ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОПУХОЛИ (СЕЛЛЯРНАЯ ГРУППА АРАХНОЭНДОТЕЛИОМЫ)
В этой главе мы рассмотрим лишь ту патологию, наблюдающуюся при внутричерепных опухолях, с которой приходится встречаться офтальмологу в практической работе.
Опухоли мозга занимают самое большое место среди внутричерепных патологических процессов. По данным Кушинга, новообразования составляют 97% всех патологических процессов мозга. На долю воспалительных опухолей (гранулем) и опухолей костей черепа, которые поражают мозг, приходится лишь 3%.
Общая симптоматика внутричерепных опухолей
В настоящее время диагностика внутричерепных опухолей достигла определенного совершенства. При обследовании больного учитываются данные исследования офтальмолога, рентгенолога, невропатолога и эндокринолога. Значительное количество больных с внутричерепными опухолями первоначально обращаются за помощью к офтальмологу, так как первыми появляются симптомы со стороны органа зрения. Поэтому, по мнению многих авторов, в диагностике внутричерепных опухолей большая роль принадлежит офтальмологическому исследованию.
Наиболее часто встречающимся симптомом при внутричерепных опухолях является застойный сосок, который обнаруживается приблизительно в 75% случаев.
По данным Е. Ж. Трона, наиболее частой причиной заболеваний хиазмы являются опухоли гипофиза, при которых обычно имеет место одно- или двусторонняя простая атрофия зрительных нервов. Застойные соски при этом встречаются исключительно редко. Основной причиной последнего, по мнению автора, является то, что патологические процессы в этой области очень рано приводят к атрофическому процессу в хиазме и зрительных нервах. Внутричерепное давление повышается позднее. Поэтому атрофия опережает явления застоя и в дальнейшем мешает их развитию.
Большое значение в диагностике внутричерепных опухолей принадлежит исследованию функций органа зрения. При застойных сосках (в отличие от невритов) острота зрения вначале страдает мало. Обычно наблюдаются лишь периодические кратковременные затуманивания. При появлении атрофии зрительного нерва отмечается снижение остроты зрения той или иной степени. Наиболее важными в диагностическом отношении являются результаты исследования поля зрения.
Е. Ж. Трон разбивает изменения поля зрения при заболеваниях хиазмы на четыре основные группы: битемпоральные, биназальные, изменения в верхних или нижних половинах поля зрения и другие формы изменения поля зрения.
Наряду с офтальмологической симптоматикой большое место в диагностике внутричерепных опухолей занимает рентгенологическая картина.
Для рентгенодиагностики пользуются краниографией, ангиографией и энцефаловентрикулографией. Два последних метода являются более ценными, так как дают возможность не только чаще обнаруживать внутричерепные новообразования, но и устанавливать их характер и локализацию. Следует, однако, помнить, что эти методы исследования требуют определенного навыка и совместных действий нейрохирурга и рентгенолога, а потому являются небезопасными для больного. В связи с этим их производят в основном лишь в специализированных нейрохирургических учреждениях.
По сравнению с ангио- и вентрикулографией краниография является простым и широкодоступным методом диагностики. По данным Сасмана, метод краниографии дает возможность диагностировать опухоль мозга в 47% случаев.
Автор указывает, что рентгенологические данные в 17% случаев подтверждают клинический диагноз. Метод краниографии, по его материалам, в 23% случаев позволяет установить точный диагноз. Сасман отмечает, что в 7% случаев решающее значение в диагностике внутричерепной опухоли и ее локализации имели рентгенологические признаки. Таковы же приблизительно данные и других авторов.
Внутричерепная опухоль может вызвать изменения, которые обусловлены общим повышением внутричерепного давления, и локальные (очаговые) изменения, наблюдаемые на месте опухоли.
К рентгенологическим признакам повышения внутричерепного давления относятся следующие.
Усиление пальцевых вдавлений. Этот симптом появляется в тех случаях, когда медленно растущая опухоль, вызывая постепенное повышение внутричерепного давления, приводит к истончению костей свода черепа. Следует, однако, помнить, что пальцевые вдавливания очень часто наблюдаются и в норме в детском и юношеском возрасте. Кроме того, такие изменения могут встречаться в норме и у взрослых. Толщина костей свода черепа сильно варьирует, поэтому указанным симптомом следует руководствоваться очень осторожно и принимать его как патологию лишь в резко выраженных случаях. Некоторые авторы указывают, что при повышении внутричерепного давления в некоторых случаях происходит сглаживание или исчезновение бывших у больного пальцевых вдавлений.
