Беременные с заболеваниями сердца должны быть госпитализированы в отделение патологии родильного дома за 3 - 4 недели до ожидаемого срока родов, для того чтобы можно было провести подготовку их к родам, включая устранение сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, обострения ревматического процесса, контролировать артериальную гипертонию, при необходимости произвести отмену лекарств, применение которых непосредственно перед родами и в родах нежелательно. Заблаговременная госпитализация целесообразна еще и потому, что при сердечно-сосудистых заболеваниях роды нередко происходят за 1 - 3 недели до срока.
В настоящее время установлена ошибочность длительно существовавшего мнения о том, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Теперь считается целесообразным производить кесарево сечение у таких беременных только при наличии акушерских показаний к нему. Впрочем, некоторые авторы все же рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсаций сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия. У беременных с протезами клапанов сердца абдоминальное родоразрешение необходимо производить при наличии рефрактерной сердечной не-достаточности, остаточных явлений тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, фистуле протеза [Манухин И. Б. и др., 1987]. В последнее время несколько расширились показания для проведения кесарева сечения у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: они включают клапанный рестеноз, травматическую клапанную недостаточность, состояние после операции по поводу коарктации аорты, тяжелую артериальную гипертонию, бактериальный эндокардит [Серов В. Н., Манухин И. Б., 1991].
Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускается при наличии компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа».
В ведении самопроизвольных (и оперативных родов) у больных с заболеваниями сердца желательно участие кардиолога (терапевта) и анестезиолога. Мерой профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности является обезболивание родов, которое следует начинать с внутримышечного введения 2 мл 0,5%-го раствора диазепама (седуксена) и 1 мл 2%-го раствора промедола уже с началом схваток.
По поводу вида обезболивания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями нет единого мнения. Есть почти безоговорочные сторонники эпидуральной анестезии. Она, действительно, значительно устраняет боль, но иногда может вызвать резкое падение артериального давления за счет выраженной вазодилатации в нижних конечностях. Для проведения такого вида анестезии необходимы опытный анестезиолог и постоянное мониторирование артериального давления. Наибольшая опасность эта анестезия представляет для больных с легочной гипертонией (вторичной и первичной), гипертрофической кардиомиопатией, у которых дополнительное к физиологическому снижение периферического сосудистого сопротивления может привести к тяжелейшему коллапсу. Этот вид анестезии нельзя применять у беременных, получающих антикоагулянты, из-за опасности травматического кровотечения из крупных вен, окружающих перидуральное пространство. Вазодилатирующее действие эпидуральной анестезии может оказаться полезным при сердечной недостаточности. Общая анестезия галотаном и другими, обладающими отрицательным инотропным действием, ингаляционными анестетиками оказывает благоприятное гемодинамическое действие у больных с коарктацией аорты, гипертрофической кардиомиопатией, синдромом Марфана, и нежелательное гемодинамическое действие - у больных с митральной или аортальной регургитацией. Спинальная анестезия с ее плохо предсказуемыми сдвигами гемодинамики у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не должна применяться.
У тяжелобольных (при «синих» пороках сердца, легочной гипертонии) лучше применять оксибутират натрия (не следует его длительно использовать при нарушениях сердечного ритма) внутривенно (20 - 40 мл 20%-го раствора), внутрь (4 - 5 г) или в свечах. Препарат применяют с осторожностью при введении больших доз анальгетиков В отсутствие легочной гипертонии или позднего токсикоза беременных возможна ингаляция смеси пентрана, закиси азота и кислорода. При легочной гипертонии и у больных с угрозой отека легких рекомендуется применение нейролептанальгезии. Учитывая неблагоприятное действие на плод фентанила, его заменяют 1 мл 2%-го раствора промедола, которые вводят вместе с 1 - 2 мл 0,25%-го раствора дроперидола внутримышечно. У больных с сердечно-сосудистой патологией успешно применяется предион для инъекций (виадрил), который вводят в крупные вены. При его применении следует учитывать не только массу тела роженицы но и стадию сердечной недостаточности. Так, при 1 стадии ее доза виадрила не должна превышать 8 - 9 мг/кг, при 2а стадии - 7 мг/кг, при 2б - 3 стадиях - 5 - 6 мг/кг. При почти полном открытии маточного зева целесообразнее перейти на ингаляционную анестезию. Применяют также пипольфен (дипразин), при наложении акушерских щипцов, ушивании поврежденных тканей - пропанидид (эпонтол, сомбревин) или смесь закиси азота с кислородом. Назначения барбитуратов и скополамина следует избегать. Эфирный наркоз противопоказан. При наличии высокой артериальной гипертонии оперативные вмешательства обычно производят, применяя общую анестезию галотаном (фторотаном). Но это оправдано, если артериальное давление удалось снизить перед анестезией, так как во время общей анестезии оно может существенно колебаться. Однако следует иметь в виду, что галотан (фторотан) способствует расслаблению матки и ослабляет реакцию на введение окситоцина и эргометрина. Кроме того, в случаях резкого падения артериального давления последующее введение адреналина или норадреналина может вызвать тяжелые аритмии. Благоприятное влияние на гемодинамику оказывает перидуральная анестезия. При отсутствии противопоказаний ее рекомендуют широко использовать, в том числе при кесаревом сечении у беременных, у которых, несмотря на лечение, артериальное давление остается повышенным.
