При судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных перед рентгенологом возникают следующие вопросы:
1. Родился ли младенец живым или мертвым?
2. Был ли новорожденный зрелым?
3. Была ли смерть обусловлена патологией самого плода?
4. Была ли смерть новорожденного насильственной или обусловлена неправильно примененным акушерским пособием?
Рентгенологическая жизненная проба
При решении вопроса, родился ли ребенок живым или мертвым, т. е. дышал ли он после рождения, пользуются также и рентгенологическим исследованием. На рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости мертворожденного, недышавшего ребенка в результате отсутствия воздуха в однотонной серой картине не дифференцируются друг от друга органы грудной клетки и органы брюшной полости; видны лишь очертания скелета. Если же ребенок дышал, то уже при первом вдохе в легкие нагнетается воздух и на рентгенограмме грудной клетки определяются светлые легочные поля, на фоне которых дифференцируются срединная тень и диафрагма. У нормального ребенка с первым же вдохом атмосферный воздух просасывается также и в пищевод и желудок, откуда он проникает в кишечник. На рентгенограмме новорожденного он определяется даже в тех случаях, когда расправление легких выражено не отчетливо. Обнаружение воздуха в брюшной полости в этих случаях свидетельствует о том, что ребенок при рождении дышал. Эти факты были положены в обоснование рентгенологической жизненной пробы, впервые предложенной Bordas в 1906 г. Vogt, демонстрируя на рентгенологическом конгрессе в 1922 г. рентгенограммы трупов новорожденных, указывал на наличие большого количества газа в желудочно-кишечном тракте новорожденных и отсутствие его у мертворожденных. Двусторонний ателектаз легких и отсутствие газов в желудочно-кишечном тракте, установленные на обзорной рентгенограмме трупа новорожденного (органов его грудной клетки и брюшной полости), являются рентгенологическими признаками мертворожденности, имеющими судебно-медицинское значение, позволяющими утверждать, что ребенок родился мертвым (рис. 224). Однако, если рентгенологическое исследование трупа производится спустя 8 - 10 дней после рождения, то на рентгенограмме могут определяться скопления газа в грудной клетке и в брюшной полости также и у мертворожденного ребенка. Эти газы возникают в результате гнилостного газообразования во внутренних органах.
Рис. 224. Судебно-медицинская жизненная проба.
Рентгенограмма живорожденного ребенка 1 суток. Легкие не расправились. Газы в желудке и кишечнике.
В. И. Петров (1952) на основе рентгенограмм, произведенных с трупов новорожденных, предложил свою схему, в которой выделил 8 основных типов, имеющих судебно-медицинское значение:
I тип - явная пневматизация дыхательных и пищеварительных органов;
II тип - пневматизация выражена меньше, чем у I типа, но она ясна;
III тип - полный ателектаз легких и полная пневматизация желудочно-кишечного тракта;
IV тип - минимальное количество воздуха в легочных альвеолах и желудке;
V, VI, VII и VIII типы - отсутствие воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте (рис. 225).
Рис. 225. Рентгенологическая жизненная проба.
В верхнем ряду рисунка дано схематическое изображение типов пневматизации, наблюдающихся у трупов живорожденных младенцев (I, II, III, IV), а в нижнем ряду показаны типы пневматизации, характеризующие мертворожденность (V, VI, VIII). Исключение представляет VII тип пневматизации, который может наблюдаться при некоторых обстоятельствах и у трупов живорожденных младенцев (схема В. И. Петрова).
В этой схеме наглядно показаны картины, характерные для живорожденности и мертворожденности.
Определение зрелости новорожденного
Доношенность определяется по пребыванию плода в организме матери в течение 10 лунных месяцев, которые исчисляются со слов матери со дня последней менструации.
Под зрелостью же новорожденного понимают наличие у него признаков, свидетельствующих о том, что он может жить вне материнского организма. Практически доношенность и зрелость отождествляются, так как при определении того и другого понятия принимаются во внимание одни и те же признаки; длина тела, вес, размеры головки, состояние кожи, ногтей, половых органов, наличие ядра окостенения в дистальном эпифизе бедра.
Установлено, что плод, имеющий рост меньше 45 см, а вес ниже 2500 г, считается незрелым. Роды незрелым плодом считаются преждевременными, а самый плод недоношенным.