В литературе имеются указания на то, что при повышении внутричерепного давления иногда встречается утолщение костей свода черепа.
Расхождение черепных швов. При повышении внутричерепного давления нередко отмечается расхождение черепных швов. Последнее может произойти, если еще не наступило их окостенение. Следует помнить, что раньше всего происходит окостенение сагиттального шва, коронарный окостеневает в возрасте 30 - 40 лет, ламбдовидный - в более старшем возрасте. Поэтому данный симптом наиболее часто и наиболее отчетливо проявляется при повышении внутричерепного давления у детей и юношей. Отсутствие этого симптома, особенно у лиц пожилого возраста, еще не отрицает наличия интракраниального новообразования.
При расхождении швов можно нередко отметить удлинение зубцов. М. Б. Копылов отмечает, что нет параллелизма между расхождением швов и удлинением зубцов. Иногда при значительно удлиненных зубцах имеется незначительное расхождение шва, и, наоборот, при значительном. расхождении швов зубцы могут быть короткими.
При гидроцефальном черепе в некоторых случаях вместо расхождения швов отмечается их уплотнение, которое наступает вследствие гиперпродукции кости в этих местах. М. Б. Копылов и ряд других авторов считают, что этот симптом появляется в случаях стабилизации и ликвидации патологического процесса.
И. Г. Шлифер отмечает, что при значительном расхождении или зиянии швов пальцевые вдавления выражены слабо и, наоборот, при слабом, едва намечающемся расхождении и особенно при уплотнении швов пальцевые вдавления выражены довольно резко.
Расширение диплоических вен и артериальных каналов. По мнению многих авторов, расширенные vv. diploe и артериальные борозды являются одним из симптомов повышения внутричерепного давления.
Расширение венозных каналов происходит вследствие венозного застоя, наступающего при затруднении оттока к foramen jugulare. Диплоические вены увеличиваются не только в калибре, но и в количестве. Это приобретает некоторое диагностическое значение лишь тогда, когда диплоические каналы особенно выражены в каком-нибудь участке, что может служить локальным симптомом внутричерепной опухоли.
А. Е. Рубашева, которая рентгеноанатомически изучала каналы диплоических вен, указывает, что ширина и форма этих каналов в норме сильно варьируют и почти не зависят от возраста. Автор делит указанные каналы на длинные (70% случаев), короткие (не более 2 см длины) и звездчатые. Ширина каналов достигает 4 мм в лобной и 6 мм в теменной областях. Поэтому следует очень осторожно интерпретировать изменения сосудистых борозд и принимать их во внимание при наличии других симптомов, указывающих на опухоль мозга.
И. Р. Шлифер и другие авторы отмечают, что одно- или двустороннее расширение sinus sphenoparietalis имеет определенное диагностическое значение и может указывать на локализацию опухоли в средней черепной ямке.
Локальные (очаговые) изменения Лисхольм относит к числу симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления, изменения глазниц, наступающие вследствие атрофии их костных стенок, подвергающихся усиленному давлению.
Рентгенологически в некоторых случаях можно отметить порозность малых и больших крыльев основной кости, истончение глазничных краев и расширение верхней глазничной щели. Такого рода изменения костных стенок глазниц на почве повышения внутричерепного давления наблюдал М. М. Балтин. Однако эти изменения следует оценивать очень осторожно, так как при производстве снимка и его обработке может быть получена различная интенсивность теней костных стенок обеих глазниц.
В некоторых случаях имеет место обызвествление участков опухолей мозга, гематом, воспалительных очагов, туберкулов, гумм, паразитов (после их гибели), изображение которых видно на рентгенограммах.
В 1903 г. Фиттиг впервые описал обызвествленные участки тканей опухолей мозга. М. Б. Копылов, Н. И. Альтгаузен и др. считают, что иногда по характеру и форме обызвествления можно судить о гистологической структуре опухоли.
Разрушение, гиперостоз, истончение костей черепа и наличие узур в них указывают также на топику опухоли и относятся к прямым симптомам внутричерепных опухолей.
Необходимо помнить, что наряду с патологическими обызвествлениями имеют место так называемые физиологические обызвествления шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков, твердой мозговой оболочки, сосудов мозга и пахионовых грануляций. Отложение солей фосфорного и углекислого кальция у людей начинается с 6-летнего возраста и с годами увеличивается.
