В детской неврологической практике так сложилось десятилетиями, что вялые парезы руки (в натальном, травматическом происхождении которых никто не сомневается) рассматривались в некотором отрыве от всей проблемы в целом и не связывались с патологией центральной нервной системы. Мы уже подчеркивали в начале книги, что до последнего времени все эти вялые парезы руки расценивались как «родовые плекситы» - отсюда и обособленность проблемы. Пересмотр этого положения, выявление четких доказательств роли спинальной натальной травмы в происхождении параличей руки позволяет считать этот неврологический синдром составной частью родовых повреждений спинного мозга. С этим и связано включение данной главы в монографию.
Работ, посвященных этим, так называемым акушерским параличам руки, в литературе относительно не так много (Baymond, 1896; Weil, 1921; Kehrer, 1934; Johnson, 1960; Lacheretz et al., 1963; Adams, Cameron, 1965; Bayron, 1967; Guorup, 1967; Taricco, Pansecchi, 1968; Ackermann, 1968; Rigault, 1969; Leffert, 1970; Ратнер А. Ю., Солдатова Л. П., 1975, и др.). Рентгеновские особенности позвоночника у таких больных описаны нами выше. Необходимость дополнительного рентгеновского исследования области плечевого сустава паретичной руки может быть вызвана тем, что гипотония и гипотрофия мышц плечевого пояса (обусловленная периферическим парезом) может привести к разболтанности в плечевом суставе со всеми вытекающими отсюда последствиями. В неврологической картине акушерских параличей руки общеизвестны так называемые «ортопедические» симптомы (симптом «щелчка», симптом «двугорбого плеча» и др.), свидетельствующие о паретическом подвывихе или вывихе головки плечевой кости. Однако их рентгенологические особенности специально изучались мало.
Судя по данным литературы, рентгенологическое исследование костей плечевого пояса и верхней конечности у детей с акушерскими параличами предпринимается в единичных случаях и полученные данные довольно противоречивы. Так, И. М. Присман, Е. В. Лист (1935) сообщают о 70 больных с акушерскими параличами. Авторы часто находили «разболтанность и чрезмерную подвижность в плечевом суставе, допускающие смещение головки во все стороны», и объясняют это растяжением мышц, прикрепленных к верхнему краю плечевой кости, включая и дельтовидную. По мнению И. М. Присмана и Е. В. Листа, рентгеновское исследование у новорожденных и очень маленьких детей не дает ничего характерного в случаях акушерских параличей, не осложненных переломами ключицы и плеча. Правда, авторы отмечают, что в более позднем возрасте на рентгенограмме можно отметить отсталость в развитии головки плечевой кости, ее эпифиз окостеневает позднее, форма изменена в смысле «утраты обычной шаровидной формы и принимает вид усеченного конуса».
Е. Пашева, Й. Гачева (1971) описали рентгенологические изменения в костях верхних конечностей у немногочисленных детей с акушерскими параличами. Они выявили в пораженной конечности различные степени остеопороза, замедление процессов окостенения. По мнению авторов, выраженные рентгенологические изменения костей наблюдаются на 5 - 7-м месяце жизни. Очень важным является то, что авторы выявили корреляцию между тяжестью повреждения нервномышечного аппарата и рентгенологическими изменениями в костях. О единичных рентгеновских исследованиях детей при акушерских параличах сообщают Kulz, Blei (1965), Tietz (1965), Kattan, Spitz (1968), Erig (1971).
Мы считали рентгенологическое исследование костного аппарата плечевого пояса и верхних конечностей у таких детей весьма важным, тем более, что иногда при акушерских параличах возникают большие трудности в дифференциации у новорожденного истинного паралича руки и «псевдопаралича», обусловленного переломом плечевой кости.
Рентгеновское исследование костей плечевого пояса и верхних конечностей проведено у 106 детей, имеющих соответствующую неврологическую симптоматику. Кроме общеклинических методов, во всех случаях были применены специальные электрофизиологические исследования - электроэнцефалография, реоэнцефалография, электромиография, также рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника.
Анализ результатов рентгеновского исследования проводился в сопоставлении с акушерским анамнезом, изучением истории родов. Рентгенологические изменения, оцененные нами как патологические, выявлены более чем у половины всех обследованных.
Изучение истории родов и акушерского анамнеза показало, что о «нормальных» родах можно было говорить лишь у 10 из 106 матерей наших пациентов, у остальных 96 матерей роды протекали с осложнениями, что, естественно, способствовало травматизации новорожденных.
Для оценки интересующих нас рентгеновских данных большое практическое значение имеет выявление ядра окостенения проксимального эпифиза плечевой кости у новорожденных. Существовавшее мнение в литературе о появлении центра окостенения только после родов должно быть, с нашей точки зрения, пересмотрено. Верхний эпифиз плечевой кости развивается из трех точек окостенения: головки плечевой кости, большого бугорка и малого бугорка. А. Андронеску считает, что ядро окостенения для головки плечевой кости у девочек появляется самое раннее - при рождении, и самое позднее - на седьмом месяце жизни, а у мальчиков - от недели до 8 месяцев жизни.
Lemperg Liljeqnist (1972) изучали появление центра окостенения проксимального эпифиза плечевой кости у новорожденных, рентгенографируя плечевые суставы на второй же день после родов. Они выявили наличие ядра окостенения более чем у 50 доношенных новорожденных. Наши данные позволяют утверждать, что во многих случаях рентгенографически можно выявить появление центра окостенения сразу после родов.
