Рентгенологическое исследование заслуженно рассматривается в настоящее время как один из наиболее важных и достоверных способов объективного изучения функции и морфологии различных отделов желудочно-кишечного тракта. Чтобы поставить правильный диагноз, данные рентгенологического исследования всегда необходимо сопоставлять с клинической картиной болезни, с данными эзофагоскопии, гистологического анализа взятого при биопсии материала, мазков или смывов со слизистой оболочки пищевода (так называемая аспирационная биопсия), индикации радиоактивным фосфором и др.
Особое значение имеет рентгенологическое исследование после операций на пищеводе, так как только этот метод позволяет установить наличие новых анатомических взаимоотношений и функциональных особенностей, выявить те или иные осложнения, а также объективно оценить эффективность хирургического лечения. Не менее важен рентгенологический метод исследования пищевода для оценки результатов лучевого лечения злокачественных опухолей этого органа.
Противопоказаний к рентгенологическому исследованию пищевода почти нет, даже при общем тяжелом состоянии больных. Не следует производить его лишь при заведомом нарушении целости стенки пищевода.
Квалифицированное рентгенологическое исследование может быть выполнено только при наличии определенных условий: хорошего знакомства врача с особенностями рентгенологических картин пищевода в норме и при различных патологических процессах, при методической последовательности в исследовании больного и при соответствующей инструментально-технической оснащенности рентгеновского кабинета.
Первые попытки исследования пищевода с помощью рентгеновых лучей производились уже в 1896 г. Они были связаны с определением локализации инородных тел в пищеводе человека и не требовали его контрастирования. В дальнейшем для выявления и определения локализации сужений пищевода и его формы потребовалось введение в просвет пищевода веществ, обладающих высоким коэффициентом поглощения рентгеновых лучей. В пищевод, вводились зонды, наполненные дробью или ртутью, желатиновые или целлулоидные капсулы с металлическим висмутом, паста из висмута и молочного сахара, «висмутовый завтрак» - смесь висмута и манной каши. Все эти материалы были вскоре оставлены и с 1904 г. для искусственного контрастирования пищевода используются, так же как и для исследования всего желудочно-кишечного тракта, водные взвеси химически чистого сернокислого бария.
Наши представления о функциональном и анатомическом состоянии стенок пищевода создаются на основании особенностей прохождения контрастной взвеси по пищеводу или ее задержки в нем, а также конфигурации слепка просвета пищевода, полученного при этом.
Во всех случаях исследование пищевода производится: после предварительного обзорного просвечивания области, шеи, грудной клетки и брюшной полости. На шее обращается внимание на состояние позвонков, симметричность теней мягких тканей, наличие на фоне последних патологических образований (инородные тела, обызвествления, уплотнения, наличие воздуха и др.), на конфигурацию воздушного столба в гортаноглотке и изменения ее формы при фонации и глотании. При исследовании грудной клетки выявляются деформации костного скелета - позвонков, грудины, ключиц, ребер и мягких тканей грудной стенки. Изучается состояние сердца, аорты, легочной артерии, верхней полой вены и т. д., а также трахеи и главных бронхов, затем легких и обоих куполов диафрагмы.
При исследовании брюшной полости изучаются поддиафрагмальное пространство, положение и форма воздушного пузыря желудка, тень печени и др.
Залогом успеха в установлении анатомо-физиологических особенностей и выявлении различных патологических состояний пищевода служит использование разных рентгенологических способов исследования этого органа.
О внутреннем слепке пищевода и о функции пищевода в различные фазы прохождения комка контрастной массы судят во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внутренней поверхности - складки слизистой оболочки, ложбинки между ними - позволяет рентгенография. Перистальтику и сократительную способность стенок пищевода документируют рентгенокимография и триплография. Особенно хорошо, а главное всесторонне, пищевод может быть изучен с помощью рентгенокинематографии.
Полное представление о состоянии всех стенок на различных уровнях пищевода как объемного органа можно составить только при многоплоскостном исследовании в вертикальном, горизонтальном с приподнятым тазом и других полипозиционных положениях больного.
Для получения исчерпывающих рентгенологических данных, касающихся пищевода, необходимо соблюдение соответствующего рационального плана исследования, отдельные этапы которого идут друг за другом в строго определенной последовательности. Наиболее целесообразным надо считать такой порядок исследования: обзорная рентгеноскопия области шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, исследование 1 - 2 глотками жидкой бариевой взвеси проксимального отдела и рельефа слизистой оболочки желудка, а также глотки и пищевода жидкой бариевой взвесью, изучение «пневморельефа» - двойное контрастирование пищевода, исследование контуров и перистальтики стенок пищевода густой бариевой взвесью, изучение рельефа слизистой оболочки пищевода.