На рентгенограммах нередко видна тень обызвествленной шишковидной железы (рис. 63). По данным разных авторов, она обнаруживается в 25 - 80% случаев. Рентгенологически обызвествленная железа имеет различную форму и величину.
Рис. 63. На рентгенограмме черепа в боковой проекции стрелкой указана тень обызвествленной шишковидной железы.
Шуллер указывает, что обычно шишковидная железа проецируется на боковом снимке на 4,5 см выше немецкой горизонтали и на 1 см кзади от плоскости, проходящей перпендикулярно к ней через оба наружных слуховых прохода. На переднем сагиттальном снимке тень обызвествленной шишковидной железы проецируется по средней линии на область лобной пазухи или над ней.
Значительно реже встречаются обызвествления сосудистых сплетений боковых желудочков (рис. 64). По данным Шварца, частота их не превышает 13%. На боковом снимке они проецируются на несколько миллиметров выше и кзади от шишковидной железы, причем интенсивность их тени значительно меньше, чем шишковидной железы. На переднем сагиттальном снимке обызвествления сосудистых сплетений боковых желудочков проецируются симметрично парамедиально. Последнее является очень важным дифференциально-диагностическим признаком.
Рис. 64. На рентгенограмме черепа в боковой проекции стрелками указаны тени обызвествленных сосудистых сплетений боковых желудочков.
В 1909 г. Шуллер впервые указал, что при наличии внутричерепных опухолей нередко имеет место смещение обызвествленных участков мозга, что может явиться важным симптомом, указывающим на местоположение опухоли. Например, при смещении шишковидной железы на сагиттальном снимке влево от средней линии опухоль находится в правой половине мозга, при смещении вперед (на снимке в боковой проекции) - кзади.
Обызвествление твердой мозговой оболочки наиболее часто встречается в области большого серповидного отростка, и значительно реже - в области мозжечкового намета, блюменбахова ската и диафрагмы турецкого седла. Обызвествленный серповидный отросток, который встречается в 9% случаев, виден значительно чаще на переднем сагиттальном снимке и проецируется строго по средней линии (рис. 65). Форма его варьирует от полоски в виде штриха до ромба значительных размеров. Нередко рентгенологически обнаруживаются тени обызвествленных внутренней сонной и основной артерий.
Рис. 65. На рентгенограмме в передней проекции стрелкой указана тень обызвествленного серповидного отростка.
Для офтальмологов наибольшее значение приобретает обызвествление внутренней сонной артерии, тень которой проецируется на область турецкого седла в виде изогнутой полоски или трубки (рис. 66). Тиль и другие авторы связывают обызвествление внутренней сонной артерии с так называемой «псевдоглаукомой», при которой образуется экскавация соска зрительного нерва без повышения офтальмотонуса.
Рис. 66. На прицельной рентгенограмме турецкого седла стрелкой указана тень обызвествленной внутренней сонной артерии.
Как показала работа одного из авторов, Л. Я. Ициксон, обызвествленная внутренняя сонная артерия рентгенологически обнаруживается также очень часто у пожилых людей, офтальмоскопически же экскавация соска зрительного нерва у них не отмечается.
Атрофия зрительного нерва с экскавацией соска зрительного нерва без повышения внутриглазного давления не имеет никакого отношения к глаукоме, вследствие чего название «псевдоглаукома» - глаукома без давления - должны быть полностью оставлены.
Наиболее целесообразно называть такую атрофию артериосклеротической, так как она вероятнее всего обусловлена склеротическими изменениями мелких сосудов, питающих зрительный нерв, а не является следствием, как полагает ряд авторов, сдавливания зрительного нерва обызвествленной внутренней сонной артерией или глазничной артерией.
Д. И. Судакевич и Л. Я. Ициксон указывают, что у больных глаукомой нередко отмечается обызвествление внутренней сонной артерии. В зависимости от стадии развития заболевания имеет место та или иная высота стояния внутренней сонной артерии в просвете турецкого седла: чем больше развита глаукома, тем выше проецируется тень внутренней сонной артерии в просвете турецкого седла. По мнению авторов, высокое стояние указывает на то, что глаукоматозный процесс зашел далеко и является необратимым.
Довольно часто на рентгенограммах турецкого седла видна обызвествленная петроселлярная связка (остеофит), которая проецируется позади турецкого седла (рис. 67). Кроме того, в области турецкого седла в норме иногда отмечаются тени обызвествленных межклиновидных связок (рис. 68).
Рис. 67. На прицельной рентгенограмме турецкого седла стрелкой указано окостенение петроселлярной связки (остеофит).
