Беременность сама по себе не обязательно предрасполагает к рецидиву острого ревматизма, но если во время беременности возникает острый ревматический кардит, риск смерти матери и плода возрастает. Острый ревматический кардит может стать причиной внезапной смерти во время родов или вскоре после них, даже в отсутствие сформировавшегося порока сердца. При наличии же ревматического порока сердца острый кардит может спровоцировать развитие сердечной недостаточности или же усугубить уже имеющуюся недостаточность. В последние годы иногда переоцениваются (больными, а порой и врачами) возможности медикаментозной терапии, а также хирургического лечения пороков сердца во время беременности. В результате этого подчас при достаточно тяжелых поражениях сердца дается либо необоснованное врачебное заключение о возможности иметь беременность при условии проведения лечебных мероприятий, либо сами больные принимают аналогичное решение вопреки врачебным запретам. В результате этого не только повышается дородовая и родовая летальность, но и отдаленная (через 2 месяца - 6 лет) летальность (5,0 - 7,6%); у 47,3% больных ухудшается состояние; 14,3 - 18,0% больных, страдающих комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и сочетанным митрально-аортальным пороком, после родов становятся инвалидами. Ухудшение состояния после родов особенно часто (в 66% случаев) наблюдается у тех больных, которые во время беременности перенесли активизацию ревматического процесса, и у больных с выраженной сердечной недостаточностью, возникающей при беременности. Да и во время беременности наиболее тяжелые расстройства кровообращения возникают у больных, у которых уже до беременности появлялись эпизоды недостаточности кровообращения и повторные ревматические атаки. При обострении ревматизма чаще возникают отек легких, пневмония, тромбофлебит, инфаркт легких, токсикоз беременных, преждевременные роды.
Диагностирование текущего ревматического процесса при наличии порока сердца у беременной представляет определенную сложность и в то же время является весьма важной и ответственной задачей. Решения о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания, о потребности в противоревматическом лечении, о методах родоразрешения должны приниматься с учетом наличия или отсутствия активного ревматического процесса. Данные о частоте обнаружения активной фазы ревматизма у беременных более разноречивы, чем данные о выявлении у них пороков сердца. По данным разных авторов, обострение ревматизма возникает у 2,5 - 25% беременных. Столь выраженные расхождения в частоте выявления активности ревматического процесса могут быть объяснены лишь недостаточной адекватностью применяющихся критериев. Высказывалось мнение, что в связи со снижением секреции глюкокортикоидных гормонов во время беременности активность ревматического процесса может повышаться. В то же время отмечено, что в последние десятилетия более благоприятное течение беременности у женщин, страдающих ревматическими пороками сердца, и снижение частоты развития у них осложнений обусловливаются смягчением течения самого ревматизма и более эффективным лечением. Однако несомненно, что в ряде случаев метаболические и иммунологические сдвиги, возникающие при беременности, способствуют обострению ревматического процесса, в частности ревмокардита, что может приводить к декомпенсации, угрожающей жизни больной. Рецидив ревматического кардита в некоторых случаях может быть причиной внезапной смерти во время родов или вскоре после них. Наиболее часто рецидивы ревматического эндомиокардита возникают у беременных с митральным пороком и при комбинированных пороках сердца с наличием митрального стеноза. Ревматический процесс чаще обостряется во второй половине беременности, нежели в первой. Обострение может наступить и в послеродовом периоде.
Небезразличным обострение ревматического процесса оказывается и для плода: нередки гипоксия плода, внутриутробная смерть, гипотрофия, недоношенность, асфиксия новорожденных, пороки развития. Неблагоприятно влияет на развитие плода и возникновение недостаточности кровообращения во время беременности. Уже при 1 стадии недостаточности кровообращения ультразвуковая фетометрия обнаруживает выраженное нарушение развития плода, при 2 стадии недостаточности это нарушение выявляется раньше и бывает более выраженным [Архипова Н. А., 1989].
Обнаружить обострение ревматического процесса при беременности бывает непросто. Суставные проявления весьма редки. Субфебрилитет может быть обусловлен как самой беременностью, так и наличием в некоторых случаях очаговой инфекции (холецистита, тонзиллита, синусита и др.). Увеличение СОЭ, иногда значительное, и умеренный лейкоцитоз также могут быть обусловлены беременностью, а иногда при беременности бывает, как уже упоминалось, даже выраженный (до 15 000 клеток/мкл) лейкоцитоз, главным образом за счет полморфноклеточных лейкоцитов. Появление субфебрилитета незадолго до наступления беременности у больной ревматизмом (при отсутствии очаговой инфекции) позволяет предполагать обострение ревматического процесса. Беременность иногда влияет на показатели «ревматических» проб, поэтому пробы следует проводить комплексно и в динамике. Предложены способы определения активности ревматического процесса у беременных и родильниц с помощью цитологического и иммунофлюоресцентного исследования молозива и молока. У значительного числа беременных с обострением ревмокардита выявляется повышение титров антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептолизина-0 (АСЛ-0), а также показателей дифениламиновой реакции. Однако следует учитывать, что, с одной стороны, повышение содержания стрептококковых антител в крови может быть обусловлено любой стрептококковой инфекцией, а с другой стороны, при хроническом течении ревматизма нередко признаков наличия стрептококковой инфекции не обнаруживается. Что касается дифениламиновой пробы, то она (как и все остальные биохимические показатели активности ревматизма) неспецифична. Результаты исследования иммунологических и биохимических показателей активности ревматизма следует принимать во внимание для оценки. активности процесса при наличии клинических проявлений (даже стертых) заболевания и при достаточной выраженности сдвигов этих показателей.
При подозрении на наличие у беременной обострения ревматизма некоторое значение имеют документально подтверждаемые анамнестические данные. Жалобы (на общую слабость, быструю утомляемость, потливость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца) неспецифичны, несколько большее значение имеют жалобы на артралгии и изменение конфигурации суставов (но, как уже упоминалось, суставные формы ревматизма при беременности встречаются редко, они наблюдаются при непрерывно рецидивирующем течении заболевания, которое представляет серьезную опасность для жизни беременной при наличии у нее тяжелых изменений миокарда и клапанного аппарата сердца).
Значительного повышения температуры при обострении ревматизма у беременных обычно не наблюдается, субфебрилитет - нередкое явление и у здоровых беременных; лишь при частом измерении температуры (через каждые 4 часа) иногда удается выявить ее периодические повышения. Некоторое диагностическое значение может иметь увеличение частоты сердечных сокращений, более выраженное, нежели у здоровых беременных. Но при наличии порока сердца этот признак чаще отражает развитие недостаточности кровообращения, нежели обострение ревматизма.
Иногда при обострении ревматического процесса резко увеличивается СОЭ (до 35 - 50 мм/час), но при беременности и этот сдвиг не всегда специфичен. Комплексное исследование биохимических показателей (С-реактивный белок, гексозы, церулоплазмин, серомукоид, оксипролин, α₂-глобулины) и иммунологических показателей в некоторых случаях имеет лишь относительное значение. Определять содержание фибриногена в крови с диагностическими целями не следует, так как оно при беременности всегда повышено.
Определенное значение имеет обнаружение изменений ЭКГ (увеличение интервала P - Q, иногда уплощение, уширение и зазубренность зубца Р, изменения комплекса QRS, незначительное снижение сегмента ST и зубца Т), но они также не всегда наблюдаются при обострении ревматизма.
Во многих случаях только комплексная оценка данных анамнеза, клинического, инструментального и лабораторного исследований позволяет с большей или меньшей уверенностью выявить у беременных обострение ревматизма.