При приеме жидкой контрастной взвеси прежде всего необходимо получить ясные представления о характере акта глотания. Изучаются особенности прохождения контрастной взвеси через надгортанные углубления и грушевидные синусы. Длительная задержка взвеси бария в этих образованиях должна насторожить. Если после опорожнения глотки производится проба Вальсальвы, то стенки ее значительно растягиваются, что позволяет установить состояние тонуса стенок глотки. Затем последовательно изучаются шейный, грудной и брюшной отделы пищевода в различные фазы прохождения бариевой взвеси, обращается внимание на характер контуров и эластичность стенок, подробно осматриваются области физиологических сужений.
Скорость продвижения контрастной массы по пищеводу в норме зависит от многих факторов: положения исследуемого (вертикальное, горизонтальное), величины глотка, консистенции контрастной массы, степени ее пропитывания слюной, тонуса стенки пищевода, состояния внутренней поверхности пищевода, обусловленной количеством и характером секрета желез стенки пищевода, и др.
При прохождении контрастной массы нередко наблюдается появление в просвете пищевода одного или нескольких пузырьков воздуха цилиндрической формы, проталкиваемых контрастным веществом. Этот пузырек воздуха поступает в желудок, а иногда, не достигнув конца пищевода, останавливается у одного из краев тени бариевой взвеси и может симулировать наличие патологических изменений. Однако типичная форма воздушного пузырька и изменение его положения при наклонах больного являются достаточно убедительными указаниями, предупреждающими ложные выводы.
Лишь изучив особенности прохождения жидкой взвеси бария, приступают к детальному изучению стенок пищевода, причем способ двойного контрастирования позволяет осуществлять это наиболее полноценно. Для получения так называемого пневморельефа больному предлагают быстро пить жидкую взвесь бария большими глотками. После команды «не пить и не дышать» производится снимок. На рентгенограммах, полученных в этих условиях, можно видеть хорошо контрастированную осевшими мелкими частицами бариевой взвеси внутреннюю поверхность стенок пищевода, заполненного воздухом, который неизбежно попадает в него при быстром глотании.
Фаза заполнения пищевода воздухом длится недолго, поэтому качественное изображение пневморельефа может быть достигнуто лишь при условии, если рентгенограмма производится с короткой экспозицией, не превышающей 0,2 - 0,3 секунды, тут же вслед за прохождением бариевой взвеси, когда стенки пищевода еще не спались. При этом нередко удается документировать незначительные изменения, по выявляемые другими способами ронтгенологического исследования.
После изучения пневморельефа приступают к исследованию пищевода с помощью густой бариевой взвеси.
Консистенция контрастной массы, используемой при исследовании пищевода, не может быть стандартизована. В каждом случае необходимо учитывать особенности возрастных изменений пищевода данного больного, патологического процесса и конкретные диагностические задачи.
При значительном сужении пищевода прием чрезмерно густой контрастной взвеси может быть чреват тяжелыми последствиями. Нередко барий сразу же закупоривает место сужения, нарушив имевшуюся до этого проходимость. Такое внезапное закрытие пищевода у некоторых больных может вызвать шоковое состояние, причем удалить в этом случае бариевую взвесь из пищевода чрезвычайно трудно. Кроме того, при наличии сужения остановка бариевого комка у верхней границы его не позволяет судить о протяженности суженного участка.
После проглатывания больным комка бариевой взвеси внимательно следят за медленным продвижением его по пищеводу; при этом больного непрерывно поворачивают вокруг вертикальной оси с целью обозрения всех стенок пищевода. В тех случаях, когда необходимо добиться большего замедления прохождения контрастного вещества и как можно более продолжительного пребывания его в пищеводе, больного исследуют в горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Несколько следующих один за другим глотков густой взвеси бария при таком положении больного часто позволяют получить подлинное «тугое» заполнение пищевода.
Очень густая, в виде пасты, плохо прожеванная бариевая взвесь иногда неплотно соприкасается со стенкой пищевода и, имея зубчатые очертания, создает картину, напоминающую дефект наполнения. Внимательное наблюдение за положением такого «дефекта», его смещением и изменением конфигурации, а затем его исчезновение позволяют правильно объяснить это явление.