Рис. 68. На прицельной рентгенограмме турецкого седла видна тень обызвествленных межклиновидных связок. Одинарной стрелкой указано переднее, двойной - заднее, тройной - верхнее отверстие.
Для диагностики внутричерепных опухолей исключительное значение имеют изменения турецкого седла. Корнблюм обнаружил их в 64,6% из 446 случаев клинически проверенных опухолей мозга. Изменения (первичные или вторичные) в области турецкого седла приобретают немаловажное значение для офтальмолога, так как при этом вначале во многих случаях на первый план выступают жалобы на нарушения со стороны зрительного анализатора.
Изменения в области турецкого седла при внутричерепных новообразованиях могут быть первичными, т. е. обусловленными воздействием опухоли, непосредственно находящейся в его области, и вторичными, когда новообразование расположено на некотором отдалении от седла.
Турецкое седло является ложем для гипофиза, который, как известно, представляет собой одну из сложнейших и очень важных для жизнедеятельности организма желез внутренней секреции. По данным Д. Г. Рохлина, вес нормального гипофиза у взрослого мужчины равен в среднем 0,75 г, а у взрослых женщин - 0,80 - 0,85 г. Сверху гипофиз прикрыт диафрагмой турецкого седла, которая представляет собой натянутую на передние и задние клиновидные отростки твердую мозговую оболочку.
Рис. 69. На прицельной рентгенограмме турецкого седла стрелкой указана тень обызвествленной диафрагмы.
Иногда на рентгенограммах видна обызвествленная диафрагма турецкого седла, которая, как мостик, соединяет передние и задние клиновидные отростки (рис. 69). Хиазма зрительных нервов лежит под некоторым углом непосредственно на диафрагме турецкого седла. Некоторые авторы указывают, что в большинстве случаев хиазма не лежит непосредственно на диафрагме, а находится на некотором расстоянии над ней. Различают три основных типа положения хиазмы зрительных нервов (рис. 70).
Рис 70. Схема расположения хиазмы по отношению к хиазматической борозде (по Шефферу).
а - расположение передней части хиазмы в области хиазматической борозды; б и в - хиазма находится над диафрагмой; г - хиазма расположена над спинкой турецкого седла.
1) переднее, когда опа располагается в области хиазматической борозды (по данным Шеффера, встречается в 5% случаев);
2) среднее, когда хиазма находится над диафрагмой (91% случаев);
3) заднее, когда хиазма. расположена над спинкой турецкого седла (4% случаев).
С. С. Брюсова на основании анатомических исследований считает целесообразным различать пять положений хиазмы.
Гипофиз находится в связи с серым бугром основания мозга. Это соединение осуществляется через его ножку, которая является продолжением воронки третьего желудочка. Следует отметить, что гипофиз окружен виллизиевым кругом и кольцевидным синусом. Шеффер считает, что положение виллизиева круга по отношению к хиазме играет иногда исключительную роль в возникновении патологических процессов, наступающих в этой области. Хиазмальная симптоматика не является результатом давления опухоли, а наступает от вдавления в нее сосудов. Он отмечает три типа взаимоотношений между передними мозговыми артериями и хиазмой:
1) артерии находятся перед хиазмой;
2) артерии проходят над серединой хиазмы;
3) артерии расположены асимметрично (одна над зрительным нервом, другая - над хиазмой).
Гипофиз состоит из передней железистой доли (или аденогипофиз) и задней мозговой доли, которая еще называется нейрогипофизом. Задняя доля гипофиза больше в размерах, чем передняя. Между указанными долями гипофиза имеется редуцированная у человека промежуточная доля, которая состоит из узкого эпителиального слоя, находящегося по сторонам щели, являющейся остатком гипофизарного хода (карман Ратке).
Передняя железистая доля имеет хромофобные и хромофильные клетки. Последние делятся на эозинофильные и базофильные. Указанные элементы соответственно дают начало хромофобным, эозинофильным и базофильным аденомам.
Задняя мозговая доля в основном представлена различного типа клетками невроглии.
При гиперфункции эозинофильных клеток передней доли гипофиза, которая наступает наиболее часто при эозинофильных аденомах, появляется акромегалия. При базофильных аденомах отмечается гиперфункция базофильных клеток, вследствие чего развивается болезнь Иценко-Кушинга. Это заболевание может наступить также при нарушении функции коры надпочечников, а также при патологии подбугровой области.
