При выявлении артериальной гипертонии у беременных их необходимо госпитализировать (лучше в отделение патологии беременных родильного дома) для уточнения диагноза, решения вопроса о возможности сохранения беременности и проведения адекватного лечения. Беременные, даже с легкой гипертонией, требуют тщательного и регулярного наблюдения. Они должны посещать врача каждые 2 недели, АД у них следует измерять в одном и том же положении их тела и, желательно, одним и тем же аппаратом. Беременным с умеренной и высокой артериальной гипертонией следует назначить в больничных условиях постельный режим. Рекомендуется положение на левом боку, что способствует снижению АД, мобилизации внесосудистой жидкости, уменьшению секреции катехоламинов, улучшению перфузии почек (и увеличению диуреза), увеличению маточного кровотока. Должны быть запрещены курение и употребление алкогольных напитков.
Диетические мероприятия при гипертонии включают повышение потребления белков и витаминов при ограничении потребления углеводов и жиров. Желательно потребление жиров, содержащих ненасыщенные жирные кислоты и линолевую кислоту (подсолнечное, соевое масло), последняя может продолжительно увеличивать синтез простациклина, способствующего снижению АД. При избыточной массе тела беременным с гипертонией рекомендуется дважды в неделю назначать фруктовые, рисовые или фруктово-рисовые дни, а также овощи. Следует ограничить потребление соли до 5 г/сут. Ограничение потребления натрия в диете в некоторых случаях при токсикозе беременных оказывается небесспорным: при позднем токсикозе имеется относительная гиповолемия, и подчас (как и у некоторых больных злокачественной гипертонией) бессолевая диета и назначение диуретиков могут привести к еще более выраженному уменьшению объема плазмы с утяжелением плацентарной ишемии, к нарастанию нарушений почечной гемодинамики и ухудшению состояния беременной и плода. Беременных, страдающих артериальной гипертонией, следует направлять в родильный дом за 2 - 3 недели до нормального срока родов.
Беременных с артериальной гипертонией следует осматривать амбулаторно и делать анализы мочи каждые две недели, а после 30-й недели беременности - еженедельно, и госпитализировать в родильный дом при нарастании АД, возникновении гипертонических кризов или признаков позднего токсикоза, стойком ухудшении самочувствия, появлении признаков гиперрефлексии.
От позднего токсикоза беременных в Швеции в 1950 - 1955 гг. умирало 14% страдавших им, а в 1971 - 1980 гг. только 3%. За это время существенно не изменились ни распространенность позднего токсикоза, ни процент детей, родившихся в больничных условиях. Заболеваемость и летальность снизились за счет лучшей заботы о беременных и начала лечения их при ранних признаках гестоза. Эти данные показывают, насколько важно тщательное наблюдение и ведение беременных с поздним токсикозом.
Как и при болезнях сердца, беременным, страдающим гипертонией, необходимо урегулировать режим труда и отдыха, устранить работу с профессиональными вредностями, устранить чувство беспокойства (если оно появилось) назначением седативных средств, обеспечить полноценный 8 - 10-часовой сон (если есть возможность, 1 - 2 часа из этого времени отвести на дневной сон). Лечение антигипертензивными средствами следует проводить, если уровень диастолического АД превышает 90 мм рт. ст. в положении сидя (АД в положении лежа у беременных может снижаться на 10 - 15 мм рт. ст.). При мягкой гипертонии (АД 135/85 - 150/95 мм рт. ст.) могут оказаться эффективными немедикаментозные воздействия: отдых, покой, релаксация, легкие физические тренировки, ограничение потребления соли и калорийности пищи. Они применимы в сочетании с лекарствами и при умеренной гипертонии (АД 151/95 - 170/100 мм рт. ст.). Целью лечения является не только предупреждение осложнений гипертонии, но и профилактика позднего токсикоза беременных. Лекарственную терапию при мягкой гипертонии надо назначать беременным старше 35 лет, при наличии у беременной протеинурии, признаков повышенной функции тромбоцитов, повышения уровня мочевой кислоты в крови, очень выраженного ожирения или данных о значительном повышении у нее АД при предыдущей беременности, а также при наличии анамнестических данных об акушерских осложнениях при предыдущих беременностях.
Следует иметь в виду, что антигипертензивное лечение не всегда позволяет предотвратить наслоение позднего токсикоза, поэтому даже при успешности этого лечения беременные с гипертонией должны оставаться под тщательным наблюдением.
