|
Формирование позвоночника при туберкулезном спондилите
Позвоночник поражается туберкулезным процессом чаще, чем другие отделы костно-суставной системы (по данным Менара в 32,7% и по данным Т. П. Краснобаева в 45,5%).
Туберкулезный спондилит начинается преимущественно в пределах 1-го десятилетия (Т. Е. Булашевич. П. Г. Корнев, Т. П. Краснобаев, 3. Ю. Ролье, Л. Н. Рейхлин, С. Л. Трегубов, Иогансон, Соррель). Наиболее частой локализацией туберкулезного спондилита является грудной отдел, на втором месте стоит поясничный, на третьем - шейный (Т. Е. Булашевич, Р. Р. Вреден, Т. П. Краснобаев, 3. Ю. Ролье, С. А. Рейнберг, Л. Н. Рейхлин, С. Л. Трегубов, В. В. Хренников).
В детском возрасте туберкулезные очаги чаще всего локализуются в центре позвонка, где сеть артериальных анастомозов наиболее богата (А. С. Золотухин) и полностью или почти полностью разрушают его. В связи с недостаточно сформированным кортикальным слоем тела позвонка, патологический процесс быстро распространяется на выше- и нижележащие тела,
Распространение процесса под передней продольной связкой у детей с разрушением вентральных поверхностей тел позвонков наблюдается в 5%.
У взрослых очаги поражения располагаются вблизи межпозвоночных дисков и разрушают преимущественно последние (А. И. Струков).
Для изучения формирования позвоночника при туберкулезном спондилите мы проследили развитие апофиза тел позвонков и состояние кортикального слоя тел позвонков при длительном рентгенологическом наблюдении.
Изучены истории болезни и рентгенограммы 335 больных туберкулезным спондилитом обоего пола в возрасте от 1 года до 25 лет, из них 200 со сроком клинического и рентгенологического наблюдения от 2 до 10 лет. Повторные рентгенологические исследования больных проводились с интервалом в 2 месяца.
В качестве контроля использованы рентгенограммы позвоночника в боковой проекции без рентгенологически распознаваемых патологических изменений 193 человек в возрасте от 1 до 25 лет; из них мужчин - 108, женщин - 85.
Краткие указания на ускорение окостенения суставов верхних и нижних конечностей при костно-суставном туберкулезе имеются в работах С. Л. Трегубова, 3. А. Лебедевой, К. Б. Шимановской, О. Я. Сусловой.
При затихании туберкулезного спондилита Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский отмечают ускорение окостенения апофизов тел, находящихся в непосредственной близости к очагу разрушения. Появление точек окостенения апофизов тел в 5 - 7 лет авторы расценивают как симптом затихания процесса.
По данным Шморля, точки окостенения апофизов тел позвонков появляются в норме у девочек к 6 - 8 годам, у мальчиков к 7 - 9-му году.
Точки окостенения апофизов у больных туберкулезным спондилитом мы проследили впервые в 4-летнем возрасте (11%).
У больных туберкулезным спондилитом 5 - 6 лет мы наблюдали в 43% различные фазы окостенения апофизов, из них одиночные точки (48,2%), множественные точки (33,3%), слияние точек в кольцевидное образование (18,5%).
В контрольной группе у всех детей 4 - 6 лет точки окостенения апофиза отсутствуют.
В 7 - 9 лет у больных туберкулезным спондилитом имеются в 19,2% одиночные и множественные точки окостенения апофиза, в 12,2% - частично сливающиеся точки. Развитие апофиза контрольной группы этого возраста явно отстает (рис. 1).
Рис. 1. Формирование апофиза при туберкулезном спондилите в 7 - 9 лет.
В 10 - 12 лет у больных спондилитом отмечается преобладание фазы частичного слияния точек апофиза (49,2%), свободный апофиз наблюдается в 4,3%. В контрольной группе одиночные точки составляют 29,6%, множественные и частично сливающиеся в 21,8%, свободный кольцевидный апофиз в 1,5% (рис. 2).
Рис. 2. Формирование апофиза при туберкулезном спондилите в 10 - 12 лет.
В 13 - 15 лет у больных туберкулезным спондилитом и в контрольной группе преобладает фаза частичного слияния точек окостенения апофиза, однако развитие последнего у больных несколько опережает таковое в контрольной группе (рис. 3).
Рис. 3. Формирование апофиза при туберкулезном спондилите в 13 - 15 лет.
В 16 - 18 лет у больных спондилитом фаза свободного кольцевидного апофиза прослеживается в 50%, частичный синостоз апофиза с телом - в 44,4%. В контрольной группе этого возраста в 83,3% прослеживается свободный кольцевидный апофиз, процесс синостозирования апофиза еще не начался.
В 19 - 21 год у 77,2% больных туберкулезным спондилитом апофиз находится в состоянии частичного и полного синостоза с телом позвонка. Контрольная группа отстает: частичный синостоз апофиза с телом составляет 13%.
Наши данные свидетельствуют о том, что точки окостенения апофиза при туберкулезном спондилите появляются раньше, чем в контрольной группе; они раньше сливаются между собой и раньше синостозируют с телами позвонков.
