Поражения миокарда в той или иной степени встречаются при многих патологических процессах, некоторые из них сопровождаются значительными изменениями миокарда.
Информация, получаемая с помощью рентгенологического метода при некоторых из них, имеет небольшое значение, но в других случаях - решающее. К болезням, вызывающим поражение миокарда, относят ревматический кардит, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, аневризмы сердца, легочное сердце, изменения миокарда при гипертонии. Рассмотрим поражения миокарда при некоторых из них.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ КАРДИТ. Одной из наиболее частых причин поражения миокарда является ревматическое воспаление его. При ревматизме могут поражаться все три оболочки сердца, в том числе и миокард. Нередко патологический процесс протекает одновременно в миокарде, эндокарде и перикарде.
Рентгенографическая картина при ревматическом поражении сердца неспецифична и зависит от активности процесса. Соответствующие рентгенологические признаки подразделяются на морфологические и функциональные, только их совокупность дает возможность поставить правильный рентгенологический диагноз. К морфологическим признакам относят увеличение камер сердца, изменение его формы и размеров. Функциональные признаки отражают сократительную функцию миокарда.
Рентгенологическая диагностика поражения миокарда на ранних стадиях болезни затруднена и несколько облегчается при выраженных проявлениях ее.
Рентгенографическая картина характеризуется расширением камер сердца, в основном левого желудочка, но в прямой проекции этих изменений можно не заметить. Сердце нередко имеет сглаженную талию. В первой косой проекции удлиняются: наиболее значительно - нижняя дуга переднего контура, в меньшей степени - другие дуги. Во второй косой проекции отмечается увеличение нижней дуги заднего контура, больше назад, с уменьшением ретрокардиального пространства.
Весьма важен признак «латентного расширения». Сущность его выявляется посредством рентгенографии в горизонтальном положении больного, в котором увеличение левого желудочка определяется значительно лучше. Объясняется это тем, что в таком положении депонированная на периферии кровь устремляется к сердцу и вызывает расширение его полостей, так как тонус миокарда снижен.
Большое значение имеет оценка функциональных признаков. При поражении мышцы сердца уменьшается ее сократительная способность, что регистрируется с помощью рентгеноскопии и рентгенокимографии. Пульсация сердечной тени в некоторых отделах, особенно левого желудочка, снижается настолько, что образуются так называемые «немые зоны». При вовлечении в патологический процесс перикарда при томографическом исследовании выявляются спайки. Существенную роль в рентгенологической диагностике играет динамическое наблюдение.
Контрастные методы исследования и зондирование при этой болезни практически не применяются из-за повышенной степени риска. При уменьшении активности процесса стираются и рентгенологические признаки вплоть до исчезновения некоторых из них, менее всего выраженных.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) включает в себя различные формы нарушения кровообращения по коронарным сосудам. Изменения венечных артерий, вызывающие сужение их просвета, в подавляющем большинстве случаев связаны с атеросклерозом. Сужение просвета артерий или их спазм приводит к таким широко распространенным болезням, как стенокардия и инфаркт миокарда.
Единственным методом, позволяющим прижизненно визуализировать особенности кровоснабжения миокарда и состояние венечных артерий, является коронарография. В последнее время наиболее часто используют селективное контрастирование исследуемой артерии. Запись изображения осуществляется на кинопленку и с помощью ЦСА. При любом из этих способов записи изображения можно выявить дефект наполнения коронарной артерии (см. рис. 6), который может быть единичным и наблюдаться на небольшом протяжении сосуда, но может быть и множественным, протяженным. Коронарография представляет прямые доказательства нарушения кровообращения в сердечной мышце, но должна применяться только в специально оборудованном кабинете и специально подготовленным персоналом.
ИНФАРКТ МИОКАРДА. Инфаркт миокарда - это некроз, возникающий в сердце вследствие нарушения кровообращения по венечным артериям.
Обычное рентгенографическое исследование малоинформативно при этой патологии. Более важны данные рентгенокимографии и рентгеноэлектрокимографии. Изменение характера зубцов. вплоть до формирования «адинамической зоны» указывает на наличие инфаркта.
Значительную диагностическую информацию и указания на возможность проведения лечебных мероприятий представляет коронарография. В ранние сроки болезни, до 2 ч от начала клинических проявлений, зондируют венечные артерии с введением контрастного вещества. По характеру рентгенологической картины определяют природу ишемии миокарда. В случае нарушения кровообращения, вызванного атеросклеротической бляшкой, осуществляют рентгенохирургическое вмешательство - баллонную дилатацию сосуда. Если нарушение кровообращения связано с тромбированием сосуда, в него вводят антикоагулянты и производят реканализацию. Математическая обработка информации о капиллярной фазе коронарографии, выполненной при использовании цифрового субтракционного метода, позволяет определить степень и зону ишемии миокарда.
