По сути дела, можно удивляться, что часть детей с переломами шейных позвонков в родах выживает. Переломы позвонков при родовых повреждениях относятся к наиболее тяжелым травмам. Они в клинических наблюдениях выявляются редко, так как такие дети чаще погибают в процессе родов.
Рентгеновские признаки перелома позвонков обнаружены нами в 4% всех наблюдений. У всех этих детей отмечались изолированные переломы тел позвонков, в основном в их передних отделах, подобно компрессионным переломам при обычных травмах. Чаще всего изменения обнаруживались на уровне четвертого позвонка, реже - на уровне второго, третьего и пятого позвонков.
Переломы у этой группы больных легче обнаруживались на боковых рентгенограммах. При этом характерна деформация тела позвонка, чаще в переднем отделе - снижена высота тела позвонка (клиновидная деформация), а иногда равномерно снижена высота позвонка как в переднем, так и в заднем отделах.
Рентгеновские межпозвоночные щели между телами поврежденных позвонков в наших наблюдениях оставались неизмененными, за исключением единичных случаев.
В одном из наших наблюдений отмечалась особо грубая деформация шейного отдела позвоночника: травмированными оказались одновременно несколько позвонков (рис. 50).
Рис. 50 Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в положении разгибания больной Ч., 5 лет. Третий, четвертый позвонки смещены вперед, тела С3-С4-С5 позвонков деформированы в переднем отделе. Изменены суставные щели. Ограничена функция позвоночника из-за травматического блокирования между остистыми отростками С4-С5 позвонков.
Механизм повреждения в приведенном наблюдении нами расценивается как разгибательный с «выдавливанием» нескольких позвонков вперед.
При таких тяжелых травмах, конечно, вовлекаются в процесс и межпозвоночные диски, что видно из приведенного выше случая. Повреждение межпозвоночных дисков выявляется в виде сужения высоты диска и деформации. В дальнейшем повреждения диска могут привести к развитию блокирования между двумя поврежденными позвонками, как на приведенной рентгенограмме (рис. 51).
Рис. 51. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной С., 6 лет. Тело С5 позвонка уменьшено в размерах, сужена щель между телами С5-С6 позвонков (приобретенный травматический блок).
В приведенном наблюдении конкресценцию между телами С5 - С6 мы расценили как посттравматическую реакцию вследствие повреждения межпозвоночного диска. В случаях, аналогичных приведенному, приходится думать и о возможности врожденного слияния тел позвонков. В дифференциальной диагностике помогают клинические данные, электрофизиологические исследования и характер рентгенологических признаков. При травматических изменениях, кроме блокирования позвонков, которое возникает через несколько месяцев после травмы, выявляются и другие рентгеновские симптомы: компрессия тел позвонков, изменение межпозвоночных щелей, иногда - краевые остеофиты, симптомы обызвествления связок, а также косвенные симптомы перенесенной травмы.
Следует отметить еще одну особенность травматических изменений тел позвонков, характерных для детского возраста. При компрессионных переломах у взрослых типичным является повреждение верхней пластинки, а каудальные пластинки не изменяются У детей возможно вдавливание верхней и нижней пластинок, на что впервые указали И. С. Мазо и Л. Г. Бейлив (1972) при травмах грудного отдела позвоночника. Поэтому мы полностью согласны с мнением И. Л. Тагера и В. А. Дьяченко (1971): «Встречая такой «перелом», мы всегда испытываем беспокойство, не является ли он на самом деле результатом инволютивной платиспондилии, связан ли действительно с перенесенной травмой или равномерная компрессия существовала и до нее». Следующий пример подтверждает эту точку зрения (рис. 52).
Рис. 52. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного 3., 16 лет. Врожденное недоразвитие тела шестого позвонка.
Даже в этом случае полностью исключить наличие родовой травмы нельзя. Как показывают наши наблюдения, после травмы в дальнейшем позвонки чаще принимают более или менее правильную форму, но небольшие изменения всегда остаются. Мы нередко отмечали у таких детей отставание в развитии травмированного отдела позвоночника.
Следующий случай представляет, с нашей точки зрения, интерес из-за редкого рентгеновского симптома повреждения тела позвонка в виде косого перелома, который был обнаружен у ребенка 5 месяцев с клиническими признаками родового повреждения шейного отдела спинного мозга (рис. 53). При повторном исследовании через 1,5 месяца трещина уже не определялась, но отмечались четкие признаки компрессии двух позвонков (рис. 54). Е. А. Савченко сообщает об 11 больных с вертикальными переломами тел позвонков и считает такие переломы характерными только для шейного отдела и особенно опасными из-за повреждения при них передней стенки спинномозгового канала.
Рис. 53. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного Б., 5 мес. Смещение С3-С4 позвонков кзади, косой перелом тела С5 позвонка.
Рис. 54. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника того же больного через 1,5 месяца. Уменьшение высоты тел С3-С4 позвонков (компрессионный перелом и отставание в росте этих позвонков). Перелом тела С5 позвонка не определяется.
У одной больной нами выявлен отрыв остистого отростка третьего позвонка. Сам по себе отрыв остистого отростка не говорит, конечно, о повреждении спинного мозга, но является важным доказательством тяжелой родовой травмы на этом уровне.
Повреждение остистого отростка связывают с перенапряжением шейных мышц. Рентгенологически при этом отмечается отсутствие части остистого отростка, которое в литературе называют симптомом «опустевшего ложа». На боковой рентгенограмме легко обнаруживается косой перелом с наличием костного осколка на некотором отдалении (рис. 55). При повторном исследовании через 6 месяцев костный осколок не прослеживается (очевидно, наступило рассасывание) Верхушка остистого отростка по-прежнему представляется деформированной.
Рис. 55. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной У., 2 года 7 мес. Отрыв верхушки остистого отростка С3 позвонка, симптом «опустевшего ложа».
Травмы шейного отдела позвоночника нередко сопровождаются повреждениями межпозвоночных дисков, вплоть до их разрывов. Возможны и изолированные повреждения. Рентгенологически в таких случаях отмечается расширение межпозвоночного пространства в виде «зияния» щели. У наблюдаемых нами больных эти симптомы не были обнаружены. Разрывы дисков мы выявили только при патоморфологических исследованиях, причем во всех случаях отмечался и разрыв передней продольной связки с «зиянием» межпозвоночного пространства. Без сомнения, такие повреждения, как переломы позвонков, сопровождаются и более выраженными и стойкими признаками натальной травмы спинного мозга и позвоночных артерий, что отмечалось во всех наших наблюдениях.
В общей сложности рентгенологические признаки травматических повреждений шейного отдела позвоночника в виде дислокации и переломов, в отдельности или в сочетании, выявлены у 23% наших больных из 268. Большая часть рентгеновских симптомов травмы обнаружена у детей первого года жизни.
|