При выборе антигипертензивных средств и их доз следует учитывать, что резкое снижение АД ухудшает маточно-плацентарное кровообращение, и что некоторые из препаратов небезразличны для плода. Наиболее давно применяют тиазидовые и некоторые другие диуретики (нередко в сочетании с антигипертензивными препаратами), поскольку они дают умеренный гипотензивный эффект, а при задержке жидкости проявляется их мочегонное действие. Тиазидовые диуретики проникают через плаценту, но сообщений о повреждающем действии на плод не было, в редких случаях у новорожденных отмечалась тромбоцитопения, гипокалиемия и гипонатриемия.
В последнее время с появлением новых гипотензивных препаратов диуретики для лечения гипертонии у беременных применяются все реже.
Было проведено не менее 11 рандомизированных исследований по применению диуретиков для профилактики позднего токсикоза беременных и его последствий. В 9 из них было включено около 7000 беременных. Успех был несомненным, даже если отек не входил в диагностические критерии. Частота мертворождения снизилась на 1/3, но влияние на постнатальное выживание было малым. Однако высказываются и скептические взгляды на применение диуретиков при гипертонии у беременных, поскольку их гипотензивный эффект скромен, а существует риск нежелательного снижения объема плазмы и маточно-плацентарного кровотока, а также развитие у матери гипокалиемии [Ариас Ф., 1989; Шехтман М. М., 1991].
Гипотиазид назначают обычно либо недельными курсами с недельными же перерывами, либо длительно через день. Дозу подбирают индивидуализированно, она может составлять от 25 до 100 мг/сут. Возможно применение и других салуретиков (бринальдикса, гигротона) в средних дозах. Все эти салуретики могут при длительном применении вызывать гипокалиемию, которая, наряду с другими отрицательными проявлениями, у больных с гипертрофией левого желудочка может способствовать возникновению аритмий. Чтобы избежать развития гипокалиемии, при длительном лечении салуретиками следует рекомендовать потребление продуктов с высоким содержанием калия, назначать препараты калия внутрь. Альдактон (верошпирон) и другие антагонисты альдостерона (триамтрен, птерофен, амилорид) при беременности неэффективны (за исключением случаев наличия болезни Конна) как гипотензивные и мочегонные средства, но могут иметь значение как калийсберегающие препараты. Фуросемид и этакриновая кислота непригодны для курсового лечения гипертонии. При беременности их целесообразно вводить парептерально при гипертоническом кризе, отеке легких, отеке мозга, а также применять фуросемид при любых показаниях к использованию диуретиков у беременных с почечной недостаточностью. Ингибитор аигиотензинпревращающего фермента каптоприл при беременности применять не следует; хотя и имеются случаи успешного комбинированного лечения с применением каптоприла,, однако сообщалось о тератогенном действии препарата и высокой частоте мертворождений, а также случаях ранней перинатальной смерти и о возникновении острой почечной недостаточности у новорожденных. Острая почечная недостаточность может возникнуть у новорожденного, если его мать принимала и другой ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - эналаприл. С теоретической точки зрения, учитывая важную роль, которую играет ангиотензин в регуляции маточно-плацентарного кровообращения, едва ли целесообразно вообще применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в качестве гипотензивного средства у беременных.
Резерпин у беременных не применяют длительно и в дозах более 0,5 мг/сут, так как он проникает через плаценту и появляется в материнском молоке, что может вызвать у новорожденных усиление секреции в дыхательных путях, застойные явления в слизистой носа, цианоз, анорексию, поэтому его не следует назначать перед родами и после них.
Метилдофа (допегит, альдомет) в дозах 0,5 - 2 г/сут, разделяемых на 3 - 4 приема, применяют при беременности довольно часто (особенно за рубежом). Основанием для его широкого применения при беременности считают также свойства, как уменьшение периферического сосудистого сопротивления и поддержание почечного кровотока на достаточном уровне. Противопоказаниями для его применения являются депрессия и нарушения функции печени. Поскольку метилдофа способствует задержке жидкости в организме, его следует сочетать с диуретиками в малых дозах. Кроме того, препарат следует применять с осторожностью у беременных с нарушенной функцией почек, так как он выделяется почками. Метилдофа не рекомендуется применять на 16 - 20-й неделях беременности из-за возможного влияния препарата на содержание допамина в нервной системе развивающегося плода. Следует иметь в виду, что этот препарат не предотвращает наслоение позднего токсикоза на артериальные гипертонии другого генеза.
