|
Мягкие ткани и скелет конечностей при полиомиелите в рентгеновском изображении
Среди всех вирусных инфекций нервной системы полиомиелит по частоте занимает первое место и является главной причиной инвалидности в детском возрасте вследствие параличей конечностей и их деформаций.
Первые описания принадлежат Ундервуду и Иоргу, Гейне, Дюшеи, Эрб, Медин; в отечественной литературе У. Е. Дядьковскому, А. Л. Кожевникову.
Инкубационный период полиомиелита в среднем продолжается 9 - 12 дней.
В дальнейшем течении заболевания различают: начальную - препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную стадии, которые переходят одна в другую чаще всего без резких границ.
В препаралитической стадии преобладают общие симптомы раздражения и функционального расстройства центральной нервной системы. Основным по своему постоянству является повышение температуры, нередко до 40'. Лихорадочный период продолжается от одного до нескольких дней. Картина крови изменчива.
Обычно после препаралитической стадии внезапно наступают параличи в течение нескольких часов или первых суток. Паралич может наступить в любой мышце произвольного движения, охватывает группы мышц, всю конечность или проявляется в форме изолированной моноплегии отдельной мышцы.
Наблюдается исчезновение рефлексов.
Электровозбудимость парализованных мышц, по данным М. А. Хазанова и С. Я. Шпеер, в первые дни после развития параличей количественно снижена, реакция перерождения может быть обнаружена через 1 - 2 недели после развития параличей.
Э. Д. Каганова (1947) изучала скелет 59 детей в остром периоде полиомиелита и отметила остеопороз, бурно нарастающий в течение первых 4 - 6 недель. В этот период наблюдается повышение содержания кальция в сыворотке крови и в спинномозговой жидкости.
Э. Д. Каганова установила связь между степенью остеопороза и содержанием кальция в сыворотке крови, который повышается с 10-го дня.
Н. В. Коновалов, М. А. Хазанов, Э. Д. Каганова и другие считают, что существует корреляция между интенсивностью болевого синдрома и степенью выраженности костных трофических нарушений. Стадия развития параличей длится от нескольких дней до 1 - 2 недель, после чего параличи начинают постепенно регрессировать, восстанавливается движение в отдельных парализованных мышцах и в ряде мышечных групп. Затем появляются или усиливаются сухожильные рефлексы. Стадия восстановления может продолжаться 1 - 3 года, а иногда ее продолжительность достигает 5 лет.
Мышцы, функция которых не восстанавливается, остаются дряблыми, атоничными, постепенно развивается атрофия. Это стадия остаточных явлений, характеризующаяся распространенными вялыми параличами, атрофией конечностей, отсутствием или понижением электровозбудимости, полной или частичной реакцией перерождения, конрактурами.
Кости пораженных конечностей часто подвергаются атрофии и отстают в росте. На рентгенограммах определяется уменьшение толщины кортикального слоя и поперечника кости. Атрофия костей, парализованных конечностей, остеопороз и отставание в росте, выявляемые при рентгенологическом исследовании, отметили в своих работах В. П. Грацианский, Р. В. Горяинова, Т. С. Зацепин, Л. К. Брагина и М. В. Румянцева-Русских.
Изменения в костной ткани при полиомиелите В. П. Грацианский объяснял нарушением циркуляции крови в сосудах пораженных конечностей и нарушением нервной трофики.
Т. С. Зацепин отмечает связь костных-изменений с тяжестью параличей и считает, что при полиомиелите происходит одновременное поражение соматической и вегетативной иннервации. В зависимости от этого изменяется трофика зон роста с последующим развитием остеопороза, атрофии и укорочения кости. Л. К. Брагина и М. В. Румянцева-Русских предполагают, что в основе костных изменений при полиомиелите имеется единая причина и считают, что сосудистые расстройства, предшествуя костным нарушениям, играют определенную роль в развитии последних.
Мы произвели рентгенологическое исследование 70 детей, перенесших полиомиелит в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Из них 35 мальчиков и 35 девочек. Больным производилась рентгенография обеих конечностей в двух проекциях. Для рентгенографии применялось: напряжение на рентгеновской трубке 40-50 кв; экспозиции подбирались индивидуально, в зависимости от возраста больных и объема конечностей; использовалась рентгеновская пленка чувствительностью 250 обр. рентгенов с двумя усиливающими экранами. Обработка рентгенограмм производилась в выравнивающем проявителе.
Среди исследованных больных 43 были в восстановительном периоде заболевания и 27 в периоде остаточных явлений.
Среди наблюдавшихся нами больных в восстановительном периоде чаще встречались дети в возрасте 3 - 8 лет, в периоде остаточных явлений - дети 9 - 15 лет.
Давность перенесенного полиомиелита к моменту рентгенологического исследования колебалась от 12 месяцев до 14 лет.
У наблюдавшихся нами больных отмечается преобладание параличей нижних конечностей (62 из 70). При этом чаще встречались левосторонние параличи - 25 из 62; правосторонние отмечены у 18, парапарез - у 19 больных.
При анализе рентгенограмм остеопороз костей конечностей обнаружен у 55 больных.
Атрофия костей голени различной степени отмечена у 59 больных; у 21 больного уменьшение поперечника большеберцовой кости пораженной конечности колеблется от 4 до 15 мм по сравнению с поперечником той же кости здоровой конечности.