Роженице с заболеваниями сердца следует придать несколько возвышенное положение верхней части туловища, приподняв на 60 - 75 см головной конец кровати (фовлеровское положение). Во время родов ноги все время должны находиться ниже уровня сердца, чтобы уменьшить до минимума венозный возврат. Некоторые авторы считают возможным кратковременное пребывание роженицы в дорзальной литотомической позиции. Есть сторонники родоразрешения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в положении на боку в целях снижения нагрузки на сердце, предотвращения сдавления маткой нижней полой вены и синдрома бронхиальной обструкции. Предпочтительнее положение на левом боку. Следует периодически проводить оксигенотерапию во время родов. В случае тяжелой сердечной недостаточности обычная оксигенотерапия может оказаться недостаточно эффективной при резко возрастающей при родовой деятельности потребности в кислороде. Таким роженицам необходимо проводить гипербарическую оксигенацию. По показаниям вводятся сердечные гликозиды и антиаритмические препараты. Рекомендуется антибиотикопрофилактика - внутривенное введение ампициллина по 500 мг каждые 6 ч, и какого-либо аминогликозида каждые 8 ч. Введения больших объемов растворов лекарственных веществ следует избегать из-за угрозы возникновения отека легких. Если все же имеются показания к внутривенному капельному введению растворов, необходимо осуществлять контроль за венозным давлением и состоянием роженицы. При ведении родов, чтобы выявить ранние признаки сердечной недостаточности, следует контролировать частоту пульса (она не должна превышать 110 уд/мин) и дыхания (она не должна быть выше 24 в минуту). Надо измерять уровень артериального давления, а по возможности также определять величину минутного объема сердца, кислотно-щелочное равновесие и напряжение кислорода в крови. Необходимо наблюдать с помощью наружной кардиотокографии и за состоянием плода.
Надо также следить за окраской кожных покровов (цианоз сигнализирует о кислородной недостаточности, резкая бледность - о сосудистой недостаточности) и проводить аускультацию легких (появление застойных хрипов в нижних отделах легких может быть предвестником отека легких). При отсутствии противопоказаний (блокады сердца) в первом периоде родов с профилактическими целями можно внутривенно ввести 0,25 - 0,5 мл 0,5%-го раствора строфантина (0,5 - 1 мл 0,025%-го раствора дигоксина), повторив его введение в послеродовом периоде.
Вскрытие плодного пузыря и (или) введение окситоцина в первом периоде родов, рекомендуемые с целью профилактики декомпенсации кровообращения, некоторыми авторами представляются нецелесообразными. Во-первых, искусственное вскрытие плодного пузыря значительно затягивает период открытия шейки матки, во-вторых, после введения окситоцина в кровеносное русло поступает до 300 - 500 мл депонированной в матке крови, что может привести к перегрузке сердца объемом, а у больных с резко выраженным митральным стенозом вызвать тяжелейший отек легких. Вскрытие плодного пузыря с целью ускорения родов целесообразно лишь тогда, когда шейка матки уже дилатирована. Если при этом все же имеется необходимость индукции родов, то не следует при тяжелых заболеваниях сердца для облегчения вскрытия плодного пузыря придавать беременной литотомическую позицию, так как она создает неблагоприятные гемодинамические сдвиги.