В рентгенодиагностике различных заболеваний пищевода особое значение приобретает глубокое и всестороннее изучение функционального состояния этого органа. Имеются все основания полагать, что начальные фазы развития патологического процесса прежде всего должны проявляться изменением моторной деятельности всего пищевода или отдельных его отрезков. Именно поэтому изучение тонуса и главным образом сократительных особенностей стенок пищевода должно играть важнейшую роль в раннем распознавании заболеваний этого органа.
Оценка характера перистальтических сокращений пищевода требует многоплоскостного исследования в различных положениях больного с применением достаточно густой контрастной массы. Положение больного на трахоскопе в силу известных физиологических особенностей пищевода является в указанном смысле наиболее выгодным. Обеспечивая замедленное продвижение контрастной массы, горизонтальное положение больного вместе с тем создает наиболее благоприятные условия для изучения характера перистальтических сокращений. Необходимо помнить, что антиперистальтики, т. е. обратного перистальтического движения, в пищеводе никогда не бывает. Наблюдающееся при некоторых патологических состояниях пищевода перемещение контрастной взвеси из дистальных отделов в проксимальные вызывается выжиманием содержимого просвета пищевода в результате усиленного сокращения его стенок и невозможности протолкнуть контрастную взвесь дальше.
Дальнейшим этапом исследования пищевода является изучение рельефа его слизистой оболочки, причем необходимо подчеркнуть, что объективная оценка изменений и их выявление возможны лишь при применении рентгенографии.
Рентгенограммы пищевода производятся во время исследования при оптимальном положении больного и определенной степени заполнения пищевода контрастным веществом. Обзорный снимок рельефа слизистой оболочки пищевода делается сейчас же вслед за прохождением по пищеводу глотка бариевой взвеси. Оставшиеся после этого обычно нежные следы взвеси очень недолго держатся на складках слизистой оболочки и не всегда могут быть рассмотрены в момент производства рентгеноскопии.
Производить рентгенографию рельефа слизистой оболочки рекомендуется при горизонтальном положении больного на боку, чаще всего в одном из косых положений, на задержанном вдохе - пищевод тогда вытянут.
Наиболее полное представление о картине и протяженности изменений в пищеводе можно получить при сопоставлении данных рентгеноскопии и рентгенограмм при максимально тугом заполнении пищевода, пневморельефа и обычной картины рельефа слизистой оболочки. При небольших анатомических изменениях пищевода решающим моментом правильной диагностики будет именно сопоставление всех этих данных с картиной функционального состояния пищевода.
Непреодолимые трудности возникают при исследовании больных с далеко зашедшим стенозом пищевода и полной непроходимостью, когда даже жидкая взвесь бария не проникает в суженный, сдавленный и деформированный канал. В таких случаях можно использовать специальные контрастные йодсодержащие препараты (кардиотраст, йодолипол и др.).
Больной натощак принимает внутрь 25 - 30 мл препарата. Дальнейшее динамическое наблюдение позволяет проследить протяженность и другие детали стенозированного участка пищевода.
Если необходимо определить прорастание опухоли в клетчатку средостения или в соседние органы, а также в целях дифференциальной диагностики опухолей пищевода и внепищеводных образований применяется пневмомедиастинография. Если она сочетается с изучением пневморельефа пищевода, то при этом имеется возможность выявить на рентгенограмме саму стенку пищевода (париетография), которую в обычных условиях исследования пищевода видеть не удается.
При проведении исследования в вертикальном положении больного с задне-передним направлением лучей начало пищевода проецируется на уровне 6 шейного позвонка. На этом уровне и ниже пищевод занимает почти срединное положение, незначительно изгибаясь влево на уровне 3 - 4 грудных позвонков и несколько вправо ниже уровня дуги аорты (6 - 7 грудные позвонки), сначала помещаясь позади дуги аорты, а затем правее нисходящей ее части. Соответственно расположению 7 - 8 грудных позвонков пищевод спирально изгибается кпереди и влево, огибая аорту спереди. На уровне 10 грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы. Таким образом, только в дистальном своем отрезке пищевод резко повернут влево.
При указанном направлении лучей пищевод проецируется в тени от позвоночника, сердечно-сосудистого пучка и грудины. По мере поворота обследуемого вокруг длинной оси пищевод выходит из тени перечисленных образований и в значительной своей части оказывается расположенным в светлом пространстве между тенью позвоночника и тенью сердца и крупных сосудов. В таких положениях обычно выявляются не только физиологические сужения и расширения пищевода, но и различные варианты синтопии его и прилежащих органов.
