Камни желчных протоков являются наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита и встречаются приблизительно в 20% случаев. Миграция камней из пузыря в желчные протоки чревата рядом грозных последствий, из которых на первом месте стоит механическое нарушение проходимости протоков с развитием обтурационной желтухи, восходящего холангита, тяжелых воспалительных и дистрофических изменений печени и поджелудочной железы.
Задачами операционного рентгенологического исследования желчных протоков при наличии в них камней являются обнаружение конкрементов, установление их числа и точной локализации, а также выявление сопутствующих изменений, имеющихся в желчных путях. Основными рентгенологическими признаками камней желчных протоков следует считать специфическую картину обтурации желчных протоков и наличие в них характерных очагов дефектов наполнения.
Обтурация конкрементами желчных протоков проявляется на холангиограммах прежде всего более или менее выраженным расширением вышележащих отделов желчного дерева. Контуры расширенных протоков ровные, четкие, располагаются параллельно по отношению друг к другу и не образуют воронкообразного сужения в области их обтурации. В этом месте обычно определяется резкий обрыв тени желчного протока в виде выпуклого мениска, прямой линии или серповидного обтекания тени конкремента. Если блокада протока оказывается полной, то контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку (рис. 45).
Рис, 45. Операционная холангиография. Обтурирующий камень ретродуоденальной части общего желчного протока: имеется умеренное расширение желчного дерева, рисунок внутрипеченочных желчных протоков представлен широкопетлистой сетью. Общий желчный проток имеет прямой ход (1). В ретродуоденальной части тень протока дает характерный серповидный обрыв (3).
Другим характерным признаком камней желчных протоков являются дефекты наполнения„которые могут иметь вид округлых гомогенных или неравномерно контрастированных просветлений и дают характерный пятнистый рисунок тени протоков. Определяемые при камнях дефекты наполнения могут быть одиночными или множественными и иметь различную форму, величину и локализацию (рис. 46, 47). Из-за частого наличия в желчных протоках нескольких камней образуемые ими множественные дефекты наполнения встречаются приблизительно в два раза чаще, чем одиночные, причем, иногда крупный солитарный дефект наполнения может быть вызван несколькими тесно прилежащими друг к другу конкрементами. В зависимости от формы камней обнаруживаемые дефекты наполнения могут быть круглыми или овальными, а также квадратными, треугольными и коническими. При этом в большинстве случаев обнаруживаются крупные камни, а камни средней величины и особенно мелкие выявляются значительно реже.
Рис. 40. Операционная холангиография. Одиночные камни общего желчного протока (1). Имеется выраженное супрастенотическое расширение гепатико-холедоха (2). Контрастное вещество свободно обтекает конкремент и беспрепятственно поступает в двенадцатиперстную кишку (3).
Рис. 47. Операционная холангиография. Множественные камни внепеченочных желчных протоков, вызывающие неравномерное расширение желчного дерева. Поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку свободное.
Локализация камней желчных протоков весьма различна. Они могут находиться в любых их участках, хотя чаще обнаруживаются в области физиологических сужений общего печеночно-желчного протока, ретродуоденальной или панкреатической части холедоха, а также в фатеровом соске.
Камни печеночных протоков наблюдаются очень редко. Обычно на холангиограммах они выявляются в виде нескольких дефектов наполнения во внутрипеченочных протоках при одновременном наличии множественных теней конкрементов в общем печеночно-желчном протоке. Реже наблюдаются изолированные конкременты внутрипеченочных протоков, которые иногда образуются при стенозах фатерова соска или возникают в результате высоких стриктур общего печеночного протока (см. рис. 31).
Для рентгенологической картины камней, локализующихся в общем печеночном или верхних отделах общего желчного протока, наиболее характерно наличие множественных дефектов наполнения. В результате обычно наступающего расширения просвета протока такие камни легко изменяют свое местоположение. Обтурация этих участков желчных путей камнями наступает сравнительно редко, а если и возникает, то в ретродуоденальной части холедоха соответственно верхнему краю головки поджелудочной железы, где обнаруживается обрыв тени протока или выявляется дефект наполнения.
Кроме обнаружения камней, установления их числа и определения точной локализации, операционная холангиография помогает выявлять различные сопутствующие патологические изменения желчных протоков, наличие которых нередко определяет особенности клинической картины заболевания и выбор хирургической тактики.
Ширина желчных протоков при наличии в них камней может быть вариабельной. Нормальный диаметр желчных протоков наблюдается лишь у 7% больных, обычно при наличии мелких камней. У значительного большинства больных обнаруживается расширение желчных протоков, причем в зависимости от величины диаметра общего желчного протока может быть умеренным (до 1,5 см), выраженным (до 2 - 2,5 см) или резким (до 3 - 4 см). При этом степень расширения желчных протоков далеко не всегда зависит от количества и величины камней, поскольку мелкие обтурирующие камни могут вызывать резкую дилатацию холедоха, а сравнительно крупные, свободно лежащие не вызывают значительного увеличения его ширины. Обычно холедохолитиаз сопровождается расширением общего желчного и общего печеночного протоков. Расширение внутрипеченочных протоков наблюдается не всегда и, несмотря на наличие резко дилатированного холедоха, может быть весьма умеренным. Последнее обычно связано с явлениями застойного билиарного цирроза печени, препятствующего расширению внутрипеченочных отделов желчного дерева.
