Аневризмы артерий вследствие дегенеративных изменений в их стенках весьма часто подвергаются обызвествлениям и при рентгенологическом исследовании представляются характерными тенями.
Клиническая диагностика аневризм сосудов не всегда легка и может быть в ряде случаев только предположительной. Особенно трудна диагностика аневризм артерий среднего калибра, артерий брюшной полости, черепной, при которых физикальные явления или чрезвычайно слабы, неясны, или недоступны определению. Рентгенологическое исследование, обнаруживая даже незначительные отложения извести в стенках аневризм, достоверно определяет их на основании характерных теней.
Следует различать аневризмы больших артерий (аорты), средних артерий (брюшной, черепной полости) и артерий конечностей (главным образом огнестрельные аневризмы). Аневризмы мелких артерий - артериол - не имеют рентгенологического диагностического значения вследствие их малой величины, особенностей локализации и отсутствия в них достаточного обызвествления.
Обызвествления аневризм лишь в редких случаях представляются сплошными интенсивными тенями. Наблюдаются преимущественно тени частичных обызвествлений, но в этих тенях всегда имеется тенденция к контурному очертанию, к образованию овала, сегмента, части круга в зависимости от формы аневризмы. Аневризмы аорты часто представляются контурными тенями, обрисовывающими расширения неправильной формы.
Аневризмы аорты
Аневризмы аорты чаще встречаются у мужчин - в 5 раз чаще, чем у женщин. Они возникают главным образом в грудном ее отделе - в восходящей части, в дуге. Эти аневризмы в большинстве случаев развиваются на почве специфического (сифилитического) мезаортита. Гуммозный процесс поражает преимущественно среднюю оболочку аорты, впоследствии распространяется и на наружную. Развитие грануляционной ткани приводит к деструктивным изменениям структур стенки аорты, вследствие чего утрачивается ее эластичность и прочность. Под действием артериального давления возникает расширение - аневризма. Стенки аневризмы подвергаются рубцовым фиброзным изменениям, обызвествлениям.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются (обычно в разной форме и степени) расширения дуги и восходящей части, реже нисходящей аорты, контурные тени обызвествлений, то более интенсивные, то прерывистые, пятнистые,то едва заметные линейные (рис. 100).
Рис. 100. Аневризма дуги аорты, смещающая пищевод. По контуру аневризмы видна нежная тень обызвествления.
Сифилитический мезаортит, аневризматические расширения и обызвествления аорты - позднее проявление инфекции, спустя 10 - 15 и более лет после заражения. В нисходящем отделе аорты нередко обнаруживаются мешковидные и цилиндрические аневризмы, среди которых встречаются аневризмы несифилитической этиологии, например травматической. На рис. 101 показана имеющая цилиндрическую форму аневризма нисходящей части грудного отдела аорты травматического происхождения у женщины 26 лет. Ни клинически, ни лабораторно, ни последующими наблюдениями не удается определить иной этиологии, кроме травмы.
Рис. 101. Обызвествленная мешетчатая аневризма нисходящей части аорты у женщины 26 лет. Вероятно, травматического происхождения. Сифилис исключен.
Аневризмы брюшной аорты встречаются редко. Они развиваются преимущественно на почве атеросклеротических изменений. Распознавание их затруднительно, если не имеется достаточного обызвествления стенок. Диагноз аневризмы брюшной аорты основывается на следующих признаках: пальпации пульсирующего мягкого образования, узурации тел позвонков, данных аускультации, наличии характерного обызвествления - выпячивания обызвествленной стенки сосуда. Входящая в настоящее время в практику транслюмбальная аортография является весьма ценным методом распознавания аневризмы брюшной аорты.
Обезвествление в стенках аневризмы брюшной аорты обычно частичное - на рентгенограмме аневризма представляется криволинейным контуром, выступающим кпереди (рис. 102). В обычной рентгеновской практике аневризмы брюшной аорты распознаются редко, так как лечащие врачи не обращают на них внимания рентгенолога, и последний не проводит целеустремленного рентгенологического исследования.
Рис. 102. Аневризма брюшной аорты. Полосовидный тип обызвествления аорты. Видно выпячивание кпереди обызвествленной стенки аорты.
Распознавание аневризмы брюшной аорты имеет большое практическое значение в смысле назначения соответствующего режима, трудоустройства. В литературе имеются сообщения о разрывах аневризм брюшной аорты и кровоизлияниях в забрюшинное пространство, кишечник, возникшие в результате перенапряжений, травматических инсультов. Своевременное распознавание аневризмы брюшной аорты может диктовать назначение специальных мероприятий - от покоя до хирургических вмешательств и тем предотвращать роковые последствия - разрывы аневризмы.
Аневризмы артерий органов брюшной полости
Аневризмы артерий органов брюшной полости встречаются редко. В литературе описаны аневризмы артерий селезенки, почек, брыжейки, поджелудочной железы, печени. Наиболее часто встречаются аневризмы почечной и селезеночной артерий.
Аневризма почечной артерии. Аневризмы почечной артерии образуются или спонтанно, или в связи с травмой. В литературе описано около 40 случаев аневризм почечной артерии, из которых свыше половины относятся к спонтанным. В 3 случаях эти аневризмы распознаны рентгенологически и доказаны в последующем. Первое описание обызвествленной аневризмы почечной артерии принадлежит Кей-Аккерлюнду, который и дал обоснование ее рентгеновской диагностике, благодаря чему были распознаны две такие аневризмы.
Обызвествленная аневризма почечной артерии на рентгенограмме представляется круглой или овальной тенью с более плотной краевой зоной. Ренк отметил у больного с аневризмой почечной артерии круглый небольшой дефект в общей тени - «окно аневризмы», что соответствовало стволу артерии, соединяющейся с аневризмой. Он считает этот дефект весьма характерным рентгеновским признаком аневризмы.