Во втором периоде родов у всех рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая перенесших операции на сердце, в том числе и женщин с искусственными клапанами) желательно, а у беременных с явлениями сердечной недостаточности (даже если они и устранены к моменту родов) или коронарной недостаточности обязательно выключение потуг путем наложения акушерских щипцов (при благоприятной акушерской ситуации желательно выходных, но нередко у таких больных приходится накладывать полостные щипцы), под местной, внутривенной или ингаляционной (лучше - фторотановой) анестезией. Эта мера уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и, кроме того, укорачивает длительность второго периода родов. Потужной период можно сократить и капельным введением сигетина в 5%-м растворе глюкозы. Но в случаях, когда надо избегать перегрузки сердца объемом, такая терапия может быть сопряжена с риском развития сердечной недостаточности. По этим же соображениям приходится воздерживаться от капельного введения окситоцина в 250 - 500 мл 5%-го раствора глюкозы. Снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему в определенной мере может способствовать и своевременно произведенная эпизиотомия и (или) перинеотомия. Рекомендуемое некоторыми авторами применение вакуум-экстрактора вместо наложения акушерских щипцов менее предпочтительно, так как в этом случае потуги полностью не исключаются. Небесспорным представляется и рекомендуемое отдельными зарубежными авторами применение эпидуральной анестезии при наложении щипцов и вакуум-экстракторов, хотя возможно, что у больных с тяжелым митральным стенозом это может способствовать депонированию крови в нижних конечностях и уменьшению массы циркулирующей крови. В то же время пудендальная и перинеальная анестезия может применяться при этих вмешательствах у больных без признаков сердечной недостаточности.
Для больных с оперированным сердцем, предложена схема, включающая три степени риска беременности и родов (применительно к развитию сердечной недостаточности) [Серов В. Н., Манухин И. Б., 1991]. При 1 степени физическая нагрузка переносится беременными хорошо, при реопульмонографии выявляется гиперволемия малого круга кровообращения, изменения внешнего дыхания появляются только при физической нагрузке. При 2 степени беременные при физической нагрузке чувствуют утомление, сердцебиение, одышку; при реографии определяется умеренное повышение сосудистого тонуса в легочной артерии, имеют место 2 стадия дыхательной недостаточности, метаболический ацидоз, гипокапния. 3 степень характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности даже в покое, резким снижением толерантности к дозируемой физической нагрузке, высокой легочной гипертонией, дыхательной недостаточностью 3 стадии, субкомпенсированным или декомпенсированным метаболическим ацидозом. Поскольку при 1 и 2 степенях риска компенсации удается достигнуть в течение 12 - 14 дней, достаточно госпитализации в отделение патологии за 2 недели до родов. При 3 степени риска беременных рекомендуется госпитализировать за 2 месяца до родов и кроме обычных средств лечения сердечной недостаточности применять гипербарическую оксигенацию.
У больных с искусственными водителями ритма даже при наличии постоянного искусственного водителя ритма во время родов полностью не исключается возможность дислокации внутрисердечного электрода, поэтому следует предусмотреть готовность к трансвенозному введению электрода для временной электростимуляции.
Абдоминальное родоразрешение показано беременным с недостаточностью кровообращения 2б - 3 степеней, сохранившейся к сроку родов, с ревмокардитом 2 и 3 степени активности (беременным, получающим глюкокортикостероидную терапию, ее следует продолжать как во время родоразрешения, так и в послеоперационном периоде), с резко выраженным митральным стенозом, с септическим эндокардитом, с коарктацией аорты при наличии высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты, с тяжелой стойкой мерцательной аритмией, с обширным инфарктом миокарда и признаками ухудшения гемодинамики, с рестенозами и другими неудовлетворительными результатами хирургических вмешательств на сердце, с сочетанием заболевания сердца и акушерской патологии. Следует, однако, отметить, что имеется сообщение об успешном вагинальном родоразрешении больных 3 - 4 функционального класса (2а- 2б стадии недостаточности кровообращения) с митральным стенозом при условии оптимизации преднагрузки посредством осторожного стимулирования диуреза и регуляции частоты сердечных сокращений пропранололом. Противопоказанием к операции кесарева сечения является тяжелая легочная гипертония (в том числе первичная).
