Снимок черепа в боковом положении является особенно ценным для распознавания переломов, идущих со свода черепа по теменной и височной костям к основанию средней черепной ямки. Этот снимок применяется широко во всех случаях разнообразных травм черепа, при патологии мозга, его оболочек и мозгового черепа. Однако следует отметить, что значимость его при заболеваниях и травмах придаточных полостей носа не велика.
Для производства снимка больного укладывают на стол в боковом положении, причем на кассету кладут больную сторону головы. Под кассету размером 24 х 30 см подкладывают подставку: сагиттальная плоскость черепа должна быть строго параллельна плоскости кассеты. Центральный рентгеновский луч направляют на 2 см выше середины линии, соединяющей верхненаружный край глазницы с наружным слуховым проходом (рис. 13).
При оценке качества снимка необходимо обратить особое внимание не только на четкость деталей, но и на правильность укладки. При правильной укладке на снимке получается четкое изображение контуров турецкого седла и малых крыльев основной кости. При этом клиновидные отростки правой и левой стороны накладываются друг на друга. При неправильной укладке на снимках получается раздвоение контуров турецкого седла и поверхности малых крыльев, что затрудняет, а в некоторых случаях делает даже невозможным правильное толкование рентгенограмм.
Боковой снимок черепа (рис. 14) дает общее представление о состоянии черепа в целом: черепной крыши, швов, черепных ямок, основания черепа, лицевого скелета, придаточных полостей и т. д.
На снимке в боковой проекции кости мозгового черепа отделяются от лицевого скелета косой линией, спускающейся от переносицы к турецкому седлу. Эта линия образована мозговой поверхностью лобной кости и поверхностью малых крыльев основной кости. В зависимости от сложности рельефа, выраженности или сглаженности пальцевидных вдавлений на мозговой поверхности лобной кости эта линия будет представляться волнистой или совершенно ровной. Кости лицевого скелета и прилегающие лобная, решетчатая и основная образуют сложный рисунок вследствие наслоения друг на друга многих деталей.
Над входом в глазницу определяется лобная пазуха, в толще лобной кости хорошо видны ее передняя и задняя стенки. Однако лобные пазухи могут и отсутствовать.
На 350 боковых снимках черепа мы изучали глубину распространения лобных пазух над сводами глазниц с помощью трех условных величин. При этом установлено залегание лобных пазух в толще чешуи лобной кости в 62,3% случаев, распространение пазух над глазницами до половины передней черепной ямки в 25,7% случаев и распространение пазух над глазницами до границы средней черепной ямки в 800 случаев.
Отсутствие лобных пазух на боковых снимках было отмечено в 4% случаев.
В дальнейшем мы наблюдали 2 больных, у которых лобные пазухи простирались до основания передних клиновидных отростков турецкого седла. Такое положение могло быть только при распространении лобной пазухи вглубь после заращения лобно-сфеноидального шва.
Из изложенного видно, что в преобладающем большинстве случаев лобные пазухи располагаются в толще лобных костей и не распространяются вглубь над сводами глазниц.
Пневматизация ячеек решетчатой кости выявляется на этом снимке слабо.
Форма и величина гайморовых пазух широко варьируют. Нередко размеры правой и левой пазух не одинаковы. На снимке в этой проекции уточняется наличие альвеолярных бухт гайморовой пазухи.
Гайморова пазуха бывает видна в сагиттальном разрезе, причем более отчетливо обрисовывается сторона, прилегающая к кассете. Позади верхнезаднего контура гайморовой пазухи проецируется зона крылонебной ямки.
На снимке в передневерхнем отделе лицевого скелета получается изображение входа в глазницу в виде овально-вогнутого теневого кольца. Прослеживается также и свод глазницы, но вершины орбиты не контурируются. Практически можно считать задним полюсом глазницы переднюю стенку основной пазухи при средней ее величине. Нижняя стенка глазницы проекционно не всегда совпадает с контуром верхней стенки гайморовой пазухи. Передний отдел нижней стенки глазницы обычно виден в виде вогнутой линейной тени на фоне гайморовой полости.
