Осложнением аортитов различной этиологии являются аневризмы аорты. Главной причиной их возникновения в грудном отделе аорты служит сифилис, в брюшной аорте - атеросклероз и гипертоническая болезнь.
По внешнему виду аневризмы аорты разделяются на отграниченные и диффузные. К отграниченным (наиболее часто встречающимися) относятся мешковидная, к диффузным - веретенообразная. Реже наблюдаются расслаивающие и дочерние аневризмы.
При мешковидной аневризме стенки аорты асимметрично выпячиваются наподобие мешка, диаметр которого колеблется от 1 до 2,5 - 3 см. Между этим выпячиванием и аортой имеется отверстие различной величины. Если это отверстие узко, полость аневризмы заполняется тромботической массой.
При веретенообразной аневризме происходит циркулярное или симметричное расширение стенки аорты на определенном участке без четких границ (иногда оно достигает больших размеров). В иных случаях спустя некоторое время после разрыва интимы аорты разрывается и наружная оболочка аневризмы. Это может служить причиной внезапной смерти.
Дочерние аневризмы располагаются на мешетчатой или веретенообразной аневризмах в виде мелких проступающих аневризм образующих цикличность контура аорты.
Гемодинамические нарушения при аневризме аорты заключаются в том, что часть крови постоянно задерживается в мешковидной аневризме. Здесь образуются тромбы, затрудняющие кровоток; создается опасность возникновения эмболии.
Мы наблюдали за 74 больными с аневризмой грудной аорты, в возрасте от 35 до 63 лет. У 48 из них аневризма была мешковидной, у 24 - веретенообразной, у двух - расслаивающей формы. Если аневризмы располагались в восходящем отделе аорты, больные жаловались на боли в груди стенокардитического характера.
Аускультативно нередко выслушивались систолический шум и акцент второго тона на проекции аорты. При аневризме брюшной аорты, которая находилась под диафрагмой, обследуемые испытывали приступ болей в животе. При расслаивающей аневризме, в зависимости от ее локализации, возникали резкие боли за грудиной, в эпигастральной области и области спины.
Рентгеноморфологические критерии. Для распознавания аневризм аорты рентгенологическое исследование имеет решающее значение. Оно дает возможность определить как их локализацию, так и величину.
У 62 наших больных мешковидные и веретенообразные аневризмы локализовывались в восходящем отделе аорты. Иногда в прямой проекции мешковидная аневризма проступала вправо (рис. 87). Ее наружный контур обычно был выпуклым, четким и ровным; тень аневризмы представлялась однородноё, дугообразной или овальной.
Рис. 87. Рентгенокимограмма больного с мешковидной аневризмой аорты.
Если в соседнем легочном участке возникали воспалительный или спаечный процессы, наружные контуры аневризмы становились нечеткими. Во время многоосевого исследования больного тень аневризмы от аорты не отделялась. Тень мешковидной аневризмы порой локализовывалась на задней стенке аорты в области аортального окна (в этом случае ее диагностика затруднялась). При веретенообразной аневризме отмечалось циркулярное удлиненное расширение стенки аорты на определенном участке (рис. 88).
Рис. 88. Рентгенограмма сердца и аорты больного во второй косой проекции. Веретенообразная аневризма аорты.
Известные трудности вызывает распознавание гигантских и малых аневризм, которое производится при многоосевом исследовании больного. Дистальнее и проксимальнее аневризмы аорта обычно расширена. В некоторых случаях происходит изолированное обызвествление стенки восходящего отдела аневризмы, которое имеет вид отдельных или прерывистых известковых вкраплений. Иногда обызвествление распространяется и на дугу аорты что служит характерным признаком ее сифилитического поражения. При сочетании аневризмы восходящего отдела с распространенным аортитом дуги и нисходящего отдела тень сосудистого пучка расширяется в обе стороны.
Выраженные аневризмы восходящего отдела аорты могут оказывать давление на соседние органы и смещать их в ту или иную сторону (контрастированный пищевод и трахею - вправо). Сдавление правого бронха приводит иногда к ателектазу целой доли легкого, сдавление диафрагмального нерва - к его параличу и высокому стоянию диафрагмы. Сдавление V. azygos вызывает плохо рассасывающийся и затрудняющий диагностику выпот в синусе, который достигает порой больших размеров. Рекомендуется удалить его и повторить рентгенологическое исследование.