При рентгенологическом исследовании плечевого сустава у детей с акушерскими параличами было выявлено, что изменения касались главным образом головки плечевой кости. Обнаружено, что на стороне поражения ядро окостенения головки плечевой кости появляется позже, его развитие замедлено по сравнению со здоровой стороной (рис. 81, а, б). У части больных эпифиз плеча резко отстает в развитии, страдает ростковая зона, из-за чего плечевая кость становится укороченной, атрофированной.
Рис. 81. Рентгенограмма правого плечевого сустава больного Р., 10 мес. (а). Головка плечевой кости уменьшена, недоразвитие суставной площади лопатки, акромиального конца ключицы и акромиона. На рентгенограмме шейного отдела (см. рис. 40) подвывих в срединном атланто-осевом суставе в виде расширения щели в суставе Крювелье. Рентгенограмма левого плечевого сустава того же больного Р., 10 мес. (б). Изменений нет.
В дальнейшем головка плеча рентгенологически может выглядеть обычной, если патогенетическое лечение начато рано. Но все же чаще всего головка остается недоразвитой, плоской, небольшой. Из-за недоразвитости эпиметафиза плечевой кости и суставной впадины лопатки, а также в значительной мере из-за грубой гипотонии и гипотрофии мышц плеча на рентгенограмме отмечаются явные признаки подвывиха в плечевом суставе. Такие изменения мы смогли обнаружить у 21 больного (рис. 82). Ядро окостенения головки плеча может быть расположено латерально от большой бугристости плеча - из-за внутренней ротации плеча (рис. 83), причем иногда большая бугристость выявляется выше, чем головка плечевой кости.
Рис. 82. Рентгенограмма левого плечевого сустава больной М., 4-х лет. Подвывих в плечевом суставе, головка плечевой кости уменьшена в размерах, деформирована.
Рис. 83. Рентгенограмма правого плечевого сустава больного С., 1 года 3 мес. Подвывих в плечевом суставе, латеральное положение ядра окостенения головки плечевой кости. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника (см. рис. 47) - смещение кзади C3-C4 позвонков, сужение спинномозгового канала на этом уровне.
Изменения касаются и костей плечевого пояса. Обычно акромиальный конец ключицы бывает недоразвитым. Акромиальный отросток лопатки из-за подвывиха, внутренней ротации головки плеча становится удлиненным, конец его приобретает крючковидную или расширенную форму. Удлиненным оказывается и клювовидный отросток лопатки (рис. 84).
Рис. 84. Рентгенограмма правого плечевого сустава больного К., 3,5 лет. Удлиненный, «крючковидный» клювовидный отросток лопатки, недоразвитие плечевого конца ключицы.
На рентгенограммах детей более старших возрастных групп лопатка кажется приподнятой, имеются четкая внутренняя ротация и сублюксация головки плеча. В таких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с высоким стоянием лопатки при врожденной деформации Шпренгеля (рис. 85).
Рис. 85. Рентгенограмма левого плечевого сустава лопатки больного С., 5 лет. Высокое стояние лопатки, подвывих в плечевом суставе.
При грубых вялых параличах руки наряду с рентгенологически выявленными изменениями в проксимальных отделах плеча отмечаются изменения в костях предплечья и кисти. Так, нередко задерживается развитие локтевого сустава (в результате уменьшения эпифиза, особенно головки лучевой кости), с передней или задней дислокацией головки луча - создается блок, ограничивающий пронацию и супинацию. Предплечье может быть и нормальной длины, но в отдельных случаях, при укорочении плечевой кости для компенсации, предплечье на пораженной стороне может быть длиннее, чем на здоровой стороне. В связи с нарушением функции сгибателей и появлением ранних контрактур пальцы приобретают характерный вид (рис. 86).
Рис. 86. Рентгенограмма кистей больной Ч., 5 лет. Контрактура пальцев левой кисти, справа изменений нет. На рентгенограммах шейного отдела (см. рис. 50) выраженные признаки компрессионного перелома тел С3-С4-С5 позвонков, деформация тел указанных позвонков, изменение суставных щелей, ограничение функции позвоночника из-за травматического блока между остистыми отростками С4-С5 позвонков.
Кроме того, на стороне поражения отмечается отставание роста костей, особенно заметное по появлению ядер окостенения в запястье, в сравнении со здоровой стороной. г,роме костных изменений, на рентгенограммах хорошо заметна атрофия мышц плечевого пояса.
Таким образом, перечисленные выше рентгенологические изменения в костях плечевого пояса и верхних конечностей встречались в различных сочетаниях и выявлены более чем у половины из 106 обследованных больных с синдромом акушерского паралича руки. Практически почти у всех этих же больных обнаружены рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника, что говорит о несомненной патогенетической связи у части больных между повреждением шейного отдела спинного мозга и позвоночных артерий, с одной стороны, и так называемыми акушерскими параличами - с другой. Проведенные исследования показывают, что неврологическое, электрофизиологические и рентгенологическое исследования у детей с акушерскими параличами дополняют друг друга и позволяют обнаружить ряд важных, хотя и малоизвестных симптомов, уточнить локализацию процесса и, следовательно, пересмотреть лечебную тактику при этом частом варианте родового поражения нервной системы у новорожденных.
|
