Механизм возникновения тромботических осложнений в значительной мере связан с нарушениями свертывающей системы крови, но определенное значение могут иметь также изменения состояния сосудистой стенки и особенности кровотока в сосуде. На все эти три фактора беременность оказывает влияние. Об изменениях сосудистой стенки при беременности уже говорилось, но, поскольку они в большинстве случаев не касаются эндотелия, их роль в возникновении венозных тромбозов у беременных проблематична. Что касается артериальных тромбозов, то при повреждении эндотелия происходит адгезия тромбоцитов к субэнодтелиальному коллагену, активация фактора Хагемана, образование тромбина, агрегация тромбоцитов, и в итоге - формирование белого тромба, состоящего из агрегатов тромбоцитов и полосок фибрина. При беременности повышается адгезивность тромбоцитов и снижается фибринолитическая активность крови. Способствовать тромбообразованию у беременных может застой в венах малого таза и ног, обусловленный сдавлением маткой пижней полой вены. Красные тромбы, формирующиеся в венозной системе, состоят из полосок тромбина и находящихся между ними эритроцитов. И существенную предрасположенность к тромбообразованию (при наличии других способствующих ему факторов и влияний) обусловливает физиологическое повышение свертываемости крови у беременных, направленное на предотвращение кровотечений. Беременность, и в особенности роды, создавая нагрузку на гемостатические механизмы, увеличивает риск возникновения тромбоэмболических осложнений у женщин. При беременности уже со 2 месяца ее повышается содержание в крови факторов VII, VIII, IX, X и XII, возрастают концентрации фибриногена и плазминогена, снижается активность факторов XI и XIII. Эти изменения направлены на увеличение способности образовывать фибрин. И в то же время снижаются уровень антитромбина 3 и фибринолитическая активность крови. Все эти изменения усугубляются при наличии позднего токсикоза, инфекционных осложнений, внутриутробной смерти плода. Тромбозы могут развиваться при наследственном дефиците антитромбина 3, но дефицит может быть и приобретенным - после лечения гепарином, и у женщин, длительно принимавших эстропрогестагены как с лечебной, так и контрацептивной целью. Даже при нормально протекающей беременности в крови обнаруживают растворимые комплексы мономеров фибрина, обычно наблюдаемые при претромботических и тромботических состояниях. Во время родов наблюдается резкое возрастание уровня в крови фактора 8, а также уменьшение времени образования сгустка. В послеродовом периоде содержание в крови фактора 8, концентрация фибриногена и количество тромбоцитов остаются повышенными. Снижение фибринолитической активности крови, состояние гиперкоагуляции, наличие больших депо тканевого тромбопластина в плаценте создают условия для возникновения внутрисосудистой коагуляции. У больных системной красной волчанкой при возникновении антифосфолипидного синдрома в крови обнаруживаются антитела к фосфолипидам (в частности, к кардиолипину), что ведет к повторным самопроизвольным абортам, рецидивирующим тромбозам, преждевременным родам. В последние годы установлено, что антифосфолипидный синдром может обнаруживаться и у беременных, не страдающих системной красной волчанкой, и также может быть причиной тромбозов и ряда акушерских осложнений.
Частота возникновения тромбозов у беременных составляет 1:2000, а после родов достигает 2:1000. Первичные эпизоды тромбозов чаще возникают во 2 триместре беременности, несколько реже - в 3, и около 20% этих тромбозов возникают в 1 триместре беременности. В подавляющем большинстве случаев возникает тромбоз глубоких вен левой ноги. Риск тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения в 10 - 15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные пути.
Тромбоэмболические осложнения могут представлять серьезную опасность для жизни беременных и родильниц. Наиболее часто наблюдаются у беременных тромбофлебия поверхностных вен ног, тромбофлебиты и тромбозы глубоких вен ног, тазовых вен, а также эмболия легочной артерии, реже встречаются эмболии в других сосудистых бассейнах (мозговом, мезентериальном, каротидном, почечном). При отслойке вен плаценты или эмболии амниотической жидкостью может возникать диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.
Частота возникновения тромбофлебитов во время беременности повышается умеренно относительно частоты их возникновения у небеременных женщин детородного возраста, но в послеродовом периоде частота возникновения тромбофлебитов (и других тромбоэмболических осложнений) значительно возрастает, особенно после осложненных родов, кесарева сечения, а также у женщин, применяющих для подавления лактации лекарственные препараты, содержащие эстрогены; при ожирении и при сахарном диабете. Факторами риска являются, кроме того, возраст старше 40 лет, тромбоэмболические заболевания и осложнения в анамнезе. Беременность в целом повышает риск тромбоэмболических осложнений в 6 раз. Наиболее угрожаемой в смысле возникновения тромбоэмболий группой беременных являются больные с пороками сердца, особенно при наличии у них мерцательной аритмии. Наиболее часто мерцательная аритмия у женщин детородного возраста бывает при митральном стенозе. Поверхностные флебиты возникают в 3 - 4 раза чаще, чем тромбоз (тромбофлебит) глубоких вен. Есть данные, что у 19% беременных с нелеченым тромбофлебитом глубоких вен возникает эмболия легочной артерии с летальностью, достигающей 28%. Грозным осложнением тромбофлебита глубоких вен ног является также тромбофлебит в малом тазу, проявляющийся лихорадкой, болями, тяжелым общим состоянием, а иногда - септическим шоком. Но в некоторых случаях острый тромбоз магистральных вен таза протекает в легкой форме и не всегда диагностируется.
У беременных нередко возникает флеботромбоз - невоспалительный патологический процесс, обусловленный образованием в вене кровяного сгустка, закрывающего частично или полностью ее просвет. При беременности возникновению флеботромбоза может способствовать набухание венозной интимы, субинтимальное накопление фибрина, жировая дегенерация медии, замедление кровотока в венах ног, повышенное содержание тромбопластина в крови. Тромбозы глубоких вен при беременности часто рецидивируют, прогрессируют и в 50% случаев осложняются эмболиями.
Дифференциальная диагностика тромбофлебита и флеботромбоза представляет определенные трудности. При тромбофлебите имеется выраженная клиническая картина острого воспаления: повышение температуры тела, озноб, недомогание, выражены местные воспалительные изменения. Тромбозы глубоких вен конечностей у беременных чреваты возникновением посттромбофлебитического синдрома.