Проекции отдельных участков пищевода могут существенно изменяться. Положение тела больного, функциональные и анатомические особенности отдельных органов грудной и брюшной полостей, а также различные фазы дыхания и глотания могут существенно сказываться на форме и положении всего пищевода или отдельных его частей.
Рис. 11. Схемы деления пищевода на отделы и на трети.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
Общепринято деление пищевода на шейный, грудной и брюшной отделы, или на верхнюю, среднюю и нижнюю его трети (рис. 11, а и б). Однако для углубленного изучения и клинических исследований оказалось целесообразным разделение пищевода на ряд сегментов на основании анатомических взаимоотношений его с соседними органами. Непосредственно в пищеводе различают следующие сегменты: 1) трахеальный, 2) аортальный, 3) межаортобронхиальный, 4) бронхиальный, 5) подбронхиальный, 6) ретроперикардиальный, 7) наддиафрагмальный, 8) внутридиафрагмальный и 9) брюшной (рис. 12).
Рис 12. Схемы деления пищевода на сегменты.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
В рентгенологическом аспекте анатомо-физиологическое изучение пищевода начинается с гортаноглотки - глоточного сегмента - и заканчивается кардиальным отделом желудка - кардиальным сегментом.
В глоточном сегменте выявляются небольшие надгортанные углубления, симметрично лежащие между корнем языка и задней поверхностью надгортанника. Они разделены между собой срединной складкой. Значительно больших размеров грушевидные синусы расположены ниже на передне-боковых поверхностях гортаноглотки и как бы симметрично окаймляют вдавление от лежащего спереди хряща. Грушевидные синусы, соединяясь книзу, позади пластинки перстневидного хряща переходят в «рот» пищевода (рис. 13, а и б). В фазе заполнения контрастной взвесью гипофарингс расширяется и несколько удлиняется. При рассмотрении спереди столбик бария имеет форму веретена с совершенно ровными контурами, наиболее расширенная часть которого соответствует грушевидным синусам. Иногда в центре этого расширения вырисовывается просветление, обусловленное давлением приподнятой кверху гортани. При рассмотрении сбоку столбик бария имеет форму воронки с гладким, но волнистым контуром задней стенки, повторяющим форму углубления тел позвонков и выступы межпозвонковых дисков. На переднем контуре столбика бария на уровне 5 шейного позвонка часто обнаруживается небольшое полуовальное вдавление перстневидного хряща.
Рис. 13. Схемы глоточного сегменте.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
В фазе последующего опорожнения гортаноглотка опускается и заполняется воздухом (таким образом создается двойное контрастирование - на стенках глотки тонкий слой осевшего бария, в просвете глотки - воздух). При рассмотрении спереди (рис. 13) выявляются надгортанные углубления, грушевидные синусы, складки слизистой оболочки, идущие наклонно от грушевидных синусов и соединяющиеся у входа в пищевод. Боковые контуры на уровне надгортанных углублений часто имеют вдавления от прилежащих больших рогов подъязычной кости. Иногда дифференцируется верхний край надгортанника в виде висящего поверх него зонта. При рассмотрении сбоку видны корень языка, надгортанные углубления, сдавленные спереди телом подъязычной кости и прикрытые сзади надгортанником; грушевидные синусы и на уровне 6 шейного позвонка вход в пищевод, который определяется по вдавлению задней стенки, обусловленному сфинктером «киллиановского рта» пищевода. Локализацию входа в пищевод в ряде случаев уточнить бывает трудно, хотя именно здесь находится верхнее физиологическое сужение пищевода.
Трахеальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 1), имеющий длину около 8 см, начинается на уровне перстневидного хряща и заканчивается у верхнего края дуги аорты.
Он располагается между превертебральной фасцией и задней мембранной поверхностью трахеи, с которой интимно связан, также весьма индивидуально соприкасается с медиальной плеврой, крупными сосудами, главным образом левой общей сонной артерией.
Аортальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 2) имеет длину около 2,5 см соответственно диаметру дуги аорты. Его левая стенка, а также передне-левый и задне-левый контуры имеют вдавления, вызванные прилеганием дуги аорты. Здесь располагается аортальное физиологическое сужение пищевода.
Межаортобронхиальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 3) расположен между нижним краем дуги аорты и верхне-наружным краем левого бронха. Левая передне-боковая стенка сегмента образует здесь небольшую треугольную поверхность - межаортобронхиальный треугольник.
Бронхиальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 4) расположен на уровне бифуркации трахеи. На его передней и передне-левой стенках имеется вдавление, обусловленное прилежанием основания левого бронха. Здесь может иногда обнаруживаться бронхиальное физиологическое сужение пищевода.
Подбронхиальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 5), длиной около 5 см, расположен между уровнем бифуркации трахеи и верхним краем предсердия. Задняя поверхность его, соприкасающаяся с превертебральной фасцией, пересекается межреберными артериями и ответвлениями бронхиальных артерий. Задне-левая стенка сегмента прилежит к передне-правой стенке нисходящей аорты. Передняя поверхность сегмента вверху соприкасается с правой легочной артерией и на всем протяжении - с многочисленными лимфатическими узлами трахеобронхиальной группы.
Ретроперикардиальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 6) спереди соприкасается с сердцем, вверху - с задней поверхностью левого предсердия, ниже - с задней поверхностью левого желудочка. Задняя стенка сегмента прилегает и пересекает переднюю поверхность нисходящей аорты.
Наддиафрагмальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 7), длиной около 3 - 4 см, отклонен кзади и влево. Он не соприкасается с сердцем, позвоночником и аортой. Часто он слева и справа соприкасается с плеврой. На задней его поверхности лежит правый, а на передней - левый блуждающий нерв. При прохождении контрастной взвеси в фазе глубокого вдоха пли при пробе Вальсальвы этот сегмент часто расширяется, приобретая форму груши и образуя так называемую ампулу пищевода.
Внутридиафрагмальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 8) проходит наклонно в фиброзном кольце диафрагмы, где довольно хорошо смещается. Выявляется он в фазе сокращения; при этом становятся видимыми тонкие параллельные складки слизистой оболочки. Здесь может иногда обнаруживаться диафрагмальное физиологическое сужение пищевода.
Абдоминальный сегмент пищевода (см. рис. 12, 9) имеет длину в среднем 3 см. Он наклонен вперед и влево и впадает несколько ближе кпереди в правую стенку верхнего полюса желудка. Это место соответствует нижнему физиологическому - кардиальному - сужению пищевода. Левая стенка сегмента образует со сводом желудка угловой перегиб, тогда как правая плавно переходит в область малой кривизны желудка. Сзади к сегменту прилежит левая ножка диафрагмы, а спереди - хвостовая доля печени.
Кардиальный сегмент включает свод желудка, а также часть передней и задней стенок, участка малой и большой кривизны.
Рентгенодиагностика заболеваний пищевода основывается на выявлении изменений его формы, положения, размеров, характера складок слизистой оболочки, обнаружении на контурах или на рельефе слизистой оболочки неровностей, втяжений, выпячиваний, «ниши», дефекта наполнения, а также на оценке тонуса, ритма и глубины перистальтических сокращений, подвижности и состояния прилежащих к пищеводу органов и тканей.
Задачей рентгенологического исследования является, таким образом, установление наличия признаков патологического состояния пищевода на основе изучения анатомических и функциональных особенностей этого органа. При этом нужно иметь в виду, что одни и те же рентгонологические признаки могут относиться к различным патологическим состояниям.
Рентгенологическая картина, выявляемая обычно при раке, разнообразна и зависит от характера роста опухоли, стадии развития процесса и других причин.
Обнаруживаемыми рентгенологически более или менее постоянными симптомами рака пищевода являются отсутствие перистальтики на участке расположения опухоли, наличие дефекта наполнения или инфильтрации стенки, нарушение обычной картины рельефа слизистой оболочки, выявление тени опухоли. При выраженных, запущенных процессах налицо обычно по крайней мере три из перечисленных признаков. В ранних фазах развития опухоли всегда удается обнаружить участок выпадения перистальтики, т. е. наличие функциональных нарушений.
Отсутствие перистальтики, или вернее наличие ограниченного участка стенки пищевода, где наблюдается выпадение перистальтических сокращений, может быть первым указанием на наличие патологического процесса. Стенка пищевода, пораженная опухолью, теряет свою эластичность и становится неподвижной. Иногда на одной из стенок перистальтическая волна доходит до определенного уровня и здесь обрывается, тогда как рядом лежащие участки этой стенки и другие стенки пищевода продолжают сокращаться.
Иногда инфильтрация стенки рентгенологически выявляется выпрямлением ее контура. Такое выпрямление, возникающее в результате утолщения стенки пищевода и изменений ее эластичности, особенно хорошо выявляется при прохождении по пищеводу большого комка густой бариевой взвеси. Если здоровая стенка обычно изменяет свою конфигурацию, моделируя комок, то при инфильтрации состояние стенки остается стабильным.