При гипофункции эозинофильных клеток отмечается задержка роста, что может явиться результатом наличия опухоли (краниофарингиома). Гипофункция передней доли гипофиза, появляющаяся при хромофобной аденоме, может привести к адипозо-генитальной дистрофии, при которой наступает гипофизарное ожирение с расстройством половой функции.
Турецкое седло расположено в обращенной в полость черепа поверхности клиновидной кости. В нем различают гипофизарную ямку, которая ограничена кзади поперечным гребнем, являющимся спинкой турецкого седла. На вершине последней имеются еще задние клиновидные отростки. Спереди гипофизарная ямка ограничена поперечным валиком, который называется бугорком турецкого седла. По бокам от бугорка находятся передние клиновидные отростки, впереди от него - хиазмальная борозда. Твердая мозговая оболочка выстилает дно седла и, как указывалось выше, образует диафрагму ее, натягиваясь между передними и задними клиновидными отростками. Одновременно она ограничивает гипофизарную ямку с боков. Под дном гипофизарной ямки и несколько кпереди в теле клиновидной кости находится воздухоносная основная пазуха, разделенная перегородкой в сагиттальном направлении на две неравные части.
Д. Г. Рохлин различает три формы турецкого седла: плоскую, глубокую и круглую. В круглом седле сагиттальный и вертикальный размер одинаковы, в глубоком - вертикальный диаметр превышает сагиттальный, а в плоском - превалирует сагиттальный диаметр седла. Автор считает, что формы и размеры турецкого седла не зависят от размеров и формы черепа. М. Б. Копылов же отмечает наличие этих соотношений, выражающееся в том, что форма турецкого седла в обратном виде повторяет форму черепа.
Размеры турецкого седла у взрослых значительно варьируют. Переднезадний размер колеблется от 6 до 16 мм, вертикальный - от 5 до 12 мм.
Представляют некоторый практический интерес изменения размеров турецкого седла у детей и подростков. По данным Д. Г. Рохлина, у детей в возрасте 4 - 5 лет сагиттальный размер равен 8 мм, вертикальный - 7,5 мм, в возрасте 6 - 13 лет сагиттальный размер колеблется в среднем в пределах 9 мм, но не превышает 12 мм, глубина в среднем равна 8 мм, но не превышает 11 мм; в 14 - 15-летнем возрасте сагиттальный размер составляет в среднем 9 - 10 мм и не превышает 13 мм, вертикальный размер в среднем равен 9 мм и не превышает 12 мм; в 16 - 18-летнем возрасте сагиттальный размер турецкого седла достигает в среднем 10,5 мм и не превышает 14 мм, вертикальный размер составляет в среднем 9 мм и не превышает 12 мм.
Д. Г. Рохлин указывает, что глубина турецкого седла больше 12 мм в последней возрастной группе и у взрослых указывает на наличие патологии.
При наличии опухоли в турецком седле и окружающих его областях имеются не только изменения формы и величины турецкого седла. В некоторых случаях наиболее патогномоничными являются изменения спинки седла, ее высоты, толщины, размеров и положения клиновидных отростков, величины входа в турецкое седло, основной пазухи.
Следует иметь в виду, что иногда на рентгенограммах получается хорошее изображение средних клиновидных отростков (рис. 71). Дно турецкого седла может быть различной толщины.
Рис. 71. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Средний клиновидный отросток указан стрелкой.
Контуры турецкого седла в норме бывают всегда ровными и четкими (рис. 72). При хорошей укладке седло представляется одноконтурным. Иногда при недостаточно правильной укладке или асимметрии черепа получается двуконтурное изображение турецкого седла,что пе является патологией при наличии ровных, гладких контуров и отсутствии каких-либо изменений, указывающих на деструкцию кости. Трехконтурность же говорит о патологическом процессе, который подверг седло разрушению.
Рис. 72. Турецкое седло малых размеров.
Д. Г. Рохлин отмечает, что зигзагообразная или волнообразная линия дна седла указывает на патологию, причем при наличии злокачественного новообразования контуры будут четкими. Нечеткие контуры указывают на доброкачественность опухоли. Очень часто при наличии интраселлярной опухоли имеет место нечеткость контуров в заднем отделе дна седла на границе с его спинкой. Следует отметить, что при башенном черепе отмечается углубление в передней части дна турецкого седла, что является нормой для этой формы черепа. Дефекты и узуры, наблюдаемые в области дна, спинки седла и клиновидных отростков, всегда характерны для патологического процесса.
|