Операцию кесарева сечения лучше производить под ингаляционной анестезией с использованием нейролептанальгезии и мышечных релаксантов. Этот метод позволяет управлять дыханием. При этом должны осуществляться контроль за давлением в легочной артерии с помощью плавающего катетера и прямое измерение давления в периферической артерии. При угрозе развития тяжелой сердечной недостаточности некоторые авторы рекомендуют применять эпидуральную анестезию. Возможно и применение люмбальной анестезии. Перед операцией больным следует назначать малые транквилизаторы. Получающим лечение глюкокортикостероидами дать внутрь 20 мг преднизолона. Во время операции целесообразно ввести внутривенно 0,75 мл 0,05%-го раствора строфантина. У беременных с заболеваниями сердца не следует создавать на операционном столе положение Тренделенбурга, после извлечения же плода головной конец операционного стола должен быть поднят. При угрозе возникновения отека легких на бедра во время операции следует наложить венозные жгуты, которые можно начинать распускать к концу операции и полностью следует распустить лишь после ее завершения. Это позволяет избежать быстрого и неблагоприятного для сердечной деятельности перераспределения крови. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение, так как в это время возникает возможность (и опасность) развития сердечной недостаточности. Учитывая это, целесообразно с профилактической целью вводить сердечные гликозиды, хотя в последнее время все чаще высказываются сомнения в эффективности профилактического применения сердечных гликозидов. Проводят также обезболивание, седативное и противоревматическое (при наличии ревматических заболеваний сердца) лечение, оксигенотерапию и дыхательную гимнастику.
Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). Эффективность ГБО повышается, когда она проводится в виде повторных сеансов до родов и, если надо, возобновляется во время родов. В некоторых случаях могут быть показания и для проведения ГБО в послеродовом периоде [Барг А. А., 1990]. При отсутствии условий для проведения ГБО можно во втором периоде начать искусственную вентиляцию легких и продолжать ее в послеродовом периоде в течение 4 - 5 ч [Серов В. Н., Манухин И. Б, 1991].
Иногда возникает необходимость провести досрочное развязывание родовой деятельности через естественные родовые пути у беременных с заболеваниями сердца. С этой целью сначала вводят эстрогенные гормоны с целью достичь «зрелости» шейки матки, после этого вскрывают плодный пузырь, а затем вводят спазмолитические препараты. Если в течение 1 - 1,5 ч после амниотомии не развивается регулярная родовая деятельность, внутривенно капельно вводят 5 - 7,5 Ед окситоцина в 500 мл 5%-го раствора глюкозы, контролируя состояние кровообращения матери и сердечную деятельность плода. В последнее время для индукции родов применяют введение простагландина Е2: внутрь 4 мг (в таблетках) или в задний свод влагалища (в свечах или в виде геля) 3 мг, внутривенно или внутрицервикально. Как уже упоминалось, дозы, применяемые с этой целью, не оказывают существенного влияния на гемодинамику. Если после попыток вызвать родовую деятельность с помощью введения лекарств появляются или нарастают признаки недостаточности кровообращения, следует срочно произвести родоразрешение абдоминальным кесаревым сечением.
Сразу после самостоятельного родоразрешения на живот родильнице надо положить тяжесть. У женщин, страдающих пороками сердца (особенно при наличии недостаточности кровообращения), последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются маточным кровотечением. Для остановки такого кровотечения вводят окситоцин (5 ЕД внутримышечно) или метилэргометрин. Хотя и существует определенный риск повышения системного артериального давления и давления заклинивания легочных капилляров (а также возникновения в редких случаях при болезни Рейно приступа ее), в настоящее время метилэргометрин вводят профилактически почти всем роженицам в конце второго периода родов. Этого не следует делать при заболеваниях сердца, при которых существует наклонность к повышению давления заклинивания легочных капилляров, и у больных с артериальной гипертонией. Надо иметь в виду, что введение как метилэргометрина, так и окситоцина может иногда обусловить наклонность к развитию отека легких. Больным с риском развития отека легких (в первую очередь при митральном стенозе) непосредственно перед применением метилэргометрина или окситоцина следует ввести внутривенно 20 мг фуросемида. Отек легких может возникнуть и в тех случаях, когда при коллапсе, обусловленном кровопотерей (к развитию такого коллапса особенно предрасположены больные с септальными дефектами), вводят избыточные количества кровезаменителей, или прессорные амины вводят в больших объемах 5%-го раствора глюкозы или других изотонических растворов. В случаях, требующих возмещения кровопотери, желательно вливать одногрупповую кровь, при гипофибриногенемии вводить фибриноген или сухую плазму. Беременным с искусственными клапанами сердца по возможности не следует вводить кровь в больших количествах из-за опасности тромбообразования.