Иногда раковая инфильтрация может проявиться лишь мало выраженной нечеткостью или шероховатостью контура, которые по существу являются отображением плоского дефекта наполнения.
Когда рост опухоли сопровождается некоторым выпячиванием ее в просвет пищевода, даже при очень небольших размерах новообразования возникает дефект наполнения.
В подобных случаях создается картина, напоминающая краевое вдавление, видимое по контуру заполненного бариевой взвесью пищевода. Важно подчеркнуть, что определить небольшой дефект наполнения, располагающийся на одной из стенок пищевода, можно лишь при многоосевом исследовании и «тугом» заполнении пищевода.
При массивных, значительно выступающих в просвет пищевода опухолях и соответствующих условиях исследования дефект наполнения может быть виден и на противоположной стенке. Характерны для дефекта наполнения, вызванного раковой опухолью, неровность, зазубренность контура и постоянство отмеченных изменений.
При деструкции слизистой оболочки рентгенологическая картина характеризуется различной величины бесформенными скоплениями бариевой взвеси в участках изъязвления и зонами просветления на~месте выбухания участков опухоли в просвет пищевода. В зависимости от консистенции контрастной массы, формы и величины изменений и, наконец, положения больного можно получить различную, более или менее богатую деталями, рентгенологическую картину.
В ряде случаев, когда подслизисто распространяющаяся опухоль пищевода не разрушает внутренней его поверхности и только как бы разглаживает складки, ранний диагноз рака может быть поставлен лишь при учете функциональных изменений, т. е. по наличию или отсутствию перистальтики.
Непосредственно тень опухоли нередко выявляется на рентгенограммах заполненного бариевой взвесью пищевода.
Как известно, опухолевая трансформация эпителия, начавшись в определенном участке стенки пищевода, в дальнейшем приобретает отчетливо выраженную тенденцию к преимущественному росту в каком-то одном направлении. Эта особенность роста рака пищевода в начальные фазы его развития может определить макроскопический вид опухоли, а следовательно, и рентгенологически выявляемые ее особенности.
Напомним, что рассмотрение динамики развития различных злокачественных опухолей пищевода и сопоставление рентгенологических, эзофагоскопических и анатомических данных позволяют выделить четыре группы, в которые могут быть сведены многие варианты роста опухоли (см. рис. 3).
При опухолях, характеризующихся внутрипищеводным ростом (первая группа), основным рентгенологическим симптомом является более или менее отграниченный дефект наполнения, суживающий просвет пищевода.
При опухолях, растущих преимущественно внепищеводно (вторая группа), тень проецируется вне пищевода, прилегая к его стенке.
При внутристеночных опухолях (третья группа) обычно возникает нечетко отграниченный дефект наполнения в сочетании с тенью внепищеводного пристеночного уплотнения.
Характер рентгенологически учитываемых изменений в стенке пищевода обусловлен характером распространения ракового инфильтрата по длине или по его окружности, а зубчатые, неровные контуры и соответствующие изменения внутренней поверхности - наличием изъязвлений (см. рис. 3).
Общим при всех типах роста опухоли является нарушение сократительной способности стенки пищевода, о чем свидетельствует появление аперистальтического участка на месте локализации ракового инфильтрата. Это наиболее ранний рентгенологически учитываемый функциональный симптом.
Следует подчеркнуть, что в случаях, наиболее трудно диагностируемых не только рентгенологическим методом, но и при эзофагоскопии, когда имеет место подслизистое распространение ракового новообразования, именно этот симптом - нарушение нормальной функции стенки пищевода - позволяет поставить правильный диагноз.
В более поздних стадиях развития рака пищевода в результате внутрипросветного роста опухоли часто возникает стенозирование просвета пищевода. Столб контрастной взвеси оказывается суженным, а иногда бариевая масса полностью задерживается и не проходит ниже уровня сужения.
Раковый инфильтрат, распространяясь внепищеводно, может достигнуть значительньтх размеров, спаяться с окружающими тканями. Анализ рентгенологических данных в целях установления наличия спаяния опухоли пищевода с прилежащими образованиями идет по пути выявления следующих признаков: прямого симптома - невозможность отделить тень опухоли от тени прилежащего органа, и косвенного симптома - смещение пищевода или прилежащего органа тенью опухоли. Спаяние и последующее прорастание раковыми клетками могут произойти с любым прилежащим к пищеводу и средостению органом и тканью, вслед за спаянием и прорастанием нередко наступает распад злокачественной опухоли.