В рентгеновской диагностике аневризмы большое значение имеет локализация. Аневризма почечной артерии локализуется на основании контрастного исследования - пиелографии. Аневризма почечной артерии обычно возникает в воротах почки, вблизи лоханки и своим давлением вызывает деформацию последней.
Аневризма печеночной артерии. Аневризма печеночной артерии - случайная находка в рентгеновской практике. Рентгенологически аневризма может распознаваться лишь при обызвествлении ее стенок, что, по данным литературы, встречается в 1/4 всех случаев.
Аневризма развивается главным образом в главном стволе артерии. Рентгеновская картина обызвествленной аневризмы представляется овоидной скорлупообразной тенью, т. е. более плотной по периферии, локализующейся в верхнем правом квадранте брюшной полости. Тень более плотно прилегает к позвоночнику, что нужно учитывать при дифференциации с камнями и обызвествлениями желчного пузыря. Аневризмы печеночной артерии склонны к разрывам. Из сообщенных Маллоем и Ясоном 85 случаев печеночных аневризм разрывы наблюдались в 67.
Аневризма селезеночной артерии. Сообщений об аневризме селезеночной артерии немного: у старых авторов это в большинстве случаев секционные находки разрывов аневризм, происшедших главным образом в результате инсульта при беременности, во время родов, при травме, у новых - описания случаев рентгеновской диагностики. В 1957 г. Кульвер и Пирсон описали 17 случаев аневризм селезеночной артерии, распознанных при применении простой рентгенографии. Впервые на основании простой рентгенографии аневризма селезеночной артерии была распознана Линдбое в 1932 г. В 1950 г. Эванс впервые определил аневризму селезеночной артерии путем транслюмбальной аортографии.
Рентгеновская диагностика аневризмы селезеночной артерии посредством простой рентгенографии возможна лишь при обызвествлении ее стенки. Рентгеновская картина весьма характерна: наблюдается тень обызвествления круглой, чаще овальной формы, величиной в грецкий орех и больше, локализующаяся в левой поддиафрагмальной зонена уровне 2 ребра или межреберья, на 6 - 8 см латеральнее позвоночника. На боковой рентгенограмме обызвествление локализуется кпереди от почки и кзади от желудка и проецируется на позвоночник.
При просвечивании в прямом положении обызвествленная аневризма часто проецируется на желудочный пузырь, на малую кривизну последнего. Такое соотношение теней аневризмы и желудка привело Израэльского к ошибочной трактовке тени аневризмы как обызвествления перфоративной язвенной полости.
Характер тени обызвествленной аневризмы диффузный, равномерный, с более плотным краем, что всегда типично для обызвествления по периферии круглого образования. На фоне обызвествления часто виден дефект - «окно», место входа ствола артерии, входящей в аневризму или выходящей из нее (рис. 103, 104). Обызвествление обычно следует за дыхательными движениями диафрагмы.
Рис. 103. Обызвествленная аневризма селезеночной артерии.
Рис. 104. Тот же случай, боковая проекция.
Аневризмы селезеночной артерии наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, и обычно в более пожилом возрасте.
Обызвествленную аневризму селезеночной артерии нужно дифференцировать с многими другими обызвествлениями - эхинококком селезенки, обызвествленной непаразитарной кистой, инфарктом селезенки, аневризмой почечной артерии, обызвествлением ребер, патологическими обызвествлениями в почке и др. Уже одна локализация аневризмы вне селезенки, что легко определяется по обособленной тени последней, исключает многие тени обызвествлений паренхиматозной локализации. Характер обызвествления аневризмы является надежным дифференциальным признаком, отличающим другие обызвествления. Аневризма почечной артерии имеет одинаковую форму и характер обызвествления и отличить ее от аневризмы селезеночной артерии можно только по локализации, по деформации лоханки, что обнаруживается при пиелографии.
Точные причины аневризмы селезеночной артерии неизвестны. Допускают артериосклеротические изменения, поскольку селезеночная артерия очень часто среди других артерий органов брюшной полости избирательно подвергается этим изменениям, что объясняется ее извилистостью. Причиной образования аневризмы считают также врожденный дефект эластических структур внутренней и фиброзных средней оболочек артерии. Сифилитические изменения, являющиеся частой причиной образования аневризм аорты, не имеют особенного значения.
Некоторую этиологическую роль играет портальная гипертензия, часто встречаемая при аневризмах селезеночной артерии. Оуэнс и Коффей отмечают ее в 20% всех аневризм селезеночной артерии.
Аневризмы селезеночной артерии опасны с точки зрения возможных разрывов. Оуэнс и Коффей на основании литературных данных определяют частоту разрывов в 46%.
Аневризмы сосудов конечностей
Аневризмы сосудов конечностей возникают главным образом в результате огнестрельных ранений. Чаще они являются артериальными, но нередко встречаются и артериовенозные. Стенки аневризмы часто подвергаются дегенеративным изменениям и обызвествляются.
Рис. 105. Обызвествленная травматическая артерио-венозная аневризма в области подколенной ямки (операция).
Обызвествления аневризм представляются довольно типичными тенями - в форме круга или близких к нему фигур. Тень обызвествления чаще негомогенная, неполная (рис. 105). Рентгеновская диагностика аневризм сосудов конечностей возможна лишь при наличии достаточного обызвествления их стенок, при соответствующих клинических симптомах. Диагностика аневризм сосудов конечностей приобретает в наше время большое значение. Клинические проявления - наличие пальпируемого образования, пульсации, шумов - достаточны для распознавания аневризм. Тень обызвествления дает более определенное представление о локализации аневризмы, но не всегда верное - о величине и форме ее.