Довольно редко давление аневризмы на позвонки, ребра и грудину вызывает узурацию и их разрушение, что подтверждается рентгенограммами.
С помощью рентгенологического исследования могут быть выявлены аневризмы безымянной артерии (обычно сифилитической этиологии). В норме в прямой проекции эта артерия не образует контура сосудистой тени и поэтому ее не видно. При аневризме безымянной артерии правый контур верхнего отдела сосудистой тени представляет собой полукруглую тень над верхним отделом дуги аорты. Трахея смещается влево и кзади; в некоторых случаях она сужена.
Струму и аневризму безымянной артерии различают следующим образом: при покашливании струма смещается кверху, в то время как аневризма практически остается на месте.
Аневризма безымянной артерии может сочетаться с мешетчатой или веретенообразной аневризмами дуги аорты. Мешетчатая аневризма, имеющая ровные контуры, обычно занимает большую часть этой дуги и распространяется влево, на уровне 1 - 3 ребер. Во второй косой проекции аневризма затемняет аортальное окно. Случается, когда все стенки дуги обызвествляются (это хорошо видно на рентгенограмме); происходит смещение трахеи вправо (последняя образует правый контур сосудистого пучка). При аневризме дуги аорты наблюдается также сдавление левого бронха с последующим ателектазом левого легкого, смещение контрастированного пищевода вправо и развитие при его сдавлении дисфагии. Если аневризма располагается между позвоночником и трахеей, контрастированный пищевод тоже смещается вправо, а трахея - вправо и вперед. Если аневризма находится между позвоночником и пищеводом, последний смещается вправо; при расположении аневризмы между трахеей и пищеводом - трахея смещается вправо и вперед, а контрастированный пищевод - кзади и влево.
Аневризмы нисходящего отдела аорты обычно бывают веретенообразной формы и достигают больших размеров. Выявляются они лучше всего в задней левой косой проекции. Если аневризмы находятся ближе к дуге аорты, верхний полюс их достигает уровня 2 - 3 ребер. Обызвествляются такие аневризмы довольно часто. При этом контрастированный пищевод смещается вправо и кпереди; в некоторых случаях происходит узурация передней поверхности нижних грудных позвонков.
Рентгенофункциональные критерии. Важным диагностическим рентгенофункциональным признаком аневризмы аорты является ее пульсация, нередко увеличенная. Отсутствие пульсации наблюдается в результате тромбоза, обызвествления и потери стенками аневризмы эластичности, при узком отверстии между аневризмой и аортой и при поражении миокарда. Быстрое нарастание амплитуды пульсации свидетельствует об истонченности стенки аневризмы и возможном ее разрыве.
Рентгенокимографическое исследование по контуру аневризмы аорты обнаруживает иногда увеличенные (деформированные) сосудистого характера зубцы, особенно в восходящем отделе аорты; в других случаях они значительно уменьшены, а при небольшой аневризме соответствуют норме. При дифференциальной диагностике аневризмы аорты с опухолью по контуру аневризмы отмечаются аортальные деформированные зубцы, в то время как по контуру опухоли они или совсем отсутствуют, или же бывают передаточными. Форма последних зависит от того, какой отдел сердца находится ближе к опухоли. Кроме того, передаточные зубцы всегда меньше сосудистых, деформированы и не поддаются никакой систематизации.
Особую трудность вызывает дифференциальная диагностика аневризмы аорты с опухолью в случае тромбоза аневризмы. Во время рентгенографии следует делать жесткие снимки, на которых выявляется неизмененная аорта. Тень аневризмы можно отделить от опухоли и при томографии. Применяются также контрастная аортография, электрокимографический и другие сложные методы.
Аневризмы брюшной аорты также бывают мешковидными и веретенообразными. Для того, чтобы обнаружить аневризму брюшной аорты, снимки производятся в прямой и боковой проекциях. Диагностика аневризмы брюшной аорты при обызвествлении аневризмы затруднений не вызывает. В остальных случаях прибегают к контрастной аортографии.
Кривая веретенообразной аневризмы несколько отличается от кривых нормальной аорты. Ее систолический подъем замедлен, вершина острая, диастолическое снижение ускорено, инцизура и дикротический зубец отсутствуют. Кривая мешетчатой аневризмы при ее широком сообщении с просветом аорты соответствует нормальной. При узком сообщении амплитуда ее уменьшается. Части опухоли, не прилежащие к аневризме, на электрокимограмме обусловливают бесформенные кривые.
