Тромбофлебит подкожных вен. Острый тромбофлебит проявляется болью по ходу пораженной вены. Чаще всего поражается большая подкожная вена голени и бедра, реже - малая подкожная вена голени и совсем редко (обычно как осложнение после внутривенного введения лекарственных препаратов или взятия крови для лабораторных исследований) - подкожные вены предплечья и плеча, подключичная вена.
Больная жалуется на красноту, местное ощущение жара и болезненность по ходу подкожной вены. При осмотре может быть видна красная полоса и выбухание на коже, расположенной над воспаленной веной. Вена пальпируется в виде плотного болезненного шнура с утолщениями в области образования тромбов. Гиперемия может распространяться за границы уплотнения вены, наличие инфильтрации ткани в этой зоне является признаком перифлебита (обширный перифлебит протекает тяжело и угрожает развитием флегмоны). Увеличиваются и становятся болезненными региональные лимфатические узлы. Температура тела повышается незначительно или остается нормальной; при флегмоне температура высокая, появляется озноб. При прогрессировании острого поверхностного флебита воспалительный процесс может перейти на глубокие вены голени и бедра. В таких случаях боль нарастает, ухудшается общее состояние больной, значительно увеличивается объем ноги, возникает цианоз ее. Может в этих условиях возникнуть спазм артериальных сосудов, что ведет к ослаблению периферического пульса, побледнению кожных покровов, снижению кожной температуры ноги.
Острый тромбофлебит поверхностных вен, даже без лечения, может перейти в подострую форму, проявляющуюся нерезко выраженными спонтанными болями по ходу затромбированной вены, усиливающимися при пальпации, и ее уплотнением. При хроническом тромбофлебите болевые ощущения при ходьбе и пальпации вены незначительны.
Тромбофлебит глубоких вен. Частота возникновения тромбозов глубоких вен у беременных составляет в среднем 0,42%, а в послеродовом периоде - 3,5%. Тромбоз одной-двух глубоких вен голени при сохраненной проходимости остальных вен не вызывает серьезных гемодинамических нарушений и поэтому может проявляться только болью в икроножных мышцах, усиливающейся при движениях в голеностопном суставе (этот симптом патогномоничен, если боль появляется при тыльном сгибании стопы полусогнутой в колене конечности), нередко отмечается болезненность при пальпации икроножной мышцы. Отек голени может отсутствовать или быть совсем незначительным (отек и чувство напряжения в голени у беременных могут быть и без тромбоза вен). При одностороннем поражении можно обнаружить (электротермометром) асимметрию кожной температуры. При тромбозе всех глубоких вен голени резко выражены боль, чувство распирания конечности, иногда появляется цианоз голени и стопы. При тромбозе бедренной вены боль и чувство напряжения мышц преобладают по ходу этой вены. При тромбофлебите глубоких вен обычно имеются лихорадка, лейкоцитоз. Локализацию тромба можно определить с помощью допплеровского ультразвукового метода. Следует иметь в виду, что, хотя импедансную плетизмографию нередко считают методом диагностики тромбозов глубоких вен и контроля за эффектом антикоагулянтной терапии, более чем у 50% беременных с этой патологией даже повторные плетизмограммы могут оставаться нормальными.
Клиническая картина острого подвздошно-бедренно-венозного тромбоза развивается в течение нескольких часов - одних суток. Возникает резкая боль в ноге, усиливающаяся при движении ею. Быстро и значительно повышается температура тела. Пораженная нога значительно увеличена в объеме, иногда половые губы и ягодицы также отечны, кожные покровы бледные или цианотичные, напряжены, блестят. Пальпация кожных покровов (и даже прикосновение к ним) резко болезненна, в первые 2 - 3 дня появления отека при пальпации на конечности ямки не остаются. Пораженную вену (берцовую, подколенную, бедренную) обычно не удается пропальпировать из-за отечности ноги и резкой ее болезненности. При легкой форме тромбоза все эти симптомы могут быть маловыраженными.