Послеродовая перестройка гемодинамики происходит, в основном, в первые 48 ч (иногда 72 ч) после родов. В это время надо тщательно наблюдать за состоянием женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно тех, у которых можно ожидать развития отека легких.
В послеродовом периоде возможно возникновение (или нарастание) правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, коллапса, обострения ревматического процесса, воспалительно-гнойных заболеваний (мастит, эндомиометрит, тромбофлебит и др.). Учитывая это, необходимо проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. Если не было недостаточности кровообращения до беременности, во время нее и в родах, то достаточно недельного пребывания больной родильницы на постельном режиме. Имеются и сторонники ранней мобилизации родильниц, страдающих заболеваниями сердца, а некоторые из них начинают мобилизацию при хорошем состоянии больной уже на 2-й день после родов. Раннее вставание и хождение в послеродовом периоде, а также ношение тщательно подобранных по размеру эластичных чулок в значительной степени снижают риск тромбоэмболий. Если у родильницы в анамнезе, а также во время родов или в послеродовом периоде была декомпенсация кровообращения, постельный режим должен соблюдаться 2 - 3 недели. При стойкой недостаточности кровообращения и при отсутствии послеродовых акушерских осложнений родильницу через 3 - 4 недели после родов следует перевести в кардиологический (терапевтический) стационар.
Серьезную проблему в послеродовом периоде может представлять профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с протезами сердечных клапанов, с синдромом Эйзенменгера, первичной легочной гипертонией, с другими пороками сердца, при которых наблюдается склонность к тромбоэмболиям. Необходимая в таких случаях гепаринотерапия может способствовать усилению послеродового кровотечения, а обусловленная последним отмена этой терапии может привести к мозговой эмболии и фатальному исходу. И все-таки в целях профилактики тромбозов во всех этих случаях в течение 1 - 2 недель после родов надо производить гепаринотерапию. Затем возможен постепенный переход на прием антикоагулянтов непрямого действия внутрь.
Особого подхода требуют беременные и родильницы с искусственными клапанами сердца, особенно те, кому производят кесарево сечение. У последних хирургическое вмешательство с воздействием операционного стресса, кровопотери, наркоза приводит к дестабилизации системы гемостаза, и до того нестабильной из-за постоянного контакта крови с чужеродными поверхностями, а подчас и из-за неадекватной антикоагулянтной терапии. Перед планируемой операцией необходимы отмена антикоагулянтов непрямого действия и применение антикоагулянтов прямого действия. За 7 - 10 дней до хирургического вмешательства начинают введение гепарина по 5 тыс. ЕД через 6 - 8 ч (до 30 тыс. ЕД в сутки) и какого-либо из антиагрегантов в небольших дозах (для ацетилсалициловой кислоты это 0,5 г через каждые 48 ч). Инъекции гепарина следует прекратить за 8 ч до кесарева сечения и возобновить через 8 - 12 ч после него. Целесообразно вводить реополиглюкин по 400 мл/сут в течение 3 дней после операции. Следует возобновить прием ацетилсалициловой кислоты, а затем и антикоагулянтов непрямого действия.
