Инфекционным мононуклеозом (Моноцитарной ангиной, болезнью Филатова) называется заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барра, основным симптомом которого является массивная лимфоаденопатия (поражение лимфоидных узлов).
Инфицирование вирусом Эпштейна-Барра чаще всего происходит в возрасте до трёх лет. Но при этом болезнь развивается редко. Инфекционный мононуклеоз развивается при контакте с вирусом в возрасте больше трёх лет в 45 – 50 %случаев. Поэтому основными пациентами являются дети дошкольного и школьного возраста (причём чаще болеют мальчики). Взрослые болеют очень редко, а у лиц старше 40 лет мононуклеоз практически не встречается (за исключением ВИЧ-инфицированных).
Этиология, патогенез
Вирус Эпштейна-Барра относится к группе вируса герпеса человека. В качестве генетического аппарата он содержит ДНК в форме двойной спирали. На своей поверхности вирус несёт антигены, родственные рецепторам на В-лимфоцитах человека (именно этим объясняется преимущественное поражение лимфатической системы при мононуклеозе). Также как и прочие герпесвирусы, вирус Эпштейна-Барра может долгое время циркулировать по организму, никак себя не проявляя. Но при этом, в отличие от своих «братьев», он вызывает не гибель клеток, а их рост и размножение (пролиферацию). По этой причине вирус Эпштейна-Барра относят к группе онковирусов, в частности, его считают главной причиной развития лимфомы Беркитта.
Источником заражения является только больной человек или скрытый вирусоноситель, которые выделяют возбудителя вместе со слюной и другими биологическими жидкостями. Заражение происходит воздушно капельным или контактным путём. При этом вирус Эпштейна-Барра очень неустойчив во внешней среде, поэтому для заражения здоровый человек должен довольно тесно контактировать с заражённым. По этой причине инфекционный мононуклеоз нередко называют «болезнью поцелуев».
Человек очень восприимчив к вирусу Эпштейна-Барра. Но при этом в большинстве случаев болезнь не развивается, или протекает в виде лёгкого ОРЗ. Развитие инфекционного мононуклеоза можно считать симптомом иммунодефицита, так как он развивается только у детей и ослабленных взрослых.
Вирус проникает в организм через ротоглотку, где и происходит его первичное размножение. Далее микроб прикрепляется к В-лимфоцитам и током крови разносится по всему телу. В лимфоциты начинают активно развиваться (пролиферировать) и превращаются в плазматические клетки, которые в больших количествах продуцируют иммуноглобулины. При этом активизируется вся иммунная система, что проявляется увеличением лимфоузлов и лимфоидных образований печени, селезёнки и миндалин. Вирус также вызывает пролиферацию клеток слизистой ротоглотки. Поэтому на начальных этапах вместо диагноза «инфекционный мононуклеоз» выставляется «ангина».
Клиническая картина
От момента инфицирования до развития клиники мононуклеоза может пройти от 4 до 50 дней. В начальном периоде болезнь проявляется повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов и болями в горле. При этом первым симптомом обычно является лимфоаденопатия (которая очень часто остаётся незамеченной).
В периоде разгара болезни выделяются четыре основных симптома:
• Лихорадка. Обычно при инфекционном мононуклеозе больных беспокоит субфебрильная (до 38 градусов) температура. Возможен однократный подъём до 40 градусов, после чего температура вновь становится субфебрильной. Особенностью мононуклеоза является слабая выраженность интоксикации на фоне даже высокой температуры. Больных беспокоят незначительная слабость, умеренные периодические боли в мышцах, снижение аппетита.
• Полилимфоаденопатия. Наиболее яркий симптом инфекционного мононуклеоза. Чаще всего поражаются лимфоузлы на заднебоковых поверхностях шеи. Узлы могут увеличиваться до размеров куриного яйца. При этом кожный покров над ними не изменяется. Иногда лимфоаденопатия может стать причиной значительного отёка мягких тканей шеи (симптом «бычьей шеи»). Лимфоузлы при пальпации плотные, чувствительные, не спаянные между собой. Также часто воспаляются подчелюстные, затылочные и кубитальные группы лимфоузлов. При выраженной пахово-бедренной лимфоаденопатии главным симптомом мононуклеоза может быть острая боль в крестце и пояснице (поражение ротоглотки при этом обычно незначительное). Уменьшение лимфоузлов происходит медленно, обычно в течение 2 – 3 месяцев.
• Поражение ротоглотки. Главной точкой приложения для вируса становятся нёбные миндалины. Их выраженный отёк может даже стать причиной асфиксии (удушья). Также отекает слизистая носоглотки и аденоиды, что приводит к затруднению носового дыхания и появлению гнусавости голоса. Задняя стенка глотки гиперемирована, отёчна, выглядит зернистой (гранулематозный фарингит). Иногда на миндалинах появляются грязно-серые рыхлые налёты, что сопровождается усилением боли в горле.
• Увеличение селезёнки и печени. Развивается с самого начала болезни. Печень при этом плотная чувствительная при пальпации. Иногда может выявляться повышение активности печеночных ферментов, сопровождающееся лёгкой желтухой или потемнением мочи. Желтуха длиться не более недели. Селезёнка максимально увеличивается на 2-й неделе болезни, а затем её размеры быстро уменьшаются. При выраженной спленомегалии появляется вероятность разрыва органа.
Также в некоторых случаях мононуклеоз сопровождается появлением сыпи (обычно папулёзной).
Описывается и хроническая форма болезни, развивающиеся после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Её симптомами являются: быстрая утомляемость, нарушение сна, слабость, головные и мышечные боли, субфебрилитет, полиаденопатия, фарингит, экзантема.
Диагностика
Инфекционный мононуклеоз имеет довольно типичную клиническую картину. Но для подтверждения диагноза во всех случаях проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований.
Определяющее значение в диагностике имеет анализ крови. Определяется умеренный лейкоцитоз, вызванный увеличением количества лимфоцитов (до 90 %). Также часто в крови обнаруживаются плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 25 – 30 мм/ч. Наиболее типичным показателем является определение особых клеток – атипичных мононуклеаров, количество которых в разгаре болезни может достигать 50 %.
Для определения специфических антител к вирусу Эпштейна-Барра используют реакции Пауля-Буннелля и Гоффа-Бауэра, а также иммуноферментный анализ.
Лечение
Чаще всего лечение больных мононуклеозом проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуются полупостельный режим, обильное питьё, приём нестероидных противовоспалительных препаратов и полоскание горла растворами антисептиков.
Этиотропной терапии инфекционного мононуклеоза не существует, поскольку ни один из известных противогерпетических препаратов не доказал своей эффективности при клинических испытаниях. При выраженном поражении миндалин назначаются антибиотики из группы макролидов (азитромицин) или фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Категорически запрещено назначать ампициллин, поскольку более чем в 80 % случаев он приводит к появлению сыпи.
Реально сокращают длительность и тяжесть заболевания глюкокортикоидные гормоны. Но при этом их применение рекомендуется при тяжёлом состоянии больного, неврологических осложнениях или выраженном отёке дыхательных путей (при наличии угрозы асфиксии).
Особенно внимательно необходимо следить за больными с выраженным увеличением селезёнки, так как при её разрыве они будут нуждаться в экстренном оперативном лечении. По этой причине всем больным после излечения противопоказаны физические нагрузки и занятия спортом на срок до 3-х месяцев.
