Анатомия и рентгеноанатомия
Свои первые точки окостенения подвздошная кость и верхние ветви лонной и седалищной костей получают на 3-м месяце эмбриональной жизни. У новорожденного нижние ветви седалищной и лонной костей, а также гребни подвздошных костей и другие выступы образованы хрящом.
На задней рентгенограмме таза определяются разделенные значительными прослойками хряща подвздошные кости и верхние ветви седалищных и лонных костей.
Рис. 51. Таз и тазобедренные суставы у ребенка 1 суток.
Крыло подвздошной кости представляется коротким и широким. Между нижним краем подвздошной кости и верхними ветвями седалищной и лонной костей на каждой стороне определяется просветление около 4 мм, соответствующее Y-образному хрящу. Вертлужная впадина в наружном отделе своей крыши имеет едва выраженный угол (рис. 51).
Рис. 52. Тазовый пояс и нижняя конечность (схема).
1 - верхняя ветвь лонной кости; 2 - верхняя ветвь седалищной кости; 3 - крыло подвздошной кости; 4 - крестцово-подвздошное сочленение; 5 - бедро; 6 - бекляровское ядро; 7 - тело поясничного позвонка; 9 - дуга поясничного позвонка; 8 - тело крестцового позвонка; 10 - дуга крестцового позвонка; 11 - ядро окостенения в проксимальном эпифизе большеберцовой кости; 12 - большеберцовая кость; 13 - малоберцовая кость; 17 - основная фаланга 1 пальца стопы; 18 - Y-образный хрящ.
Ветви седалищных костей значительно шире ветвей лонных костей. Хрящевая прослойка между наружными концами лонной и седалищной костей на задней рентгенограмме таза не определяется, так как в задней проекции тени концов лонной и седалищных костей наслаиваются друг на друга. Между внутренними же концами этих костей имеется широкая хрящевая прослойка, которая обусловливает в рентгеновском изображении значительное их отстояние друг от друга (рис. 52). Caffey (1956) в 1,6% случаев находил у новорожденных на рентгенограммах костей таза в верхних ветвях лонных костей почти слившиеся две точки окостенения; место их слияния может быть ошибочно принято за перелом (рис. 53, а и б).
Рис. 53. а - двойные точки окостенения в верхней ветви лонной кости (обозначены стрелками) - схема; б - рентгенограмма области малого таза.
Область симфиза благодаря широкой хрящевой прослойке имеет вид широкого просветления.
Окостенение бедра наступает на 7-й неделе эмбриональной жизни. Ко времени рождения ребенка бедро представляет собой массивную кость с короткой шейкой. Точка окостенения в головке бедра отсутствует.
У 95% новорожденных, по данным Adair и Scammon, в нижнем эпифизе бедра на рентгенограмме определяется добавочная точка окостенения, описанная впервые Беклар в начале 19 в. как признак зрелости плода (рис. 54).
Рис. 54. Ножка крупного новорожденного 3 суток. Рентгенограмма.
1 - бедро; 2 - бекляровское ядро; 3 - ядро окостенения в проксимальном эпифизе большеберцовой кости; 4 - большеберцовая кость; 5 - малоберцовая кость; 6 - таранная кость; 7 - пяточная кость; 8 - 1 плюсневая кость; 9 - основная фаланга 1 пальца стопы.
Проксимальный конец бедра новорожденного в рентгеновском изображении характеризуется короткой шейкой, образующей с диафизом угол примерно 150 градусов. Точки окостенения большого и малого вертела еще не определяются. Дистальный метафиз относительно широк и массивен; диаметр его почти в 4 раза больше диаметра среднего отдела диафиза (рис. 55).
Рис. 55. Ножка крупного новорожденного 1 суток. Рентгенограмма.
1 - бекляровское ядро; 2 - точка окостенения в большеберцовой кости; 3 - таранная кость; 4 - пяточная кость; 5 - кубовидная кость; 6 - большеберцовая кость; 7 - малоберцовая кость; 8 - 1 плюсневая кость; 9 - основная фаланга 1 пальца стопы; 10 - бедро.
На задней рентгенограмме тазобедренного сустава головка бедра, образованная хрящом, еще не видна, а вертлужная впадина имеет значительно более плоскую форму, чем у детей старшего возраста, так как края ее состоят из хряща. Поэтому у новорожденного непосредственное сочленение головки бедра с вертлужной впадиной на рентгенограмме не определяется.