Недостаточно эффективно леченный острый тромбофлебит глубоких вен переходит постепенно в подострую форму. Отечность ноги несколько уменьшается, так же как и выраженность болей. Температура тела нормализуется. Больная может двигать ногой и ходить на небольшие расстояния, но даже незначительная нагрузка на конечности вызывает усиление болей и увеличение отечности.
При хроническом тромбофлебите глубоких вен отек ноги относительно незначителен, мягкие ткани уплотнены, сохраняется болезненность при глубокой пальпации по ходу пораженных вен и при нагрузке на ногу (ходьба, длительное стояние), после нагрузки увеличивается и отечность ноги; нередко отмечаются боли в мышцах ноги, вены которой поражены, повышенная утомляемость этой ноги.
Возможность инструментальной диагностики венозных тромбозов при беременности ограничена применением ультразвукового допплеровского метода, импедансной и окклюзионной плетизмографии. Венография противопоказана из-за радиационной опасности для плода. Если все же венографию приходится провести, матку следует защитить от прямой радиации. Возможна проба с меченым I125 фибриногеном. Эту пробу нельзя проводить в послеродовом периоде, так как свободный I125 переходит в материнское молоко.
Тромбоэмболия легочной артерии. Возникает обычно как осложнение при некоторых пороках сердца, наличии искусственных клапанов его, тромбозах глубоких вен, тромбофлебитах, после операции кесарева сечения и других операций на органах малого таза, при позднем токсикозе беременных, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и при септических заболеваниях в послеродовом периоде. Материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,1 на 10 000 родов через естественные пути и 0,1 - 1,6 на 10 000 родов при операции кесарева сечения. Полное или частичное разрешение тромбоза происходит в 20 - 67% случаев.
В зависимости от степени и локализации обструкции легочной артерии и ее ветвей, клинические проявления могут варьировать от ухудшения функции сердца или легких у страдающих заболеваниями этих органов, либо лихорадки неясного генеза, не проходящей от применения антибиотиков, до внезапной смерти.
При массивной тромбоэмболии с обструкцией возникает резкая боль в груди, иногда за ней следует развитие шока. Появляются цианоз, одышка, сухой кашель, тахикардия, иногда растяжение шейных вен, увеличение и болезненность печени. При наличии инфаркта легкого могут появляться одышка, тахикардия, повышение температуры, кашель, кровохарканье и физические признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, шум трения плевры, влажные хрипы) соответственно зонам кровоснабжения затромбированными ветвями легочной артерии. При аускультации сердца могут выявляться в результате циркуляторной обструкции шум, характерный для врожденного стеноза легочной артерии (чаще отмечается акцент 2 тона над легочной артерией), пресистолический ритм галопа. Нередко наблюдаются пароксизмы мерцания или трепетания предсердий.
При эмболизации значительной части просвета системы легочной артерии на ЭКГ появляется смещение электрической оси сердца вправо, глубокий зубец S в 1 отведении; переходная зона с комплексами rS сдвигается влево от V1 к V4, иногда до V6; могут наблюдаться инверсия зубца Т в отведениях V1 - V3 или блокада правой ножки пучка Гиса; глубокий зубец Q и подъем сегмента ST нередко возникают в 3 отведении и реже в aVR и V1, одновременно может снижаться сегмент ST в 1 отведении, отведениях V3 - V6 и aVL; часто обнаруживаются высокие заостренные зубцы Р во 2 и 3 отведениях. При инфаркте легкого изменений ЭКГ не возникает.
При рентгенографическом исследовании можно обнаружить внезапный перерыв тени тромбированного сосуда, повышение прозрачности соответствующих ему сегмента или доли легкого и уплотнение тени прилегающих сегментов или контрлатерального легкого. При наличии инфаркта легкого возникает рентгенологическая картина, напоминающая картину пневмонии; или появляется зона затемнения округлой формы в периферическом отделе легкого; иногда рентгенограмма может быть нормальной. Ценные данные для топической диагностики дает ангиопульмонография.
При инфаркте легкого обычно выявляют увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. В крови повышается содержание ЛДГ, АсАТ, продуктов деградации фибрина. Для уточнения диагноза иногда необходимо проведение легочной ангиографии и перфузионного сканирования легких.
