При рентгенологическом исследовании грудной клетки очень часто обнаруживаются тени обызвествлений в самой разнообразной форме в зависимости от их происхождения и характера. Эти обызвествления могут относиться к тканям грудной клетки, к плевре, легочной ткани, органам средостения, сердцу и сосудам, к патологическим образованиям - опухолям и пр.
Основной задачей исследователя является определение точной органной или тканевой локализации обызвествления, что основывается как на топографических отношениях, так и на форме обызвествления. Последующей, более трудной задачей является определение этиологии обызвествления, т. е. процесса, приведшего к нему.
Большинство обызвествлений возникает на почве определенных процессов и представляется типичными тенями в рентгеновском изображении, по которым можно легко определить и локализацию, и характер процесса, например, многие обызвествления туберкулезного характера, обызвествления плевральные, сердца и пр. В ткани легких наблюдаются обызвествления и окостенения различного происхождения: туберкулезного, воспалительного, опухолевого, силикотического, микотического, паразитарного, при застойных явлениях в малом круге кровообращения и пр.
Обызвествления в легочной ткани настолько часто являются последствиями туберкулезного процесса, настолько свойственны ему, что могут наравне с биологическими реакциями говорить о специфической инфекции в организме, о ее своеобразном проявлении, если не имеется признаков других заболеваний.
Квалифицированное рентгенологическое исследование не должно ограничиваться только установлением очагов обызвествления в легочной ткани; вместе с этим оно должно раскрывать и патологоанатомическую сущность туберкулезного процесса, приведшего к обызвествлениям. По форме, характеру обызвествления, при учете клиники, анамнеза и в некоторых случаях биологических реакций такое исследование в большинстве случаев может выявлять процессы, предшествующие обызвествлению.
Известно, что очаги туберкулезного процесса подвергаются гиалиновому перерождению и казеозному некрозу с последующей инкрустацией солями извести. Следовательно, обызвествления говорят о существовании в прошлом тяжелых альтеративных изменений. Обызвествления в легких туберкулезного происхождения детально освещены в специальных работах и руководствах (А. Е. Прозоров, К. В. Помельцов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, В. И. Пузик, Редекер, Симон и др.) и потому в данном отделе мы ограничимся лишь кратким их описанием.
Обызвествления в легких вследствие полиморфности патолого-анатомических изменений и возникновений их в разных фазах туберкулезного процесса разнообразны. Рационально рассматривать их как обызвествления периода первичного комплекса, реинфектов и дальнейшего хронического течения туберкулезного процесса.
К обызвествлениям периода первичного комплекса мы относим прежде всего очаг Гона, обызвествленные метастазы первичного легочного очага - очаги аппозиционные, Симона и других диссеминаций раннего периода. Первичный очаг и его метастазы обладают одинаковой особой склонностью к обызвествлению, которое возникает в них довольно рано и почти одновременно вследствие идентичности патоморфологических изменений. Очаг Гона - это законченный обызвествленный очаг первичного туберкулезного поражения, первичной туберкулезной пневмонии. Он назван по имени Гона - автора, впервые описавшего и правильно объяснившего происхождение этого очага.
Патоморфологические изменения предшествующих процессов представляются как эксудативное воспаление на ограниченном участке легкого, где внедрилась туберкулезная инфекция, и возникающее в центре его казеозное перерождение; специфические изменения окружены зоной реактивного воспаления. Вскоре (через 1,5 месяца, по В. Г. Штефко) инфекция из первичного очага проникает по лимфатическим путям в лимфатические регионарные узлы и поражает их, распространяясь на соседние узлы и даже узлы другой стороны специфическим процессом с последующим творожистым перерождением. При благоприятном исходе казеозный распад подвергается организации и обызвествлению как в легочной ткани, так и в лимфатических узлах. Возникает двойное, биполярное, обызвествление, называемое первичным обызвествленным туберкулезным комплексом.
В рентгеновском изображении гоновский очаг представляет собой четкий обызвествленный очаг величиной большей частью в горошину. В редких случаях обызвествленный первичный легочный очаг достигает величины вишни, лесного ореха и больше - 3х5 см (рис. 123). Крупные гоновские очаги имеют менее плотную структуру. Они представляются тенью конгломерата густо расположенных очажков, тенью ноздреватого обызвествления.
Рис. 123. Обызвествленный первичный комплекс в нижнем отделе правого легкого, так называемый гоновский очаг. Необычно массивное обызвествление в легком.