Клофелин (клонидин, гемитон) назначают в дозе 0,15 - 1,2 мг/сут, при гипертонических кризах этот препарат вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 0,15 - 0,3 мг (внутривенно препарат надо вводить медленно в 10 - 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Лечение этим препаратом нельзя прекращать внезапно, так как это может привести к возникновению гипертонического криза. В опровержение существовавшего ранее мнения о неблагоприятном влиянии клонидина (клофелина), в контролируемом исследовании было показано, что этот препарат при беременности не менее эффективен, чем метилдофа.
Гуанетидин (исмелин, изобарин), вызывающий выраженную ортостатическую гипотонию, у беременных применяют в дозах 12,5 - 50 мг/сут лишь при неэффективности других гипотензивных средств. Его следует с осторожностью применять у больных со сниженной функцией почек, поскольку он уменьшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. По возможности следует вообще избегать применения гуанетидина, так как ортостатическая гипотония оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарную перфузию. Если планируется оперативное вмешательство, прием гуанетидина должен быть прекращен за неделю до операции. Отрицательного влияния на плод три вышеупомянутых препарата не оказывают.
Диазоксид (гиперстат) оказывает выраженное гипотензивное действие у беременных, но при длительном применении может вызывать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию и тромбоцитопению - у плода, поэтому следует избегать длительного применения этого препарата.
Диазоксид в дозе 150 - 300 мг при внутривенном введении эффективно купирует гипертонические кризы у беременных, в родах его вводить не следует в связи с его токолитическим действием. Учитывая возможность резкого снижения АД, лучше вводить медленно сначала 150 мг этого препарата и при необходимости добавлять по 60 мг дважды, либо вводить болюсом по 30 мг каждую минуту, измеряя ежеминутно АД, при достижении желаемого уровня АД введение диазоксида прекратить.
Гидралазин (апрессин) вводят при гипертонических кризах также внутривенно, дозу подбирают индивидуализированно, начиная с 20 мг, продолжая инфузии со скоростью от 2 до 20 мг/ч под контролем измерения АД каждые 5 - 20 мин, а затем через каждые 15 - 30 мин. При курсовом лечении гидралазин назначают внутрь в дозе 40 - 200 мг/сут, разделяемой на 4 приема. Апрессин может вызывать головную боль, тахикардию и задержку жидкости, а также некоторые другие побочные явления, поэтому его все-таки целесообразно применять лишь в острой ситуации. Возможно применение и дигидралазина (непрессола, депрессана) по 25 - 50 мг 3 раза в день. Но у него те же побочные действия, что и у гидралазина, поэтому он тоже скорее подходит как средство неотложной терапии, и тогда вводят его внутримышечно или внутривенно. Комбинацию этого препарата с резерпином, известную как адельфан, при беременности назначать не следует - из-за возможного появления сочетания неблагоприятных побочных действий обоих препаратов.
В неотложных ситуациях (гипертонический криз, острая сердечная недостаточность с отеком легких) возможно внутривенное введение нитропруссида натрия, нитроглицерина и ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин и др.). Есть данные об успешном действии внутривенного введения верапамила при тяжелой послеродовой гипертонии. Для курсового лечения гипертонии ганглиоблокаторы применять не следует, поскольку, кроме многочисленных побочных влияний на беременную, они вызывают мекониевую непроходимость и атонию мочевого пузыря у новорожденных.
До сих пор нет единого мнения о целесообразности применения бета-блокаторов для лечения беременных, страдающих гипертонией. S. A. Love и P. S. Rubin (1992) и другие являются сторонниками использования бета-блокаторов в этих случаях. Весьма хорошие результаты были получены при лечении беременных с мягкой артериальной гипертонией пропранололом в дозах 20 - 60 мг 3 раза в день [Ариас Ф., 1989]. Есть рекомендации применять селективные блокаторы бета1-рецепторов, не влияющие на тонус матки. Однако P. Brosset и соавт. (1988), R. Kaaja и соавт. (1992) сообщали о неблагоприятном влиянии бета-блокаторов на плод, особенно при недостаточности плацентарного кровотока.
