалазии отчетливо наблюдаются раскрытие кардии и «проваливание» содержимого пищевода в желудок. В кардиальном отделе желудка при этом появляется невидимый до того воздух (рис. 25, а, б). При раке кардиальной области этого обычно не бывает (А. И. Рудерман).
Рис. 26. Схемы изв пищевода.
При язве пищевода обнаруживаются следующие рентгенологические признаки: «ниша», воспалительный вал и радиарная конвергенция складок (С. Л. Копельман, Е. М. Каган, Я. Ф. Левин и А. С. Пипко). Иногда обнаруживается «ниша» на рельефе - небольшое бариевое пятно на слизистой оболочке. Почти как правило, язва локализуется в одном из четырех нижних сегментов пищевода, располагаясь на любой из его стенок (рис. 26).
Язва пищевода обычно сопровождается рядом функциональных нарушений - спазмом кардии, спастическим втяжением противолежащей язве стенки - сегментарным спазмом пищевода, циркулярным сужением на уровне изъязвления и т. п. Вместе с тем нередко воспалительный вал вокруг «ниши» может быть выражен неодинаково, что создает большие диагностические трудности. В отличие от рака при язве почти всегда можно проследить прохождение перистальтической волны на протяжении всех стенок пищевода, в том числе и в области выявленных изменений.
Рис. 27. Схема развития глоточно-пищеводного (ценкеровского) дивертикула.
Рентгенологическая картина дивертикула пищевода характеризуется выпячиванием стенки пищевода на ограниченном участке (рис. 27). Выпячивание может иметь полуовальную, мешкообразную, треугольную или остроконечную форму с вершиной, направленной кверху или книзу. Иногда дивертикул может иметь весьма причудливый вид и достигать больших размеров. Некоторые небольшие дивертикулы выявляются только в фазе значительного расширения просвета пищевода, другие - в фазе его опорожнения. Почти всегда стенки дивертикулов, не осложненных развитием злокачественной опухоли, имеют ровные очертания и отчетливо перистальтируют. Наличие или отсутствие перистальтики может служить до известной степени критерием отличия истинного дивертикула от ложного: при первом имеется выраженная перистальтика, тогда как при втором она отсутствует. Только при очень больших, длительно существующих истинных дивертикулах перистальтика может не выявляться. В больших и свисающих дивертикулах контрастная взвесь обычно длительно задерживается (рис. 28), при этом часто обнаруживаются рентгенологические признаки воспаления - дивертикулита - неровные, зубчатые контуры, утолщения, эрозированная слизистая оболочка. Выявление дивертикулита предполагает тщательное изучение обнаруженных изменений для исключения рака, нередко развивающегося в стенке дивертикула или рядом с ним (И. Л. Тагер). Нужно указать на часто игнорируемую возможность развития злокачественной опухоли в пищеводе, на стенке которого уже давно существовал дивертикул, однако без всякой связи с ним или на значительном отдалении от него.
Рис. 28. Рентгенограмма пищевода с дивертикулом в ретрокардиальном сегменте. Сопутствующий дивертикулит и склерозирующий эзофагит.
Варикозно расширенные вены выявляются при рентгенологическом исследовании в виде множества округлых и овальных с ровными контурами проекционно накладывающихся друг на друга просветлений. Последние создают как бы множество дефектов наполнения на слизистой оболочке и неровный зубчатый контур стенки пищевода (рис. 29). Рентгенологическая картина меняется с изменением положения больного: при горизонтальном положении она может исчезнуть, а при вертикальном - стать более отчетливой. Последнее имеет место также и при пробе Вальсальвы. Характерно для этого патологического состояния полное сохранение сократительной способности стенки пищевода - отчетливая перистальтика прослеживается на всем его протяжении.
Рис. 29. Виды слизистой оболочки при варикозном расширении вен пищевода (схемы).
Расширение вен пищевода очень часто сочетается с расширением вен желудка (А. И. Мелик-Арутюнов), что также должно быть установлено целеустремленным рентгенологическим исследованием. Почти всегда расширенные вены локализуются на протяжении нижней трети пищевода, однако описаны случаи изолированного расширения вен как в верхней трети, так и по всему длиннику пищевода (А. И. Фельдман).
Рентгенологическими признаками воспалительных изменений в пищеводе, т. е. эзофагита, являются резкое утолщение складок слизистой оболочки вплоть до полного их исчезновения, «шагреневый» рисунок слизистой, ригидность стенок, а иногда дистония. Эти симптомы могут наблюдаться и как проявление самостоятельного заболевания - хронического эзофагита, и как сопутствующие многим органическим процессам в пищеводе - опухолям, рубцовым изменениям, дивертикулам, язвам и т. д.
В повседневной практической деятельности ограниченный эзофагит плохо распознается. Вместе с тем о частоте этого заболевания можно судить по данным И. Т. Шевченко, который при исследовании 100 «нормальных» пищеводов у больных, умерших в возрасте старше 20 лет от различных заболеваний, обнаружил эзофагит в 23 случаях.
Патологоанатомически эзофагит выражается в застойных процессах в слизистой оболочке и подслизистом слое, гиперплазии покровного эпителия с явлениями пролиферации, иногда с мелкими некротическими участками (И. Т. Шевченко). Макроскопически слизистая оболочка представляется покрасневшей, отечной, тусклой, местами бывают видны мелкие точечные эрозии. Складки слизистой утолщаются, становятся менее эластичными, число их уменьшается, в некоторых случаях они вообще перестают дифференцироваться.
Эти морфологические изменения в зависимости от этиологических и патогенетических факторов могут развиваться на одной какой-либо стенке пищевода или переходить на другие стенки, захватывая их участки различной протяженности, локализуясь на любом уровне пищевода.
Тканевые нарушения в стенке пищевода часто могут не выявляться при эзофагоскопическом исследовании; в других же случаях наблюдаются местные очаги гиперемии с экхимозами или без них, отечность и разрыхление слизистой оболочки, наличие более или менее вязкой слизи, иногда слизисто-гнойной или прозрачной, стекловидной массы (Г. С. Беленький).
Рентгенологические симптомы, а именно утолщенные или полностью сглаженные складки рельефа слизистой оболочки, «шагреневая» поверхность слизистой, пониженная эластичность стенок пищевода и иногда явления спазма, делают диагностику их изменений доступной в повседневной рентгенодиагностической практике.