Тромбоэмболия артерий ног. У беременных системные тромбоэмболии чаще являются осложнением митрального (иногда - аортального) порока сердца, особенно сопровождающегося мерцательной аритмией (источником эмболов обычно является тромб левого предсердия; эхокардиография позволяет выявлять такие тромбы), реже - осложнением бактериального эндокардита и гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксикоза.
Тромбоэмболия артерий ног начинается острой болью в конечности, похолоданием и побледнением ее, позднее на коже появляются цианотичные пятна. Поверхностные вены спадаются. Развиваются парастезия, гипостезия, а затем анестезия. Пульсация артерий не определяется, постепенно развивается мышечная слабость, а при тяжелой ишемии - болезненность мышц. Если такие симптомы имеются на обоих ногах, то это свидетельствует об эмболии бифуркации аорты, при этом боли могут распространяться на нижнюю половину живота.
Тромбоэмболия мезентериальных артерий. Осложнение в зависимости от локализации и степени обструкции может иногда протекать бессимптомно, в других случаях отмечаются тупые боли в животе, но нередко развивается картина «острого живота». В последнем случае боли интенсивны, появляются внезапно и купируются лишь повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Боли имеют схваткообразный характер и могут менять локализацию. Возможны рвота «кофейной гущей» или повторный жидкий стул с примесью крови. В первые 1 - 2 ч болезни живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика не определяется. Позже развивается умеренное напряжение брюшной стенки. Может возникнуть коллапс.
Тромбоэмболия сосудов головного мозга. У беременных это осложнение наблюдается довольно редко. Оно может появляться у больных ревматическими пороками сердца, бактериальным эндокардитом, пролабированием митрального клапана. Тромбоэмболия обычно возникает внезапно, после физического или эмоционального напряжения, иногда - при резком повышении АД. Характерно возникновение очаговых неврологических расстройств без предвестников, при отсутствии или малой выраженности общемозговых симптомов. Неврологические нарушения зависят от того, какой по калибру сосуд и в какой зоне окклюзируется. Могут возникать сильные головные боли, расстройства чувствительности, монопарезы, афазия или гемианопсия, преходящие локализованные судороги, но могут возникнуть и гемиплегия, гемипарез, генерализованные судороги, (типа эпилептиформных припадков), кома. При обследовании могут быть обнаружены застойный сосок зрительного нерва или его отек, кровь в спинномозговой жидкости.
Лечение тромбозов и тромбоэмболий. Беременных с острым тромбофлебитом, тромбоэмболией любой локализации необходимо срочно госпитализировать. В острой фазе назначают постельный режим, пораженной конечности придают возвышенное положение. Для купирования боли при острых тромбозах вводят подкожно пантопон или промедол, внутривенно - анальгин, или таламонал, или дроперидол. При наличии признаков сердечной или сосудистой (коллапс) недостаточности проводится соответствующая терапия.
При острых венозных тромбозах следует проводить антикоагулянтную терапию гепарином, который целесообразнее вводить внутримышечно или внутривенно по 100 ЕД/кг каждые 4 ч первые 5 - 7 сут, затем дозу препарата ежедневно в течение недели снижают на 1250 - 2500 ЕД при той же частоте введения. За 3 - 5 дней до отмены гепарина переходят на терапию кумариновыми препаратами (если нет строгих противопоказаний). Лечение следует проводить при мониторировании состояния свертывающей системы с помощью тромбоэластографии (оптимальная гипокоагуляция от - 4 до - 6) и частичного тромбопластинового времени (оптимальная коагуляция от 1 до 2,5 нормального времени). Если антикоагулянтная терапия осложняется кровотечением, следует ввести протамина сульфат при лечении гепарином, и перелить свежую кровь при лечении кумариновыми препаратами или фенилином. Применения кумариновых препаратов при беременности все же лучше избегать из-за большого риска геморрагических осложнений у плода, особенно при родах. В последнем случае лучше применять гепарин. В послеродовом периоде некоторые авторы считают возможным применение кумариновых препаратов. В течение первых 7 суток следует вводить внутривенно капельно реополиглюкин (реомакродекс) в дозе 1 г/кг/сут и 1%-й раствор никотиновой кислоты в дозе 2 - 2,5 г/кг/сут. Следует иметь в виду, что при венозных тромбозах фибринолизин неэффективен, а стрептаза, стрептодеказа и урокиназа достаточно эффективны лишь при применении их в первые сутки (по некоторым данным, и позднее) после образования свежего тромба. Применение антибиотиков необходимо, когда имеются признаки инфекции, особенно если подозревается септический тазовый тромбофлебит.
При тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии артерий ног и рук, а также тромбоэмболии сосудов головного мозга необходимо безотлагательное проведение антикоагулянтного или (и) тромболитического лечения. При подозрении на наличие тромбоэмболии следует ввести внутривенно одномоментно 10 000 ЕД гепарина, 5 мл трентала, 2 мл компламина. После подтверждения диагноза вводят гепарин в растворе полиглюкина внутривенно капельно (по 1000 - 1500 ЕД/ч) в течение 24 ч, либо каждые 4 ч препарат вводят в дозе 5000 - 10 000 ЕД. Лечение продолжают 7 дней, дозировку гепарина регулируют с учетом данных лабораторных исследований (активированное частичное тромбопластиновое время - 60 - 80 с, время свертывания крови - 20 - 40 мин). Следует учитывать, что гепарин может давать аллергические реакции. Длительную антикоагулянтную терапию (гепарин внутримышечно или подкожно, либо антикоагулянты непрямого действия) продолжают в течение 6 - 12-недель. Следует продолжать введение компламина и трентала. В настоящее время при возможности вместо обычного гепарина целесообразно применять фраксипарин (особую форму низкомолекулярного гепарина), который благодаря пролонгированию его действия можно вводить один раз в сутки. Препарат не проникает через плаценту. Подкожное введение фраксипарина особенно показано с профилактическими целями беременным с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Особую ценность представляет возможность применения фраксипарина у беременных с индуцированной обычным гепарином тромбоцитопенией.
При массивной тромбоэмболии приходится прибегать к введению стрептокиназы (стрептазы): 250 000 ЕД вводят внутривенно в течение 30 мин, а затем 2 000 000 - 3 000 000 ЕД вводят капельно в течение 24 ч. При проведении тромболитической терапии тромбиновое время должно увеличиваться в 2 - 7 раз [Серов В. Н., Макацария А. Д., 1987]. По окончании инфузии стрептокиназы следует начать гепаринотерапию. При тромбоэмболии сосудов головного мозга дозировки стрептокиназы должны составлять около 1/2 вышеупомянутых. При тяжелейших формах тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется "болюсная" терапия - введение 750 000О - 1 000 000 ЕД стрептокиназы внутривенно в течение 10 мин с последующим внутривенным введением гепарина по 1000 ЕД/ч.
Лечение стрептокиназой при необходимости можно продолжать 2 - 3 дня, общая доза тогда достигает 5 000 000 - 7 000 000 ЕД. Следует иметь в виду, что стрептокиназа может вызывать пирогенные и аллергические реакции и что введение стрептокиназы в послеродовом периоде (в течение первой недели после родов) может. вызвать профузное маточное кровотечение. Из-за угрозы аборта и перипартального кровотечения стрептокиназу не следует применять в первые 14 недель и последние 3 недели беременности. Вместо стрептокиназы можно вводить не обладающую ни пирогенными, ни антигенными свойствами урокиназу в дозе 4400 ЕД/кг/ч. Хотя высказывается мнение, что применение стрептокиназы (и особенно урокиназы) противопоказано в раннем послеродовом периоде и в первые 5 месяцев беременности, имеется и сообщение об успешном применении стрептокиназы при тромбозе, не давшем побочных эффектов ни у матери, ни у плода. При тромбоэмболии легочной артерии и тромбоэмболии артерий ног может быть эффективным однократное введение стрептодеказы в дозе 3 000 000 - 9 000 000 ЕД.