В последние годы появились довольно убедительные данные о целесообразности достаточно широкого применения при гипертонии у беременных бета-блокаторов, а также альфа-блокаторов и их сочетаний. Положительными качествами их являются постепенное начало гипотензивного действия, снижение частоты появления протеинурии, стабилизация функции тромбоцитов, отсутствие отрицательного влияния на объем плазмы, а также отсутствие постуральной гипотонии при их применении. В ряде исследований показано, что пиндолол (вискен) в дозах 10 - 30 мг/сут эффективно снижает систолическое и диастолическое давление, увеличивает маточно-плацентарный кровоток, не вызывая существенных побочных явлений у матери и плода (в среднем вес детей при рождении был выше, чем в контрольной группе). Частота преждевременных родов и рождения детей с низким весом были не выше, чем в общей популяции. Кроме пиндолола успешно применяют ацебутолол, бета1-селективный блокатор атенолол и другие бета-блокаторы. Вообще действие бета-блокаторов при беременности уменьшает сердечный выброс и частоту сердечных сокращений, что при артериальной гипертонии в большинстве случаев является желательным; действие этих препаратов на периферическое сосудистое сопротивление неоднозначно. Неселективные бета-блокаторы противопоказаны при сопутствующих бронхиальной астме, сердечной недостаточности, сахарном диабете. Хотя атенолол и является селективным бета-блокатором, он, не обладая внутренней симпатомиметической активностью, может вызвать брадикардию не только у матери, но и у плода, и у новорожденного. Окспренолол (тразикор) - неселективный бета-блокатор, но он обладает внутренней симпатомиметической активностью и поэтому уменьшается выраженность отрицательного инотропного действия и брадикардии, кроме того, предполагается, что он может улучшать плацентарную перфузию. Однако и в последние годы применение бета-блокаторов при гипертонии у беременных некоторые авторы считают ограниченно возможным и полагают перспективным их комбинированное применение, с другими гипотензивными препаратами (предпочтительно, с вазодилататорами), позволяющее снизить дозы каждого из лекарств и уменьшить вероятность возникновения побочных действий.
При гипертонии у беременных, очевидно, целесообразна комбинированная альфа- и бета-блокада. Так, весьма эффективен альфа- и бета-блокатор лабеталол, а также комбинация альфа-блокатора празозина с одним из бета-блокаторов: окспренололом, пиндололом, атенололом. Но есть работы, в которых авторы призывают к сдержанности и в отношении этого подхода. Так, метаанализ 3 исследований показал, что лабеталол может вызвать задержку роста плода.
Празозин эффективен при гипертонии у беременных и в виде монотерапии в дозах 6 - 30 мг/сут.
Имеются данные об успешном применении у беременных при тяжелой гипертонии (в том числе и при позднем токсикозе) и гипертонических кризах, даже рефрактерных к обычным гипотензивным препаратам, сублингвального приема 5 - 30 мг антагониста кальция нифедипина. Ценным свойством этого препарата является быстрое (особенно при приеме под язык) начало его антигипертензивного действия, сохраняющегося 4 - 6 (до 8 и более) часов. В настоящее время имеются формы препарата пролонгированного действия. В отношении длительного применения нифедипина при беременности нет четкой определенности. Из-за имевшихся ранее сообщений о его фето- и эмбриотоксичности в экспериментах на животных, препарат не применяли широко для курсового лечения в 1 триместре беременности, а также и во 2 триместре. Однако позднее в обзорном исследовании было отмечено, что при применении нифедипина в 1 триместре беременности не было ни одного случая эмбриопатии. Важно то, что антагонисты кальция не нарушают маточно-плацентарное и фетальное кровообращение. При сочетанном применении нифедипина (в дозах 40 - 120 мг/сут) с другими антигипертензивными препаратами в течение 1 - 24 недель у беременных с тяжелой гипертонией был достигнут хороший гипотензивный эффект, но оказалась несколько повышенной перинатальная смертность, и у родившихся детей был снижен вес. Хотя эти нежелательные явления могли быть обусловлены как тяжестью самого заболевания, так и действием сочетавшихся с нифедипином препаратов, эти и другие авторы призывали к осторожности при