Сопоставление данных рентгенологического исследования и клинических наблюдений с оценкой состояния функции конечностей позволяет отметить у большинства больных сочетание нарушения функции с остеопорозом и атрофией; нередко степень выраженности этих изменений совпадает. Иногда отмечается атрофия костей у детей с незначительно нарушенной функцией конечности. Эти наблюдения подчеркивают роль нейротрофических расстройств в возникновении и развитии костной атрофии и позволяют предполагать, что процессы восстановления функции мышц.могут иногда опережать процессы восстановления в костной ткани.
Остеопороз и атрофия встречаются чаще у детей, которые заболели до 8-летнего возраста.
Они встречаются во всех возрастных группах, однако чаще до 10 лет.
Частота атрофии возрастает при увеличении давности заболевания.
Наряду с изменением скелета конечностей наблюдается атрофия мышц, расширение межмышечных жировых прослоек, утолщение слоя подкожной жировой клетчатки на пораженных конечностях.
Атрофия мышц была выявлена у 63 больных. Степень атрофии выражена различно. Отмечалось уменьшение толщины мышечного массива пораженной конечности по сравнению со здоровой от 2 до 45 мм. Измерение поперечника мышц производилось при помощи линейки на одинаковом уровне обеих конечностей. На основании анализа данных функционального исследования конечностей в сопоставлении с данными анализа рентгенограмм можно отметить некоторый параллелизм между степенью нарушения функции конечности и степенью атрофии мышц. У большинства больных со значительным нарушением функции конечностей определялась резкая атрофия мышц.
Атрофия конечностей определяется клиницистами при осмотре больного путем измерения окружности на различном уровне.
Мы полагаем, что рентгенологическое исследование мягких тканей конечностей позволит выявить атрофию мышц в более ранние сроки, чем измерение объема конечностей. Кроме этого, возможно наблюдение за динамикой процесса в мышцах при проведении лечебных мероприятий по восстановлению функции конечности.
У 63 наших больных в возрасте от 3 до 15 лет с давностью перенесенного заболевания от 2 до 14 лет, подвергшихся исследованию в восстановительном периоде и периоде остаточных явлений, с признаками атрофии мышц парализованных конечностей наблюдалось расширение межмышечных просветлений, наряду с выраженным истончением отдельных мышц, которые у некоторых больных выявлялись на рентгенограммах в виде тонких пучков. Ширина межмышечных просветлений в проксимальных отделах мышц колеблется от 0,5 до 3 мм.
Интенсивность указанных просветлений соответствует интенсивности межмышечных жировых прослоек, наблюдающихся в норме. Это позволяет думать, что просветления, выявляемые при полиомиелите, обусловлены также жировой тканью, развивающейся между мышцами в большем количестве, чем это наблюдается в норме.
Данные, полученные при рентгенографии мышц конечностей больных, перенесших полиомиелит, подтверждаются данными гистологического исследования пораженных мышц.
Так, кроме атрофии мышечных волокон, с течением времени происходит развитие жировой ткани, наличие которой может вызвать подозрение о жировом перерождении парализованных мышц. По данным И. Копитс, в первые годы после паралича жир откладывается вблизи кровеносных сосудов, где его можно обнаружить в небольших количествах. В это же время в мышечных фасциях обнаруживается только разрастание соединительнотканного перимизиума. С течением времени жировая ткань начинает превалировать над фиброзной. На основании своих исследований Копитс исключает жировое перерождение фасций.
Мы наблюдали у некоторых больных, помимо описанных изменений, просветления линейной формы шириной 0,5 - 2 мм в толще пораженных мышц, по ходу пучков мышечных волокон. Рентгенологическая картина данных изменений весьма напоминает изменения, которые мы наблюдали при рентгенографии мышц больных миопатией. Однако подобные изменения при полиомиелите были нами выявлены лишь у нескольких больных и не являются постоянными. Они обусловлены дегенерацией мышечной ткани или развитием миопатии после перенесенного полиомиелита (В. К. Рот, В. П. Первушин, И. М. Присман, Э. Д. Каганова). Мы чаще наблюдали их в мышцах голени, возможно в результате того, что эти мышцы наиболее доступны рентгенологическому исследованию.
Эти мышцы при выраженной атрофии представлены в виде тонких пучков, расположенных почти параллельно оси конечности и разделены полосками просветлений шириною 2 - 6 мм.
У 67 больных отмечено утолщение слоя подкожной жировой клетчатки пораженной конечности на 2 - 8 мм, по сравнению со здоровой конечностью.
Выводы
На основании изучения рентгенограмм обеих конечностей и историй болезни 70 больных можно сделать следующие выводы.
Рентгенография конечностей больных, перенесших полиомиелит, позволяет выявить изменения не только в костях, но и в мягких тканях парализованной конечности.
Рентгенограмма, произведенная с этой целью, должна воспроизводить структуру не только костей, но и мягких тканей. Для этого могут быть применены обработка рентгенограмм в «выравнивающем» проявителе и сочетание рентгенографии «мягким излучением» с «выравнивающим» проявлением.
В восстановительном и резидуальном периоде полиомиелита в мягких тканях обнаружена: атрофия мышечных групп и отдельных мышц, выраженная в различной степени; расширение межмышечных просветлений; просветления, расположенные в толще мышц по ходу мышечных волокон; утолщение слоя подкожной жировой клетчатки; в костях большинства больных - остеопороз и атрофия.
Изменения костей и мышц пораженной конечности резче выражены у больных с большими нарушениями функции конечности и заболевших в более раннем возрасте.
В. Л. Ларичкин (Кафедра рентгенологии КИУВ)
|
| Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (25.06.2015)
|
| Просмотров: 2124
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