На основании экспериментальных исследований известно, что уже спустя 4 месяца после возникновения первичного очага в его казеозных массах откладываются крупинки известковых солей, вначале по периферии казеозного очага, а затем и во всей массе его. В клинических наблюдениях обызвествления в первичном очаге рентгенологически определяются гораздо позднее. По А. Е. Прозорову, первые отложения извести в очаге обнаруживаются рентгенологически лишь через 8 месяцев после начала заболевания, чаще же через год, а иногда и через 14 - 15 месяцев. Выраженное обызвествление очага в форме крошковатых масс обычно обнаруживается к концу 2 года после начала заболевания. Только изредка приходится наблюдать образование компактного стационарного гоновского очага через 1,5 года после начала заболевания (А. Е. Прозоров).
Гораздо позднее происходит обызвествление туберкулезных очагов при других формах процесса. Так, Катц и Стантон описали обызвествления милиарных туберкулезных очажков, обнаруженных при рентгенологических исследованиях, произведенных спустя 5 лет после лечения милиарного туберкулеза стрептомицином и ПАСК.
При рентгенологическом исследовании нужно учитывать состояние обызвествления очага в зависимости от физических условий образования тени. Так, далеко расположенный от рентгеновской пленки обызвествленный очаг представляется менее плотным, чем ребро, ибо плотность тени теряется. Гоновский очаг часто представляется не единичной тенью, а множественной - конгломератом. К. В. Помельцов на своем материале наблюдал гоновские очаги в виде множественных теней в 86%, что он объясняет или массивностью первичных инфильтраций, или осложненным формированием первичного аффекта, возникновением так называемых аппозиционных очажков. Гоновские очаги встречаются, по В. Л. Эйнису, у 7 - 13% всего населения, по А. Е. Прозорову - у 6,4%. Они локализуются чаще (по А. Е. Прозорову, в 2 раза) в правом легком, чем в левом, и особенно в нижнем отделе верхней доли. В. Г. Штефко определяет наиболее частую локализацию гоновских очагов справа в средней доле (в 2/3 всех случаев). В дальнейшем они претерпевают ряд изменений. В 30 - 40% (Гон, Ашофф, Зубин и др.) известковые отложения замещаются костной тканью, что является весьма характерной для них гистологической метаморфозой. В некоторых случаях наблюдается рассасывание гоновских очагов и образование на их месте так называемых индурационных полей (А. Е. Прозоров, К. В. Помельцов).
В иных случаях обызвествление теряется при явлениях экзацербации.
Вопрос о развитии активного туберкулезного процесса из обызвествленного гоновского очага решен положительно на основании исследований многих авторов и в особенности В. Г. Штефко, доказавшего на секционном и рентгеновском материале возможность реактивизации обызвествленных первичных очагов в 2 - 2,5% случаев. Пагель путем своеобразной модификации срезов доказал наличие в старых очагах кислотоподатливых бацилл, маловирулентных, способных при известных условиях переходить в вирулентные базофильные формы (В. Г. Штефко). В. Г. Штефко, Гон, Ранке и др. показали в своих исследованиях, что при первичном комплексе наблюдается весьма характерная для него зеркальная индентичность патологических изменений в легочной ткани и лимфатических узлах. Конечно такие одинаковые патоморфологические изменения должны создавать и одинаковую предуготованность к отложениям известковых солей, одновременное возникновение обызвествлений в легочной ткани и лимфатических узлах. Однако рентгенологические исследования не подтверждают такого положения. В исследованиях К. В. Помельцова определяется явное запаздывание процессов обызвествления в лимфатических узлах наряду с таковыми в легочной ткани. Одновременное появление обызвествлений в легком и лимфатических узлах наблюдалось только в исключительных случаях.
При оценке данных исследований К. В. Помельцова следует принять во внимание отмеченное А. Е. Прозоровым обстоятельство, что обызвествления в узлах корня рентгенологически обнаруживаются более трудно, чем в легочном поле, по чисто физическим условиям. Кроме того, нужно учитывать и положение, отмеченное Вурмом, что даже безукоризненные рентгенограммы грудной клетки не представляют всех обызвествлений в легких. Бейтель на посмертных рентгенограммах легких установил, что рентгенологически обызвествленные очаги определяются лишь в 61% случаев, а обызвествления в лимфатических узлах - в 41%. Арустамова на рентгенограммах легких, вынутых из грудной клетки трупов и раздутых, показала, что обнаруживаемые при секционных исследованиях обызвествленные очаги в легочной ткани в 19% не улавливаются рентгенологически. Штейнер, Штангер и др. установили, что химическим анализом в 22% исследований обнаруживаются обызвествления, которые не определялись на рентгенограммах.