назначении нифедипина для курсового лечения даже в 3 триместре беременности. Но теперь есть сведения уточняющего характера: в сравнительных исследованиях у беременных показана более высокая эффективность нифедипина, нежели гидралазина - как для быстрого снижения повышенного АД, так и при поддерживающей терапии, причем новорожденные у женщин, принимавших нифедипин, имели достоверно большую массу тела, чем при употреблении гидралазина, а частота дородовой госпитализации по поводу гипертонии беременных, получавших нифедипин, была па 31% ниже. Есть и сообщения о том, что раннее применение антагонистов кальция существенно снижает частоту развития тяжелого позднего токсикоза беременных, а также осложнений у матери и плода. Есть данные и об успешном применении нифедипина в качестве средства первой линии у беременных с гипертонией и поздним токсикозом: в случаях недостаточного гипотензивного эффекта его удавалось повысить сочетанием нифедипина с малыми дозами гидралазина. Есть сообщения и об успешном применении нифедипина в сочетании с атенололом при лечении позднего токсикоза беременных, и о том, что нифедипин, успешно снижая повышенное АД, не уменьшает ни маточно-плацентарный кровоток, ни кровоток в пупочной вене, и о том, что при лечении позднего токсикоза беременных нифедипин в контролируемом сравнительном исследовании был одинаков с гидралазином по гипотензивному действию, влиянию на плод и частоте побочных действий. При использовании нифедипина в качестве токолитического средства успешно удавалось не только продлевать беременность, но и снижать повышенное АД. Осложнений ни у матерей, ни у детей не было. Возможность применения для лечения гипертонии у беременных другого антагониста кальция - верапамила - не подвергается сомнению, но отмечается, что он не предотвращает развитие гестоза. Есть данные и об успешном применении в 3 триместре беременности еще одного антагониста кальция - ломира (исрадипина), который существенно увеличивает толерантность к физическим нагрузкам беременных с артериальной гипертонией. Возможно, что исрадипин, снижая среднее АД, не оказывает влияния на маточно-плацентарный кровоток, кровоток в пупочной артерии и аорте плода. Неблагоприятных влияний препарата на плод,не отмечалось. При тяжелой гипертонии исрадипин можно вводить внутривенно.
Сообщалось об успешном применении при тяжелой гипертонии у беременных внутривенного введения простагландина 12, а также о контроле преэклампсии, в том числе во время родов, введением кетансерина - антагониста серотониновых рецепторов. Имеются данные об успешном применении нового гипотензивного препарата урапидила при тяжелой гипертонии у беременных. Он снижает АД за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления, не вызывая при этом повышения внутричерепного давления.
Следует учитывать, что многие гипотензивные препараты способствуют задержке натрия и воды в организме, а салуретики вызывают значительные потери натрия (и калия) с мочой. Поэтому совместное применение уменьшенных доз препаратов этих групп не только потенцирует их гипотензивное действие, но в какой-то мере нивелирует их нежелательные влияния [Елисеев О. М., 1992].
Весьма распространенная ступенчатая схема лечения больных гипертонией получила в несколько измененном виде применение и у беременных. В качестве препаратов 1 ступени назначают альфа-метилдофа, в обычных дозах, либо один из бета-блокаторов: окспренолол (тразикор) по 60 - 120 мг/сут; ацебутолол (сектрал) до 400 мг/сут, атенолол (тенормин) до 100 мг/сут, метопролол (лопресор) до 200 мг/сут, либо комбинированный альфа- и бета-блокатор лабеталол (трандат) в обычных дозах. Успешным оказалось применение в качестве препарата 1 ступени и антагониста кальция-верапамила, в дозах до 240 - 480 мг/сут. Антагонист кальция ломир (исрадипин) назначают по 2,5 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности препаратов 1 ступени добавляют в качестве препаратов 2 ступени диуретики в малых дозах. И препаратам 3 ступени относят периферические вазодилаторы: гидралазин (апрессин) и дигидралазин (непрессол) по 50 - 200 мг/сут, а также празозин в дозах не выше 20 мг/сут. Вызываемая этими препаратами тахикардия обычно не возникает, если они комбинируются с бета1-селективными адреноблокаторами.