На боковом снимке черепа также нетрудно определить границы грушевидного отверстия, так как отчетливо выявляются его контуры: наслоившиеся носовые косточки, передняя граница лобных отростков верхних челюстей и spina nasalis anterior. Определять же границы носовой полости приходится ориентировочно путем ее воспроизведения. Своду носа соответствует линия, проведенная на снимке от кончика носовых косточек до лобно-скулового шва, а затем идущая параллельно основанию черепа до передней стенки основной пазухи. Далее эта линия продолжается косо вниз до заднего конца твердого неба. Если на снимке видна тень заднего края крыловидного отростка основной кости, то это будет служить ориентиром для проведения задней границы носовой полости. Для этой цели можно также пользоваться передней верхней границей тени воздушной полосы носоглотки, которую можно видеть почти на всех боковых снимках черепа.
Проекция дна носовой полости соответствует верхнему краю тени твердого неба.
Проекция передненаружного края глазницы продолжается книзу в виде удлиненной и несколько изогнутой фигуры - так называемая фигура слезы, или падающей капли. Анатомическим субстратом этой фигуры является часть тела скуловой кости и отчасти скуловой отросток верхней челюсти. Фигуры слезы той и другой стороны располагаются рядом и проецируются на фоне гайморовых пазух. Скуловую дугу удается видеть только в передней его части.
Как известно, височная ямка располагается на наружно-боковых поверхностях свода черепа. В верхнем отделе височная ямка граничит с боковыми поверхностями свода черепа, и эта граница обозначена полукружными шероховатыми линиями linea temporalis. На рентгенограмме linea temporalis не видна, поэтому верхняя граница височной ямки на снимках определяется только приблизительно.
Нижней границей височной ямки является подвисочный гребень (crista infratemporalis), за которым книзу расположена подвисочная ямка. На рентгенограмме подвисочный гребень определить невозможно. Однако на снимке в боковой проекции можно провести границу между височной и подвисочной ямками. На краниограмме, сделанной с обычной центрацией, этой границей является изображение верхнего края скуловой дуги, что проекционно совпадает с подвисочным гребнем основной кости. Переднюю стенку височной ямки составляют височные поверхности скулового отростка лобной кости и лобно-сфеноидального отростка скуловой кости. На снимке этой границей служит задняя грань интенсивной тени так называемой слезы, или падающей капли. Ошибочно считать за переднюю границу височной ямки слабое теневое изображение, обусловленное задним краем лобного отростка скуловой кости. Медиальная стенка височной ямки рентгенологически определяется на подбородочно-носовом, а наружная ее граница - на аксиальном снимках (см. выше).
Подвисочная ямка имеет четыре костные стенки. Верхняя стенка образована большим крылом основной кости и чешуей височной кости. На рентгенограммах эта стенка не выявляется, поэтому на боковом снимке черепа верхней границей подвисочной ямки условно можно считать верхний контур скуловой дуги. Это проекционно совпадает с подвисочным гребнем большого крыла основной кости, который является анатомической границей височной и подвисочной ямок. Передняя стенка подвисочной ямки представлена височной поверхностью верхнечелюстной кости. На боковом снимке черепа передней границей подвисочной ямки является задний контур так называемой падающей капли. Медиальная и наружная стенки подвисочной ямки определяются на подбородочно-носовом и аксиальном снимках.
На боковом снимке хорошо видны основные пазухи, которые обычно располагаются книзу и несколько кпереди от турецкого седла. На снимке в этой проекции обе пазухи наслаиваются одна на другую, что до некоторой степени снижает диагностическую ценность такого снимка. Поэтому, когда возникает необходимость детализации состояния основных пазух, требуется добавочный снимок в аксиальной проекции.
Границы черепных ямок на снимках черепа в боковой проекции по срединной сагиттальной плоскости представляются в следующем виде.