При выборе доз тромболитических препаратов следует помнить, что у беременных объем плазмы увеличен. При передозировке этих препаратов можно вводить фибриноген и плазму крови, но не аминокапроновую кислоту, проникающую через плаценту.
Подкожные инъекции гепарина через каждые 8 - 12 ч можно использовать для профилактики рецидивов тромбоэмболий. Применения антикоагулянтов кумаринового и индадионового ряда следует безусловно избегать в 1 триместре беременности и прекращать его за 2 - 3 недели до родов. После родов следует возобновить введение гепарина или антикоагулянтов непрямого действия, а также антиагрегантов. Лечение (профилактическое) антикоагулянтами непрямого действия целесообразно продолжать после перенесенной тромбоэмболии еще 6 - 9 месяцев, но поскольку эти препараты проникают в молоко, кормление грудью приходится прекращать. Риск тромбоэмболических осложнений особенно высок в послеродовом периоде, поэтому профилактическая антикоагулянтная терапия необходима всем женщинам с тромбозом глубоких вен или эмболий легочной артерии в анамнезе. Лечение тромболитическими препаратами и антикоагулянтами производится под контролем показателей свертываемости крови.
При наличии у беременной антифосфолипидного синдрома для профилактики тромбозов и спонтанного аборта обычно применяют низкие дозы аспирина в сочетании с преднизолоном или гепарином. Недавно появились сообщения о возможностях успешного применения с профилактическими целями внутривенного введения иммуноглобулина в 1 или в начале 2 триместра беременности.
Беременных с острыми тромбозами вен и артерий конечностей следует госпитализировать в хирургическое (лучше - сосудистое) отделение. Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии может проводиться в терапевтических отделениях и отделениях патологии беременных. При массивной угрожающей жизни тромбоэмболии легочной артерии единственным шансом спасти жизнь беременной может стать экстренная эмболэктомия. Иногда приходится прибегать и к тромбоэктомии, пликации или перевязке магистральных вен в условиях хирургического (сосудистого) отделения. При беременности возможны такие вмешательства и на нижней полой вене. При экстенсивном илеофеморальном тромбозе высок риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии. С учетом этого обстоятельства целесообразна установка фильтра в нижней полой вене дистальнее почечных вен путем чрескожного проведения его через пораженную бедренную вену.
Беременных с подозрением на тромбоэмболию мезентериальных артерий необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение. Беременных с острыми расстройствами мозгового кровообращения лучше не транспортировать в неврологическое или нейрохирургическое отделение без консультации специалистов, за исключением тех случаев когда тромбоэмболия возникла вне дома и лечебного учреждения. При эмболии сосудов головного мозга беременную надо уложить так, чтобы голова и верхняя половина туловища были приподняты. В случае задержки с госпитализацией вводят гепарин, вначале внутривенно капельно 10 000 - 20 000 ЕД, затем через каждые 3 ч внутримышечно по 10 000 ЕД.
При успешном лечении тромбоэмболий прерывание беременности не требуется. При рецидивирующих тромбоэмболиях приходится принимать решение о прерывании беременности. При повторных беременностях у женщин, ранее перенесших тромбоз глубоких вен, возможны рецидивы заболевания, нередко возникают акушерские осложнения в родах и послеродовом периоде.
Мерами профилактики тромбоэмболий (отчасти и варикоза вен) могут быть действия, направленные на ограничение стаза в венах ног. Беременной следует избегать пассивного стояния (ходьба способствует венозному оттоку), лежания в постели на спине, сидения с сильно согнутыми коленями. Для предупреждения тромбоэмболий немаловажны также устранение мерцания предсердий, раннее вставание и движение после родов, использование эластических чулок. Женщинам с тромбоэмболиями в анамнезе, а также с другими причинами высокого риска тромбоэмболий рекомендуется профилактическое введение гепарина в течение 24 ч после родов. Более ранняя и длительная профилактика тромбоэмболий необходима у женщин, ранее перенесших тромбоэмболию: лечение антикоагулянтами с 36-й недели беременности и до 6-й недели послеродового периода.