При позднем токсикозе беременных гипотензивные препараты не всегда бывают достаточно эффективны, а применение диуретиков в условиях уменьшения внутрисосудистого объема жидкости противопоказано. Поэтому при данной патологии сохраняет свое значение внутримышечное введение сульфата магния (2,5 - 10 г). При преэклампсии и эклампсии его применяют внутривенно: медленно вводят 4 г магния сульфата в 100 мл 5%-го раствора глюкозы, затем, если надо, проводится поддерживающее внутривенное введение. Существует и другая методика применения сульфата магния: 4 г его вводят в 20 мл 20%-го раствора глюкозы в течение 3 - 5 мин, затем в каждую из ягодиц глубоко вводят по 10 мл 5%-го раствора препарата. После этого под контролем сухожильных коленных рефлексов и частоты дыхания (более 16 в минуту) вводят каждые 4 ч по 5 г магния сульфата поочередно в каждую ягодицу при условии, что 4-часовой диурез составлял не менее 100 мл. Хотя максимально допустимой суточной дозой магния сульфата считается 20 г, у некоторых беременных признаки передозировки препарата (исчезновение коленных и других сухожильных рефлексов, снижение частоты дыхания) появляются и после введения меньших доз его. В таких случаях в качестве антидота следует ввести внутривенно 10 мл 10%-го раствора кальция глюконата.
В Англии широко применяют при эклампсии эпидуральную аналгезию и внутривенное капельное введение диазепама (седуксена). При эклампсии применяют также барбитураты кратковременного действия, седуксен (20 - 30 мг внутривенно медленно, а затем капельно 30 мг в 500 мл 5%-го раствора глюкозы), диазоксид (300 мг внутривенно), дроперидол (не применять при диабетическом гломерулосклерозе), фторотан. Следует иметь в виду, что при экстренном применении гипотензивной терапии повреждение сосудов головного мозга может возникнуть в результате резкого падения АД.
При лечении позднего токсикоза беременных приходится прибегать к инфузионной терапии, которую называют также гемодилюционной, гемореологической, онкотическо-осмотической - в зависимости от преобладающего направления действия вводимых растворов. Гемодилюция проводится с целью увеличения внутрисосудистого объема жидкости (объема плазмы), снижения патологически повышенных гематокрита, концентраций гемоглобина и эритроцитов, что может в тяжелых случаях привести к централизации кровообращения, олигурии и даже к острой почечной недостаточности, а также гибели плода. В этих целях вводят плазму, различные растворы плазмозаменителей (обычно полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) и человеческий альбумин (что более предпочтительно, так как при позднем токсикозе беременных обычно имеется выраженная гипоальбуминемия). В результате такой терапии увеличиваются сердечный выброс, почечный и маточно-плацентарный кровоток (и диурез), кроме того, может снизиться повышенное АД. Способствовать снижению АД и периферического сосудистого сопротивления может внутривенное капельное введение верапамила, следующее за вливанием полиглюкина. Введение полиглюкина улучшает и реологические свойства крови с последующим улучшением капиллярного и органного кровотока. Улучшению реологических свойств крови способствует также применение трентала (пентоксифиллина), компламина (теоникола), курантила. При появлении признаков ДВС-синдрома назначают введение гепарина под контролем состояния системы гемостаза. Целесообразно применение антиоксидантов и мембраностабилизаторов (витамина Е, глутаминовой кислоты, эссенциале, аскорбиновой кислоты, унитиола, липостабила). Для борьбы с внутричерепной гипертонией и отеком мозга вводят внутривенно 15%-й раствор маннитола из расчета 1 г/кг и 40 мг фуросемида. Еще в 1974 г. за рубежом было опубликовано сообщение о лечении нефропатии беременных гемосорбцией. В последующие годы были единичные успешные попытки и отечественных авторов применять этот метод при позднем токсикозе беременных, но широкого применения этот достаточно сложный и далеко не везде доступный метод не нашел.
Рекомендуется прерывание беременности через 24 - 48 ч после прекращения экламптических судорог. Если же в течение суток не удается с помощью интенсивной терапии устранить преэклампсию, беременность также должна быть прервана либо индукцией родов (при достаточном сроке), либо кесаревым сечением, иначе плод может погибнуть. Женщинам, перенесшим тяжелую преэклампсию или эклампсию, следует посоветовать предохраняться от беременности в будущем или решить вопрос о стерилизации.
Профилактикой позднего токсикоза беременных является соблюдение режима труда и отдыха, рациональное сбалансированное питание обычной калорийности с достаточным содержанием белка (не менее 65 г/сут) и витаминов, с ограничением потребления поваренной соли. В начальной фазе токсикоза (когда имеется увеличение, а не уменьшение объема плазмы) возможно назначение небольших доз диуретических препаратов, целесообразно применение седуксена по 30 - 50 мг/сут; при повышении АД назначают антигипертензивные препараты.