Передняя черепная ямка простирается до переднего бугорка клиновидной кости и определяется в виде наклонной линии, которая образуется за счет мозговой поверхности лобной кости и поверхности малых крыльев основной кости.
Средняя черепная ямка образована исключительно турецким седлом. Передняя граница задней черепной ямки хорошо очерчена линейной тенью ската седла. Задняя стенка также хорошо заметна и образована внутренней пластинкой затылочной кости.
При изучении черепных ямок в парасагиттальной плоскости, когда последняя проходит через середину верхнего края приложенной к кассете орбиты, границы их совершенно иные. Передняя черепная ямка при этом представляется более короткой и отделяется от средней ямки одной или двумя овальными линиями, обусловленными большими крыльями основной кости. Средняя черепная ямка спереди отграничена упомянутой овальной линией (большим крылом) . Задняя граница находится на тени пирамиды и переходит далее на заднюю черепную ямку.
На рентгенограмме вследствие небольшой толщины чешуи височных костей виден соответственно их положению участок большей прозрачности, на фоне которого определяется турецкое седло.
Из сосудистых борозд чаще, чем другие, выявляются борозды средней оболочечной артерии. На своем пути они дают ответвления путем деления на вторичные ветви. Обычно на снимках в боковой проекции видны лобно-скуловой и ламбдовидные швы стороны, прилежащей к кассете. Относительно частое определение ламбдовидного шва на рентгеновских снимках объясняется тем, что этот шов зарастает только на шестом десятке лет, а иногда и совсем не зарастает. Венечный шов зарастает в течение четвертого десятка лет жизни, но и после этого в верхнем участке он остается заметным. Чешуйчатый шов отчетливо виден на снимках редко.
На фоне тени пирамиды, кпереди от ячеек сосцевидного отростка, видны расположенные рядом, а иногда и наслоившиеся друг на друга наружное и внутреннее слуховые отверстия. Позади и выше их, в затылочной области, бывает заметна тень хряща ушной раковины.
Мы описали нормальную картину полного бокового снимка. Однако для определения состояния носа и его придаточных полостей нет необходимости каждый раз делать полный боковой снимок. В большинстве случаев можно ограничиться снимком только переднего отдела черепа, т.е. лицевого скелета и придаточных пазух. Для этого можно использовать кассету размером 18 х 24 см, но расположить ее поперечно к длиннику стола на подставке шириной 10 - 12 см. Передний отдел головы больного укладывают на кассету, соблюдая правило производства бокового снимка. Центральный луч, однако, в этом случае направляют на нижний край скулового выступа. На таком боковом снимке получаются более правильными детали лицевого скелета и придаточных полостей носа (рис. 15).
ПЕРЕДНЕЗАДНИЙ СНИМОК ЧЕРЕПА
Переднезадний снимок черепа применяется при переломах задних отделов теменных костей и затылочной кости, а также при подозрениях на поперечные переломы пирамид височных костей. Этот снимок делается также в случаях, когда не представляется возможным получить передний снимок, т. е. если нельзя уложить больного вниз лицом.
Больной лежит затылком на кассете размером 24 х 30 см. Положение кассеты продольно к длиннику стола. Подбородок больного должен быть слегка прижат к груди. Фронтальная плоскость параллельна к поверхности кассеты, а сагиттальная плоскость перпендикулярна к ней. Центральный рентгеновский луч направлен на переносицу.
Переднезадний снимок черепа весьма схож с лобно-носовым, но имеет и некоторые отличительные особенности: на этом снимке лицевой скелет и мозговой череп почти одинаковы по величине, и частично наслаиваются. На фоне увеличенного изображения глазниц более отчетливо выступают верхние тени пирамид височных костей, поэтому данная укладка применима при опухолях восьмой пары черепномозговых нервов. Отличительной особенностью этого снимка является также то, что скуловые выступы являются крайобразующими. Во всем же остальном этот снимок одинаков с лобно-носовым снимком, но детали представляются несколько увеличенными.