По вопросу о необходимости профилактики антибиотиками бактериального эндокардита (у женщин с заболеваниями сердца) после нормальных родов нет единого мнения. Если одни авторы считают ее обязательной, то другие - излишней. Дать однозначный ответ на этот вопрос, действительно, трудно, ибо возможны случаи возникновения тяжело протекающего эндокардита в послеродовом периоде даже у женщин, ранее не имевших заболевания сердца. Профилактика бактериального эндокардита нужна, вероятно, у родильниц с протезами клапанов сердца и, несомненно, после ручного отделения последа, кесарева сечения, аборта. Ее проводят обычными дозами антибиотиков. Рекомендуется за 30 мин до ручного отделения последа с целью профилактики эндокардита вводить внутримышечно до 20 мл ЕД пенициллина и 80 мг гентамицина либо 1 г ампициллина внутрь, внутримышечно или внутривенно. При непереносимости пенициллина можно ввести 1 г ванкомицина внутривенно и 1 г стрептомицина внутримышечно. Профилактическое введение антибиотиков при заболеваниях сердца, при которых существует риск возникновения эндокардита, должно продолжаться еще 4 - 6 дней после родов.
Имеется еще одно акушерское вмешательство, при котором должно учитываться наличие заболеваний сердца. Это токолизис. Применяемый обычно в целях профилактики преждевременных родов фенотерол (партусистен) является бета-симпатомиметиком с преимущественным влиянием на бета2-рецепторы, обладающим наряду со свойством тормозить сокращения матки положительным инотропным и хронотропным действием, в результате чего могут повыситься сократимость миокарда, увеличиться ударный объем сердца, повыситься частота сердечных сокращений, уменьшиться время предсердно-желудочкового проведения. А в результате периферической вазодилатации может снизиться диастолическое артериальное давление. Под влиянием бета-миметиков, кроме того, снижается диурез. В связи со всем этим может создаваться неблагоприятная темодинамическая ситуация у беременных с митральным, аортальным или пульмональным стенозом, гипертрофической кадиомиопатией, миокардитами, некоторыми врожденными пороками (в частности, дефектами межпредсердной перегородки), ИБС, синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта, тахикардией, что в некоторых случаях приводит к отеку легких или возникновению наджелудочковых или желудочковых аритмий. В то же время бета2-симпатомиметическое действие с его влиянием на гемодинамику оказывает благоприятное действие при митральной и аортальной недостаточности, брадикардии и предсердно-желудочковой блокаде.
Следует учитывать, что фенотерол может вызвать тяжелые аритмии, даже в отсутствие заболеваний сердца, при гипертиреозе, гипокалиемии и гиперкальциемии. Желательно во всех случаях применения фенотерола осуществлять электрокардиографический контроль. Контроль за беременными с заболеваниями сердца следует осуществлять и некоторое время после отмены фенотерола. Очевидно, этот препарат должен применяться весьма осмотрительно. Нежелательное влияние фенотерола (партусистена) в определенной мере можно ослабить применением солей магния, кардиоселективных бета-блокаторов, не обладающих собственной симпатомиметической активностью (атенолол, метопролол в дозе 50 - 100 мг), или антагонистов кальция (верапамил в дозе 80 - 120 мг/сут). Токолитическим действием обладают также аминофиллин, папаверин, индометацин, прогестерон, эревит. Очевидно, они при необходимости могут быть препаратами выбора.
Есть проблема, связанная и с новорожденными. По возможности, перед родами следует прекратить прием АСК (увеличивающей длительность родов и повышающей риск кровотечений у новорожденного и матери), бензодиазепинов (дающих синдром отмены у новорожденного), метилдопа (вызывающего мекониевую непроходимость у новорожденного), препаратов резерпина (увеличивающего секрецию эпителия дыхательных путей новорожденного, вызывающего у него отечность слизистой носа, заторможенность и анорексию).
Должна соблюдаться определенная тактика и в проведении антикоагулянтной терапии. Для уменьшения риска кровотечений в начале родов или в их преддверии гепарин следует отменить и ввести протаминсульфат; этот момент особенно легко выбрать при индукции родов. Если спонтанные роды начались у пациентки, получающей кумариновые антикоагулянты, ей желательны введение свежезамороженной плазмы и капельная инфузия окситоцина. Если у такой пациентки заранее планируется кесарево сечение, то прием антикоагулянтов должен быть прекращен за 2 - 3 дня до вмешательства. Через сутки после родов антикоагулянтную терапию надо возобновить.