Имеются данные, что атенолол и пиндолол могут предупреждать развитие позднего токсикоза беременных. Профилактический эффект, вероятно, может быть получен и от применения сеансов прерывистой нормобарической гипоксии у беременных с высоким риском развития позднего токсикоза. Как показал опыт, ранняя диагностика и лечение так называемого претоксикоза в 94% случаев позволяют предупредить развитие позднего токсикоза беременных [Иванов И. П., 1989].
Появились сообщения о возможности предупреждать гипертонию беременных и преэклампсию малыми дозами АСК - 60 - 75 мг/сут, либо из расчета 0,45 мг/ кг. Эффективность такого подхода подтверждена в проспективном рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, в котором при назначении АСК в дозе 100 мг/сут с 28 - 29, недели беременности и до родов артериальная гипертония возникала реже в 3 раза, а протеинурия - реже в 7 раз, чем в контрольной группе. Этому профилактическому действию АСК есть объяснение. Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют циклооксигеназу в различной степени. Очевидно, малые дозы АСК подавляют циклооксигеназу только в тромбоцитах, но не в сосудистой стенке, что предупреждает развитие характерного для позднего токсикоза беременных дисбаланса между содержанием тромбоксана и простациклина.
Следует поддерживать у беременных диастолическое АД на уровне не выше 90 мм рт. ст., а диурез не ниже 1,5 л в сутки. В связи с полученными данными о возможности профилактики позднего токсикоза малыми дозами АСК за рубежом появилась тенденция проводить такую профилактику чуть ли не всем беременным подряд. Это едва ли оправдано. Очевидно, показаниями должны служить гипертоническая болезнь, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, гипертония невыясненной этиологии, возникающая ранее 20-й недели беременности, повышенная сосудистая реактивность при пробе с введением ангиотензина II у беременных с нормальным АД.
При некоторых вторичных гипертониях проводится, наряду с гипотензивной терапией, этиологическое и патогенетическое лечение.
Поскольку локализация поражения почечной артерии (при реноваскулярной гипертонии) и опухолей - при болезни Конна и феохромоцитоме - у беременных в большинстве случаев неизвестна, хирургические вмешательства, как правило, из-за сложностей топической диагностики во время беременности не производят. При стойкой высокой гипертонии целесообразно прервать беременность и произвести операцию после тщательного обследования больной. При болезни Конна эффективным может оказаться лечение альдактонам в дозе 200 - 400 мг/сут. При феохромоцитоме возможно успешное лечение блокаторами альфа-адренергических рецепторов, в частности феноксибензамином. Высказывается мнение, что в 1 триместре при возможности следует удалять опухоль, во 2 и 3 триместрах необходимо адекватное лечение альфа-блокаторами до нормального срока родов, которые осуществляются кесаревым сечением, за ним должно следовать удаление опухоли. Во время беременности у больных с синдромом Кушинга удавалось снизить секрецию кортизола метирапоном.
У больных хроническим гломерулонефритом (также и у больных хроническим пиелонефритом) при наличии артериальной гипертонии (не позднего токсикоза беременных) можно применять диуретики [Шехтман М. М., 1991], но лучше сочетать их малые дозы с другими антигипертензивными средствами.
При СКВ в интересах матери проводится лечение азатиоприном (во 2 и 3 триместрах), дипиридамолом, гепарином, преднизолоном. Назначение кортикостероидных гормонов рекомендуется в первой половине беременности и в послеродовом периоде. Имеется рекомендация на протяжении всей беременности и в периоде лактации проводить противорецидивное лечение преднизолоном в дозе 5 - 15 мг/сут с удвоением дозы в родах и в течение нескольких дней после них. При обострении процесса дозы преднизолона приходится увеличивать до 20 - 40 мг/сут. Лечение склеродермии проводят при подостром ее течении и обострении хронического течения. Курс лечения длительностью 1 - 1,5 месяца проводят преднизолоном по 20 мг/сут, затем переходят постепенно на поддерживающие дозы (5 - 10 мг/сут) до стойкого улучшения состояния. При диабетическом гломерулосклерозе проводят лечение сахарного диабета и пиелонефрита.