В период своего развития и формирования первичный очаг часто дает метастазирования как в ближние, так и более отдаленно расположенные к нему отделы легких. Метастазирования в более отдаленные от первичного очага отделы легких известны под названием очагов Симона. Они локализуются преимущественно в верхних отделах легких. Симон считал, что эти очаги являются гематогенно-диссеминированными. К. В. Помельцов на основании своих замечательных исследований приходит к выводу, что действительно многие из этих очагов возникли гематогенным путем, но имеет место и бронхогенный путь метастазирований.
Рентгеновская картина симоновских очагов характерна. По К. В. Помельцову, это - плотные, монолитно-обызвествленные очажки величиной в 2 - 3 мм, большей частью округлые, овальные. Иногда определяются более крупные очаги, до 1 см в поперечнике. В редких случаях определяются очажки с неровными зазубренными контурами со щелистым характером обызвествлений. Более округлые и единичные очажки являются следом более раннего и более благополучно протекшего метастатического процесса. Большие же зернистые и щелистые очаги говорят о длительном хроническом течении метастаза, слиянии отдельных очажков.
Эти симоновские очаги склонны к обызвествлению в такой же степени, как и первичный. Иногда они показывают даже более раннее отложение солей извести, чем в первичном очаге. Гистоструктура симоновских очагов, как указывают А. И. Струков, В. И. Пузик, Гюбшман и др., почти идентичная с таковой гоновского очага; отличие заключается только в том, что в них не наблюдается костеобразовательных процессов. Макроскопически они представляются в виде крошащегося сухого казеоза или скоплений зерен известковых солей (А. И. Струков, В. И. Пузик).
К обызвествлениям периода первичного комплекса относятся и другие, возникающие преимущественно в гематогенно-диссеминированных очажках. Эти очажки характеризуются такой же большой склонностью к обызвествлениям, как гоновские и симоновские. Рентгенологически они представляются множественными, мелкими, плотными, двусторонне расположенными очажками.
Обызвествления периода реинфектов, т. е. очагов, служащих проявлениями вторичного туберкулезного заражения, не типичны, поскольку сами реинфекты представляют собой большое разнообразие в морфологическом и генетическом отношении.
Первые сведения о реинфектах как о творожистых очагах величиной с булавочную головку, горошину, лесной орех и даже больше, развивающихся вначале в слизистой мелкого бронха верхушки легкого и в дальнейшем переходящих на легочную ткань, были представлены А. И. Абрикосовым в 1904 г. Творожистые очаги подвергаются обызвествлению. Макроскопически они представляются в виде крошащейся известковой массы. Ашофф ввел термин «реинфект» в определение нового легочного процесса вследствие гематогенной (из лимфатических узлов) или аэрогенной суперинфекции. Пуль относит к реинфектам остаточные индуративные процессы после вторичных инфильтраций, гематогенных метастазирований, остатков раннего инфильтрата и пр. В. Г. Штефко и А. И. Струков считают реинфектами инкапсулированные, частично обызвествленные очаги вследствие вторичного заражения. В. Г. Штефко, исходя из разной морфологии реинфектов, различает несколько их типов.
Рентгеновская картина реинфектов не всегда бывает четкая, определенная. Они расположены преимущественно в верхних отделах легких, мало обызвествлены. Реинфекты чаще выступают в виде 2 - 3 близко расположенных очажков. Более определенную картину дают очаги Пуля - обызвествления инфильтративного фокуса. Они представляются очагами величиной 1х1 см и больше, круглой или овальной формы, с небольшим обызвествлением в виде отдельных крошковатых включений. Контуры их довольно четкие. В очагах реинфектов в отличие от первичных очагов не происходит образование костной ткани (А. И. Абрикосов).
Рентгеновская диагностика обызвествлений периода реинфектов трудна. Очаг реинфекта - это категория морфологическая; он характеризуется гистологическим строением, которое, конечно, не может быть выявлено на рентгенограмме. В диагностике реинфектов большое значение имеют локализация очагов, характер обызвествления, вторичные индуративные изменения и данные клиники. Обызвествления реинфектов по химическому составу отличаются от обызвествлений первичного аффекта. По данным Гостева и Радкевича, в очаге реинфекта определяется значительно больше воды, меньше известковых солей - окиси кальция, фосфорнокислого кальция.
При хроническом фиброзном туберкулезе легких обызвествления возникают в творожистых фокусах, гиалинизированной соединительной ткани. Эти обызвествления неопределенного характера, не типичны ни по форме, ни по локализации.
З України вебкам https://vibragame.org/ua/redhead.html дивись безкоштовно!
