Острый изолированный перикардит у беременных развивается очень редко. Несколько чаще наступает беременность у больных констриктивным перикардитом, иногда он впервые проявляется при беременности.
Острый перикардит
Заболевание может возникать при инфекции верхних дыхательных путей (нередко вирусной), при наличии заболеваний соединительной ткани и некоторых других болезней, но чаще всего бывает идиопатическим (доброкачественным, или неспецифическим).
Больные жалуются на внезапно возникшие стойкие загрудинные боли, иногда они могут иррадиировать в шею, в левую руку (что бывает очень похожим на боли при инфаркте миокарда, но при перикардите боль усиливается при глубоком вдохе и несколько ослабевает в положении сидя с наклоном вперед). В начальной фазе заболевания может выслушиваться систолически-диастолический шум трения перикарда. В течение нескольких дней, благодаря накоплению перикардиального выпота, загрудинные боли и шум трения перикарда обычно исчезают. При очень быстром накоплении перикардиального выпота возникает опасность тампонады сердца с повышением венозного давления, снижением артериального давления, обмороками и угрозой внезапной смерти.
Обычно температура бывает повышенной, имеется тахикардия, иногда возникают пароксизмы мерцания или трепетания предсердий. В начальной стадии на ЭКГ во всех трех (иногда только двух) стандартных отведениях (а также в большинстве грудных отведений) регистрируется подъем сегмента ST. Через несколько дней сегмент ST возвращается к базальной линии и появляется отрицательный зубец Т. С помощью эхокардиографии выявляют наличие перикардиального выпота.
Констриктивный перикардит
Этиологию заболевания обычно бывает трудно установить. Констриктивный перикардит характеризуется фиброзным перерождением перикарда, к которому нередко присоединяется кальцификация. Перикард часто посредством спаек и рубцов более или менее тесно срастается с эпикардом, в результате чего сердце оказывается запаянным в ригидную оболочку. Гемодинамическим следствием этого является нарушение релаксации желудочков в середине и в конце диастолы, благодаря чему резко возрастает конечное диастолическое давление и уменьшается венозный приток. Ударный объем снижается, а сердечный выброс поддерживается на уровне, близком к нормальному, за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Сдвиги, обусловленные беременностью, оказывают разнонаправленное влияние: увеличенная преднагрузка, усиленные инотропизм и хронотропизм - положительное; периферическая вазодилатация - отрицательное.
В анамнезе обычно не обнаруживают перенесенного ранее острого перикардита. Иногда бывают анамнестические указания на перенесенные туберкулез, ревматизм, респираторную инфекцию, травму грудной клетки, или обнаруживают признаки системной красной волчанки.
Заболевание вначале протекает скрыто. Постепенно появляются и нарастают слабость, повышенная утомляемость, одышка, кашель, неясные боли в груди, отечность лодыжек и стоп. В выраженной стадии заболевания появляются признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия, асцит, отеки на ногах. Левожелудочковая недостаточность менее выражена и проявляется, в основном, при нагрузке. При осмотре можно наблюдать набухание шейных вен при вдохе, а также систолическую ретракцию верхушки сердца, левой парастернальной области и самой грудины.
Перкуторные размеры сердца не всегда малы или нормальны, они могут быть и несколько увеличенными. Сердечные тоны либо нормальны, либо слегка ослаблены. 2 тон во время вдоха бывает расщеплен, может выслушиваться 3 тон. Артериальное давление обычно нормальное, пульсовое давление может быть уменьшено. Иногда обнаруживается уменьшение пульсовой волны во время вдоха. Венозное давление повышается. Время кровотока увеличено.
При рентгенологическом исследовании почти в 50% случаев может обнаруживаться умеренное увеличение сердца, пульсация его обычно ослаблена, легочные поля бывают прозрачными. Часто обнаруживается кальцификация перикарда и наличие жидкости в плевральной полости (обычно с одной стороны).
На ЭКГ отмечаются выраженное снижение вольтажа желудочкового комплекса, часто - расширение и зазубренность зубца Р, уплощение или инверсия зубца Т, предсердная аритмия (чаще мерцание предсердий, реже - трепетание их).
При беременности увеличение объема циркулирующей крови вызывает дальнейшее нарастание венозного давления, в результате чего может развиться тяжелая сердечная недостаточность, требующая хирургического вмешательства на перикарде во время беременности. Беременность у женщин, перенесших перикардэктомию, может протекать благополучно, особенно если после операции прошло не менее года.
Наличие констриктивного перикардита должно считаться противопоказанием для беременности, но в случае, если она уже имеется, вопрос о ее прерывании решается индивидуализированно в зависимости от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Операцию перикардэктомии следует проводить до беременности.