Неоспоримым критерием зрелости плода долгое время считалось ядро Бекляра в дистальном эпифизе бедра. Однако согласно новейшим данным, с которыми согласуются и наши наблюдения, оно не определяется у 12 - 20% доношенных новорожденных. К тому же размеры его у доношенного новорожденного должны быть не менее 5 - 7 мм в поперечнике; меньшие же размеры свидетельствуют якобы о недоношенности. Между тем Д. Г. Рохлин указывает, что рентгенологически точка окостенения дистального эпифиза бедра размером менее 5 - 7 мм в поперечнике наблюдается редко. По данным Adair и Scammon (цит. по Д. Г. Рохлину), у всех плодов с ростом более 44 см эта точка окостенения уже имеется (то же у всех плодов с весом более 2500 г). Таким образом, по сравнению с длиной и весом новорожденного наличие точки окостенения дистального эпифиза бедра не дает ничего нового для определения доношенности. Другим признаком доношенности пытались считать наличие ядра окостенения в проксимальном эпифизе большой берцовой кости, но оно не определяется у 30% доношенных новорожденных и, следовательно, не может считаться критерием доношенности.
Некоторые авторы относят наличие кубовидной кости в стопе новорожденного к признакам переношенности. Наши рентгенологические наблюдения свидетельствуют о том, что у зрелых новорожденных кубовидная кость часто не определяется, а потому мы считаем, что наличие ее не может служить ни критерием зрелости плода, ни критерием переношенности.
Д. Г. Рохлин считает, что дополнительные опорные пункты для суждения о степени дифференцирования и, следовательно, зрелости новорожденного можно получить, если ориентироваться не на одну какую-либо точку окостенения, а на несколько костей, с учетом фазы их окостенения. В своих исследованиях он приходит к заключению, что безусловно зрелыми следует считать тех новорожденных, у которых рентгенологически определяются точки окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости, в проксимальном эпифизе большеберцовой кости, в кубовидной кости и средней фаланге 5 пальца стопы. Таким образом, надо полагать, что рентгенологически определяемых критериев зрелости плода, которые давали бы что-либо новое по сравнению с приведенным выше определением, не имеется.
Судебно-медицинская экспертиза при патологии плода
Одной из самых частых причин внутриутробной смерти плода в прежние годы, когда систематическое и интенсивное специфическое лечение больной сифилисом беременной женщины не проводилось, являлся сифилис. В таких случаях рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей у мертворожденных нередко обнаруживало сифилитические остеохондриты. Частой причиной мертворожденности является также внутриутробная пневмония.
В тех случаях, когда прижизненно, а затем на секционном столе причину смерти новорожденного установить не удается, рекомендуется произвести посмертную рентгенографию изъятых из грудной клетки легких с последующим гистологическим исследованием. Нередко такое исследование позволяет выявить пневмонию как причину смерти также и в тех случаях, когда прижизненно она не определялась ни клинически, ни при рентгенологическом исследовании.
Судебно-медицинская экспертиза при родовых травмах
Акушерам, рентгенологам и судебным медикам известно, что переломы ключиц наблюдаются как частое осложнение при самопроизвольных родах и родах с применением того или иного оперативного пособия.
Переломы ключиц могут быть предметом судебно-медицинской экспертизы лишь в случаях смерти новорожденного, обусловленной повреждением легкого при наличии оскольчатого перелома ключицы.
При решении вопроса о насильственной смерти плода может возникнуть вопрос о характере установленных рентгенологически изменений в костях черепа, так как варианты окостенения черепа и аномалии развития его костей могут в рентгеновском изображении имитировать переломы и трещины.
Рентгенологическое исследование позволяет дифференцировать переломы, трещины и вдавления в костях свода черепа, полученные при родовой травме, от переломов, произведенных при травме головки ребенка после родов (рис. 226). При родовой травме линия перелома выражена неотчетливо, а протяженность ее ограничивается 1 - 2 см. При послеродовой травме линия перелома выражена отчетливо и протяженность ее достигает 4 - 8 см. Кроме того, при послеродовых повреждениях костей черепа на головке наблюдаются также повреждения кожных покровов. Все же следует проявлять осторожность при решении вопроса о неправильно примененном акушерском пособии или о насилии при наличии множественных переломов костей.
Рис. 226. Множественный перелом костей свода черепа новорожденного при ударах по голове (рис. Хрущелевски).
При системном заболевании скелета плода имеется выраженная рентгенологическая картина множественных переломов патологически измененных костей с костными мозолями. Однако при неясно выраженном заболевании вопрос об этиологии переломов решается на основании рентгенологической картины.
В нашей практике наблюдались два случая, когда благодаря рентгенологическому исследованию была снята уголовная ответственность за обнаруженные после рождения переломы длинных трубчатых костей у новорожденных; в одном случае с акушеров, а в другом - с обслуживающего персонала отделения. В обоих случаях рентгенологическое исследование обнаружило картину патологических переломов хрупких костей при остеопсатирозе. В одном случае диагноз был подтвержден гистологически.
Рентгенологическое исследование трупов новорожденных можно производить и на маломощных рентгеновских аппаратах. Никаких трудностей организация такого исследования не представляет.