Сообщений о результатах специальных исследований о влиянии гипотензивных препаратов на питающихся грудным молоком младенцев нет. Публиковались лишь сообщения о единичных наблюдениях и сведения об исследованиях малых групп кормящих грудью женщин. В небольшом обзоре W. B. White (1984) отмечено, что несмотря на то, что практически все гипотензивные препараты проникают в молоко (некоторые из них в концентрациях, превышающих таковые в материнской плазме крови), отрицательных влияний на младенцев не было отмечено. Исключение составил резерпин, вызвавший у младенца выраженное набухание слизистой носа. Резерпин, кроме того, может вызывать сонливость у младенцев. Следует учитывать, что тиазидовые диуретики, хотя и проникают в грудное молоко в незначительных количествах, могут подавлять лактацию, и поэтому их не следует применять при лактации в качестве гипотензивных средств.
Есть данные, что метилдофа и апрессин, хотя и попадают в молоко кормящей матери, они там содержатся в столь незначительных количествах, что не оказывают влияния на ребенка. При лечении кормящих матерей пропранололом у детей отмечалась брадикардия. Из-за вариабельности концентраций лабеталола в грудном молоке при его применении в некоторых случаях у детей может возникать брадикардия. Метопролол, окспренолол и празозин, применяемые матерями в небольших и умеренных дозах, не оказывают влияния на здоровье младенцев.
Имеются сообщения о том, что ингибитор ангиотензин превращающего фермента эналаприл и его естественный метаболит эналаприлат, эффективно снижающие АД при послеродовой гипертонии, не подавляют лактацию и переходят в грудное молоко женщин в очень низких концентрациях, но нет уверенности в том, что это безразлично для грудных детей.
При лечении больных СКВ наряду с гипотензивной терапией после родов нередко приходится возобновлять и патогенетическую терапию, причем не только кортикостероидными гормонами. Во время лактации возможно недлительное применение обычных доз АСК, применимы также вольтарен, с осторожностью - противомалярийные препараты, да и дозы преднизолона не должны быть выше 15 мг/сут. Применять при кормлении ребенка грудью напроксен, индометацин и цитотоксические препараты не следует, индометацин к тому же еще и ослабляет действие антигипертензивных препаратов.
Роды при артериальной гипертонии следует вести через естественные родовые пути с применением аналгезии (как и при заболеваниях сердца). В родах, особенно во время схваток и потуг, повышается АД, поэтому у беременных с артериальной гипертонией желательно перед родами добиться нормализации АД или, по крайней мере, значительного его приближения к нормальному уровню. Если этого не удается сделать, то во избежание возникновения осложнений следует выключать потуги наложением акушерских щипцов. Вместо этой манипуляции можно применить управляемую гипотонию с помощью введения арфонада, что является более щадящим мероприятием для плода и матери. Учитывая возможную родовую кровопотерю и другие гипотензивные влияния, при легкой и умеренной гипертонии можно прекратить прием антигипертензивных препаратов или уменьшить их дозу за 2 - 3 дня до родов.
При наличии позднего токсикоза беременных многие авторы рекомендуют после 36-й недели начинать стимуляцию родовой деятельности, в более ранние сроки это решение принимается в зависимости от состояния плода и матери. После купирования приступа эклампсии в эти же сроки предпочтительнее провести родоразрешение через естественные родовые пути, тем более что в этих случаях схватки наступают относительно скоро, и роды протекают в большинстве случаев быстро. Преждевременное родоразрешение, во избежание внутриутробной гибели плода или в целях профилактики угрожающих жизни матери осложнений, может стать необходимым и при других формах артериальной гипертонии, в частности при хроническом гломеруло- и пиелонефрите. Иногда приходится принимать решение о родоразрешении посредством кесарева сечения (при нарушениях мозгового кровообращения, анурии, тяжелых изменениях глазного дна, тяжелой преэклампсии, эклампсии и других акушерских показаниях). В некоторых случаях беременность приходится прерывать досрочно из-за резкого ухудшения состояния плода или матери. К досрочному родоразрешению обычно приходится прибегать при тяжелой преэклампсии, плохо поддающейся лечению, поскольку с ее переходом в эклампсию весьма высок риск как для матери, так и для плода.
В послеродовом периоде, в том числе и в отдаленном, кардиолог (терапевт) должен тщательно наблюдать за состоянием здоровья женщин, имевших во время беременности повышение АД любого происхождения, даже если после родов оно нормализовалось.
Вне зависимости от происхождения артериальной гипертонии при значительном стойком повышении АД с тяжелыми изменения глазного дна, при развитии сердечной, коронарной или почечной недостаточности, при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям: в ранние сроки посредством операции искусственного аборта, позже - путем абдоминального кесарева сечения, и лучше после снижения АД до уровня, близкого к нормальному.
