ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгеноморфологические изменения, описанные и обстоятельно проанализированные в предыдущих главах, благодаря большому количеству данных расширяют круг наших знаний в области диагностики. Однако и здесь остается в силе общее правило: рентгенологические признаки всегда многозначны, и за каждым из них скрываются разные патологические процессы.
Несмотря на то, что рентгеноморфологические признаки известны в деталях, необходимо иметь в виду, что рентгеновский снимок только частично отражает клиническую картину, поэтому он должен входить в комплекс, состоящий из анамнеза, результатов физического обследования и лабораторных анализов. Одновременно целесообразно также указать на некоторые основные аспекты рентгено-дифференциально-диагностического характера.
В настоящее время рентгенологическое исследование нередко предшествует всем остальным, поэтому уже рентгенолог должен определить, что следует предпринять в дальнейшем, какого характера исследования нужно провести.
Рассмотрим обычный случай. В результате падения и ушиба колена у ребенка опух сустав. За первой медицинской помощью обращаются к участковому врачу, терапевту, педиатру или травматологу, которые направляют ребенка на рентген. В опухшем коленном суставе при движении возникают боли. На рентгеновском снимке можно видеть расширение тени периартикулярных мягких тканей и суставной щели.
Водянка сустава, появившаяся в результате травмы или даже острого артрита, рентгенологически никак не отличается от гемартроза. Только анамнез позволяет установить, отмечалась ли такая припухлость в исследуемом суставе и в других случаях, характерны ли такого рода изменения для других суставов. Первое проявление гемофилической артропатии в возрасте более 20 лет наблюдается редко, более того, также редко у больных гемофилией в возрасте свыше 20 лет возникает гемартроз в интактном до тех пор суставе. Если анамнез оставляет сомнения относительно природы изменений, то следует провести исследования факторов свертывания.
На стадии панартрита благодаря подробному анамнезу патогенез патологического процесса в большинстве случаев уже выяснен. На основе рентгенологических данных речь может идти о дифференциации от туберкулезного артрита или первичного хронического полиартрита. Рентгенологическая картина прочих хронических процессов может быть подобна гемофилической артропатии (диабетическая и псориатическая артропатия, охроноз и др.), более того, в кульминационной фазе гемофилического панартрита, когда атрофию, грубый реактивный склероз, узурацию поверхностей и дефекты краев наблюдают одновременно, это причудливая рентгенологическая картина может соперничать с полиморфной картиной неврогенных артропатий, табетической и сирингомиелической артропатии.
Несомненно, что путем тщательной оценки описанных рентгенологических изменений в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз, однако данные клинических и лабораторных исследований позволяют окончательно уточнить его.
Рентгенологическая картина регрессивной стадии обнаруживает чрезвычайное сходство с картиной излеченного туберкулезного артрита; она также напоминает картину после перенесенного тяжелого деструктивного процесса, независимо от его этиологии. Среди других заболеваний, которые не относятся к числу воспалительных, подобные изменения в суставах может вызывать полиомиелит. Суставы конечностей, парализованных на почве других болезней, из-за атрофии костных элементов также могут выглядеть, как суставы, пораженные гемофилической артропатией.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ХОДЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ
В заключение целесообразно обобщить принципы рентгенологических исследований и остановиться на роли рентгенологии в ходе диспансеризации гемофилических больных.
В рентгенологическом исследовании этого заболевания можно выделить два основных этапа. Первый этап - получение исходной рентгенологической документации, когда определяется полное рентгенологическое состояние суставов больного. Второй этап - контрольные исследования.
При однозначных данных семейного анамнеза и типичных клинических симптомах у больного в возрасте до 6 лет необходимо исследовать только сустав, вовлеченный в процесс. Если в распоряжении нет соответствующих анамнестических данных и клинические симптомы стерты, то нужно выполнить все исследования, которые проводятся при заболеваниях, сопровождающихся генерализованными костно-суставными проявлениями (ревматическая лихорадка, острый лейкоз и т. д.).
В случае, если у больного в возрасте свыше 6 лет диагноз установлен, желательно сделать следующие снимки, которые дадут полное представление о рентгенологическом состоянии суставов:
прямой снимок обоих плечевых и тазобедренных суставов;
прямой снимок обоих лучезапястных суставов;
прямые и боковые снимки обоих локтевых, коленных и голеностопных суставов.
Целесообразно воспользоваться техникой сравнительного анализа.
Если имеется основной снимок, то при повторных гемартрозах нет необходимости в новых рентгеновских снимках. С тех же суставов, где часто возникают кровоизлияния, контрольные снимки рекомендуется делать с интервалом в 2 - 3 года.
Разумеется, сказанное о простом гемартрозе не распространяется на те случаи, когда есть подозрения на какие-либо изменения (например, перелом и др.). В таких случаях необходимо рентгенологическое исследование.
Перед хирургическим вмешательством и в первую очередь перед синовэктомией необходимо проводить тщательное рентгенологическое исследование сустава. В ряде случаев полезно сделать томограмму, благодаря которой хирург получит точную и подробную информацию о состоянии костных поверхностей, о характере внутрикостных процессов, их расположении и протяженности. Узурация контуров, углубление межмыщелковой ямки и прочие изменения являются симптомами гиперплазии синовиальной оболочки.
В итоге можно сказать, что рентгенологический статус является составной частью всех других данных о состоянии больных гемофилией, и что особое внимание следует обращать на предупреждение полипрагмазии, поскольку заболевание продолжительно.
ВЫВОДЫ
Рентгенологическое исследование играет значительную роль в диагностике и дифференциальной диагностике гемофилической артропатии, в определении показаний синовэктомии и корригирующих хирургических вмешательств, а также в диспансеризации больных гемофилией.
В данной работе мы стремились точно описать рентгенологические симптомы гемофилической артропатии, а также оценить некоторые изолированные рентгеноморфологические признаки, рассматривая их в широких рамках всего патологического процесса и с учетом его динамики. Тем самым мы хотели подчеркнуть, что разделяем стремление нашего Института эффективно участвовать в борьбе против инвалидности больных гемофилией, ведущейся в международных масштабах.