АНЕВРИЗМА СЕРДЦА. Чаще всего это патологическое состояние развивается вследствие инфаркта миокарда в области левого желудочка. Рентгенографически выявляется необычная конфигурация сердца: видно выбухание контура сердца, чаще всего левого желудочка. Рентгеноскопически определяются два основных вида пульсации стенки: 1) отсутствие пульсации, поскольку утолщенная за счет тромботических масс стенка не пульсирует; 2) парадоксальная пульсация, так как истончение стенки ведет к развитию подобной пульсации, когда во время систолы желудочка происходит не сокращение, а расширение тени аневризмы. Более отчетливо эти изменения регистрируются при рентгенокимографии и рентгеноэлектрокимографии.
Выявление аневризмы возможно посредством внутрисердечных контрастных исследований, из которых наиболее оптимальным является метод ЦСА. Контрастное вещество вводят в правые отделы сердца и регистрируют его прохождение через левый желудочек. В области аневризмы отчетливо определяется участок локального расширения полости желудочка по типу «ниши». Если аневризма заполнена тромботическими массами, контур ниши будет неровным. Получив изображение полости желудочка и его наружной стенки, можно измерить толщину желудочка в области аневризмы.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. В понятие «легочное сердце» входит изменение правых отделов сердца, патогенетической основой которого является легочная гипертензия, развившаяся на фоне болезни легких. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.
Острое течение болезни (острое легочное сердце) возникает при внезапном повышении давления в легочной артерии, что чаще всего бывает связано с массивной эмболией. Рентгенологическому исследованию такие больные подвергаются редко, так как в большинстве случаев наступает внезапная смерть.
Чаще исследуются больные с подострым (менее острым) течением болезни, когда эмболии подвержены мелкие сосудистые разветвления. Рентгенографически выявляются следующие признаки. Корни легких расширены, особенно на стороне поражения. Легочный рисунок на периферии обеднен, более отчетливо видны лишь тромбированные ветви. Размеры легочного поля на стороне поражения уменьшены (высокое расположение купола диафрагмы, сближение ребер, смещение органов средостения). Сердечная тень расширена справа. Атриовазальный угол справа поднят. По правому контуру сердца увеличивается нижняя дуга, по левому контуру - дуга, образованная легочной артерией. В первой косой проекции наблюдается удлинение нижней дуги заднего контура, по переднему контуру - дуги легочного конуса. Во второй косой проекции становятся больше нормы дуги переднего контура, объем ретростернального пространства уменьшается. При рентгеноскопии отмечают усиленную пульсацию легочной артерии и правого желудочка.
Прямую информацию о наличии эмболии ветвей легочной артерии дает ангиопульмонография. Введение контрастного вещества в правое предсердие выявляет увеличение размеров правого предсердия, правого желудочка, легочной артерии и отсутствие контрастирования эмболизированных ветвей. Давление крови в легочной артерии и правом желудочке повышено. Через селективно установленный в соответствующую ветвь легочной артерии катетер инъецируют антикоагулянты.
Хроническое течение болезни (хроническое легочное сердце) развивается при длительных воспалительных и других патологических процессах в легких, вызывающих затруднение прохождения крови. Рентгенографическая картина адекватна изменениям в легких. Это может быть эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы, кисты, туберкулез в стадии фиброза и другие болезни.
В прямой проекции отмечаются большие, чем в норме, размеры корней легких. Сердце расширено больше справа. Форма сердца близка к митральной. По правому контуру увеличена нижняя дуга, а слева - дуга легочной артерии. В первой косой проекции отмечается удлинение нижней дуги заднего и дуги легочного конуса переднего контуров. Во второй косой проекции выявляются увеличение дуг переднего контура и уменьшение ретростернального пространства.
При рентгеноскопии наблюдают усиление пульсации легочной артерии и правого желудочка. С помощью ангиокардиографии констатируют увеличение размеров правого желудочка, правого предсердия и легочной артерии. Разветвления легочной артерии сужены, деформированы. Скорость прохождения через них контрастного вещества уменьшена. Давление крови повышено в правом желудочке и легочной артерии.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. Изменения сердца зависят от стадии и длительности болезни. Первопричиной этих изменений является постоянно высокое давление в периферическом сосудистом русле. Высокое давление крови в аорте вызывает усиление работы левого желудочка, его гипертрофию на ранних стадиях болезни, дилатацию и склероз мышечной стенки в более поздние сроки. Аорта расширяется.
На рентгенографической картине, полученной в прямой проекции, изменений легочного рисунка не выявляется. Форма сердца аортальная, положение его обычно горизонтальное, сердце расширено слева. По правому контуру сердечно-сосудистой тени обнаруживается увеличение верхней дуги, соответствующей восходящему отделу аорты, по левому контуру - верхней и нижней дуг, образованных, соответственно, дугой и нисходящей частью аорты и левым желудочком. В первой косой проекции большинство дуг сердца не изменено, за исключением нижней дуги переднего контура, сформированной левым желудочком. Во второй косой проекции удлиняется нижняя дуга заднего контура, ретрокардиальное пространство уменьшается. Тень аорты расширена.
Рентгеноскопически на ранних стадиях болезни выявляется усиленная пульсация левого желудочка и аорты. На поздних стадиях вследствие кардиосклеротических изменений и склероза аорты уменьшается амплитуда пульсации. Ангиографическое исследование выполняется в основном для исключения вторичной природы гипертонии.