Из наших наблюдений выходит, что при туберкулезном спондилите порядок появления точек окостенения апофиза в различных отделах позвоночника отклонений от контрольной группы не представляет и не зависит как от уровня поражения, так и от количества пораженных позвонков: точки окостенения апофизов появляются в грудном, шейном, затем в поясничном отделах позвоночника, несмотря на различный уровень локализации патологического процесса и независимо от количества пораженных позвонков.
Анализ нашего материала позволяет считать, что темп формирования апофиза при туберкулезном спондилите не зависит от тяжести процесса, т. е. от количества пораженных позвонков. При поражении 2 - 3, 4 - 5,6 и более позвонков различий в темпе формирования апофиза отметить не удается.
Однако формирование апофизов у больных туберкулезным спондилитом протекает несколько быстрее в тех позвонках, которые находятся в непосредственной близости к очагу поражения.
Позвоночник в эмбриональном периоде представлен отдельными первичными сегментами, из которых в процессе дальнейшего развития формируются позвонки и межпозвоночные диски.
Межпозвоночный диск образуется за счет средней трети первичного сегмента, тело позвонка - за счет сливающихся между собой проксимального и дистального отделов смежных сегментов.
В результате этого процесса интерсегментарные сосуды, vv. basi vertebrales, оказываются расположенными в центре тел позвонков.
Каналы для vv. basi vertebrales, впервые описанные в рентгеновском изображении А. Келером, видны на боковых рентгенограммах позвоночника от рождения до 18 лет, а иногда и старше, в виде вырезок по передней и задней поверхности тел позвонков.
Вырезки по передней поверхности рентгенографически прослеживаются значительно лучше, чем вырезки по задней поверхности, так как последние перекрываются корнями дуг. Вырезки по задней поверхности особенно отчетливо видны на боковых рентгенограммах детей до 1 года.
В телах позвонков прослеживаются просветления длиной до 2 см, расположенные в сагиттальной плоскости, которые отражают направление сосудистого канала.
Форма тел позвонков и межпозвоночных пространств в различные возрастные периоды неодинакова.
В боковой проекции у новорожденных тела позвонков имеют двояковыпуклую форму, в годовалом возрасте тела позвонков приближаются к прямоугольникам с закругленными углами, в связи с переходом от ползания к вертикальному положению (Д. Г. Рохлин).
В 5 - 6 лет по краниальной и каудальной поверхности тел позвонков образуются краевые вырезки, в которых залегает хрящевой апофиз (Шморль).
В фазе слияния апофиза с телами последние приобретают прямоугольную форму с несколько вогнутыми краниальными и каудальными поверхностями.
Согласно микроскопическим исследованиям А. И. Струкова в первые месяцы жизни кортикальный слой тел позвонков выражен недостаточно, местами он отсутствует и чередуется с прослойками соединительной ткани, прилежащими к продольным связкам; в годовалом возрасте он прерван крупными сосудистыми отверстиями.
К 5 годам перерывы кортикального слоя имеют меньшую протяженность; в 8 лет и в последующих возрастах они соответствуют вхождению артерий (А. И. Струков).
Отсутствие на рентгенограммах позвоночника каналов vv. basi vertebrales у взрослых Дьяченко В. А. объясняет наличием кортикального слоя.
Рис. 4. Каналы vv. basi vertebrales при туберкулезном спондилите.
Мы проследили частоту каналов vv. basi vertebrales при туберкулезном спондилите и в контрольных одновозрастных группах. Полученные нами данные представлены на рис. 4.
В 4 - 6 лет в контрольной группе каналы vv. basi vertebrales прослеживаются в 100%, при туберкулезном спондилите в 74,1%.
У больных спондилитом в возрасте 7 - 12 лет каналы vv. basi vertebrales определяются с меньшей частотой, чем в контрольной группе того же возраста.
У подростков 13 - 15 лет различия в частоте менее отчетливы.
К 16 - 18 годам у больных спондилитом каналы vv. basi vertebrales не видны; частота их в контрольной группе в этом возрасте составляет 13%.
Наши данные свидетельствуют о более раннем формировании кортикального слоя тел позвонков при туберкулезном спондилите, чем в одновозрастных контрольных группах.
Выводы
Появление точек окостенения апофизов, формирование апофизов и синостозирование их с телом позвонка у больных туберкулезным спондилитом ускорено.
Порядок появления точек окостенения апофиза и формирование апофиза при туберкулезном спондилите не зависят от количества пораженных позвонков и от их локализации.
В телах позвонков, находящихся в непосредственной близости к очагу поражения, формирование протекает быстрее, чем в отдаленных.
Формирование кортикального слоя тел позвонков при туберкулезном спондилите ускорено.
В. А. Сизов (Кафедра рентгенологии КИУВ)
--------------------
Исследования проведены на материалах архивов Украинского научно-исследовательского туберкулезного института им. Ф. Т. Яновского и III Киевской городской детской больницы костного туберкулеза.
|
| Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (24.06.2015)
|
| Просмотров: 4326
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
