Амебиаз – преимущественно хронически текущее инфекционное поражение пищеварительного тракта, характеризующееся рецидивирующим течением и частыми внекишечными осложнениями (в основном, абсцессами печени). Вызывается оно протозойным микроорганизмом – амёбой.
Это заболевание больше характерно для тропических широт, хотя нередко встречается и в странах СНГ (особенно в южных регионах). По самым скромным подсчётам, носителями амёб являются около 500 миллионов человек в мире, и у 50 миллионов из них заболевание проявляется клинически. Ежегодно более 50 000 человек умирают от амебиаза.
Этиология, патогенез
Возбудителем амебиаза является Entamoeba histolytica – микроорганизм из подцарства Protozoa. В жизненном цикле амёбы различают две стадии – трофозоит (вегетативная, или патогенная форма) и циста («спящая» амёба). Вегетативные формы могут иметь разные размеры: трофозоиты, обитающие в просвете кишечника, очень малы (7 – 20 мкм), те же, которые обитают в поражённых тканях, значительно больше – до 60 мкм.
Из организма больного или микробоносителя выделяются «спящие» амёбы, покрытые плотной оболочкой – цисты. Они очень устойчивы во внешней среде, не боятся низких температур и многих дезинфектантов. Опасны для них только высокие температуры.
Инфекция передаётся по фекально-оральному механизму. Цисты попадают в организм здорового человека вместе с заражённой водой, немытыми овощами и фруктами и прочими загрязнёнными продуктами. В кишечнике оболочка цисты растворяется, и из неё выходят сразу четыре одноядерные амёбы, которые спустя несколько циклов деления превращаются в патогенные просветные формы.
После этого амёбы обычно так и остаются простыми обитателями кишечника человека. Но примерно в 10 % случаев они начинают активно внедряться в стенку кишки (обычно, в слепую кишку), причём какой-то строгой закономерности в том, будут ли они переходить в ткани, не прослеживается. Попав в стенку кишки, амёбы местно инактивируют имунокомпетентные клетки, что способствует их выживанию.
Поражённая кишка покрывается язвами, которые постоянно увеличиваются в размерах. Иногда поражение кишечника может быть настолько сильным, что оно оборачивается прободением, перитонитом и образованием спаек. Спонтанное заживление язв приводит к разрастанию соединительной ткани, что оборачивается стенозом и стриктурами кишечника. Это может привести к кишечной непроходимости. При длительно текущем хроническом амебиазе возможно даже развитие амебомы – опухолевидного образования из соединительной ткани.
По кровеносным сосудам амёбы разносятся по внутренним органам, что приводит к образованию абсцессов в печени, головном мозге, лёгких, почках и поджелудочной железе. Массивное абсцедирование приводит к полиорганной недостаточности. Прорыв абсцесса нередко становится причиной перитонита, менингита или плеврита.
Клинические проявления
Как уже говорилось, большинство людей, заражённых амёбами, являются простыми носителями просветных форм микроорганизма. И клинические симптомы болезни проявляются только у 10 % больных.
Симптоматика амебиаза в основном зависит от локализации основной массы микроорганизмов. Различают кишечные и внекишечные формы амебиаза.
Кишечные формы
Существует несколько вариантов течения кишечного амебиаза.
• Острый амёбный колит (острый амебиаз). Чаще всего единственным симптомом этой формы болезни является диарея. Значительно реже болезнь протекает по типу «амёбной дизентерии»: к диарее присоединяются боли в животе, лихорадка, мучительные тенезмы (позывы на дефекацию), рвота. Стул жидкий, с примесями крови. В тяжёлых случаях испражнения принимают вид «малинового желе.
• Фульминантный колит (некротизирующий амебиаз). Самый опасный вариант кишечного амебиаза. Наблюдается тяжелейший токсический синдром, мучительная диарея, боли в животе. Течение болезни часто осложняется перфорациями кишечника и перитонитом. Обычно фульминантный колит наблюдается у беременных и недавно родивших женщин и людей, длительно принимающих стероидные препараты.
• Затяжной колит (первично хронический амебиаз). Главный признак – нарушение моторной функции кишечника, которое проявляется послаблением стула и запорами. Также имеют место боли в низу живота, слабость, тошнота, нарушение аппетита. При отсутствии лечения наблюдаются гипохромная анемия (железодефицитная), гиповитаминоз и кахексия (истощение).
Внекишечный амебиаз
Внекишечный амебиаз развивается в 5 – 50 раз реже, чем кишечный. Клиника болезни зависит от локализации очагов поражения.
• Абсцессы печени. Наиболее частая форма внекишечной локализации амёб. При этом указания на перенесённый кишечный амебиаз имеются только в 30 – 45 % случаев. Чаще всего абсцессы обнаруживаются в правой доле печени. Для болезни характерны: высокая лихорадка, послабляющие ознобы, боль в области печени. Болезнь может протекать приступообразно, и нередко ошибочно выставляется диагноз холецистита. Прорыв абсцесса оборачивается эмпиемой плевры или перитонитом.
• Плевролегочной амебиаз. Протекает по типу абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры. Характерны боли в груди, лихорадка, кашель, ознобы.
• Абсцессы мозга. Очень редкая форма амебиаза. Для амёбного абсцесса мозга характерно молниеносное течение с бурной неврологической симптоматикой и большая частота летальных исходов.
• Амёбное поражение кожи. Развивается только у крайне истощённых и ослабленных больных. Обычно наблюдается образование язв в перианальной области и на местах прорывов абсцессов и фистул.
Диагностика
Наиболее простой и доступный способ диагностики амебиаза – микроскопия фекалий. Трофозоиты чаще обнаруживаются в жидком стуле, а цисты – в оформленном. Назначение слабительных средств с последующим исследованием фекалий значительно повышает вероятность обнаружения микроорганизмов. При сомнительных результатах микроскопии выполняется иммуноферментный анализ – ПЦР.
Для уточнения степени поражения кишечника выполняются ректороманоскопия и колоноскопия. Для диагностики внекишечных форм болезни используют УЗИ и КТ.
Лечение
Все препараты для лечения амебиаза можно разделить на две группы: контактные (действуют только в просвете кишки) и системные (действуют по всему организму).
Контактные препараты используются для лечения субклинических форм амебиаза, то есть когда человек является лишь носителем инфекции. Также их нередко используют после системных препаратов в целях элиминации (уничтожения) амёб, которые могли остаться в кишечнике. Наиболее часто используются этофамид, дилоксанида фуроат, паромомицин.
Основными препаратами для системного лечения амебиаза являются производные 5-нитроимидазола – метронидазол, орнидазол и тинидазол. С их помощью лечатся как кишечные, так и внекишечные формы болезни. При тяжёлом кишечном амебиазе, когда высок риск перфорации кишки и развития перитонита, дополнительно назначают тетрациклин. При абсцессах печени также назначают хлорохин и эметин. Абсцессы обычно самостоятельно рассасываются через 2 – 5 месяцев после проведения курса лечения.
При наличии у больного больших абсцессов (более 6 см), а также при сильном болевом синдроме и высоком риске прорыва абсцесса выполняется его чрескожное дренирование. Дренирование также выполняют при неэффективности медикаментозной терапии в течении 48 часов.