Диафизы большой и малой берцовых костей окостеневают на 7 - 8-й неделе эмбриональной жизни; у новорожденного они представляют собой тонкие кости с хрящевыми эпифизами.
На рентгенограмме голени диафизы обеих берцовых костей в нижнем отделе не налегают друг на друга. В проксимальном эпифизе большеберцовой кости нередко определяется точка окостенения; И. Ч. Скржинская и Е. С. Павлова (1932) находили ее на рентгенограммах у 70% новорожденных.
В дистальном эпифизе большеберцовой кости точка окостенения появляется в конце первого или начале второго года жизни; поэтому на рентгенограммах новорожденных она не определяется.
В малоберцовой кости точки окостенения в нижнем и верхнем эпифизах не видны. Также не определяется ее бугристость.
На задней и боковой рентгенограммах коленного сустава между дистальным метафизом бедра и проксимальным метафизом большеберцовой кости имеется значительное просветление, обусловленное хрящевыми эпифизами этих костей, образующих коленный сустав.
Надколенник у новорожденного точек окостенения не имеет и поэтому на рентгенограмме не определяется.
Точки окостенения в пяточной и таранной костях появляются на 6 - 7-й неделе внутриутробной жизни; к моменту рождения эти кости хорошо сформированы и определяются на рентгенограмме.
В области голеностопного сустава новорожденного имеется значительное просветление, обусловленное хрящевым эпифизом. Для исследования голеностопного сустава особую ценность имеет боковая рентгенограмма, на которой видны отчетливо форма и расположение пяточной и таранной костей. Контуры этих костей обычно ровны. В норме их оси образуют угол, открытый кзади (рис. 56), что является дифференциально-диагностическим признаком для определения врожденной косолапости, при которой пяточная и таранная кости оказываются расположенными параллельно друг другу.
Рис. 56. Голеностопный сустав.
Оси пяточной и таранной кости расположены под углом, открытым кзади (схема).
Наличие окостенения кубовидной кости у новорожденного описывается как чрезвычайная редкость. Д. Г. Рохлин и Р. Г. Лурье (1933) считают, что наличие ядра окостенения в кубовидной кости является признаком зрелости новорожденного.
Наши наблюдения говорят о том, что мелкие единичные ядра окостенения, иногда сливающиеся вместе, а также сформированная кубовидная кость не могут служить признаком зрелости новорожденного. Однако чаще мы находили их у крупных новорожденных (рис. 57).
Рис. 57. Стопа ребенка-гиганта. Вес 5500 г, рост 55 см. Рентгенограмма.
1 - таранная кость; 2 - пяточная кость; 3 - кубовидная кость.
У новорожденного имеются массивный диафиз 1 плюсневой кости и тонкие диафизы остальных четырех костей. В фалангах пальцев стопы ко времени рождения имеются короткие и широкие диафизы (рис. 58).
Рис. 58. Пальцы стопы ребенка.
Рентгеновское исследование плюсневых костей и фаланг пальцев стопы обычно производится в подошвенной проекции. На рентгенограмме они представляются хорошо сформированными; но эпифизы плюсневых костей и проксимальные эпифизы фаланг еще не видны, так как они окостеневают примерно к трем годам.
Методика и техника рентгенологического исследования конечностей
Показаниями к исследованию конечностей являются родовые травмы, врожденные аномалии, системные заболевания, сепсис, а также сифилис матерей.
При рентгеновском исследовании плечевой кости новорожденных не распеленовываем. Для исследования же предплечья ребенка приходится разворачивать для того, чтобы придать ручке необходимое положение. Снимок производится в двух проекциях - задней и боковой.
Для производства рентгенограммы кисти следует освобождать только верхние конечности. Фиксировать пальцы очень трудно. Приходится прибинтовывать к ладони кусочек картона, обернутый стерильной марлей для того, чтобы выпрямить пальцы.
При снимке таза ребенка не раскрывают, но для получения снимка тазобедренных суставов приходится освобождать ножки от пеленок и фиксировать их, соблюдая симметричность укладки в положении легкой ротации внутрь.
Для исследования голени и голеностопного сустава мы пользуемся преимущественно боковым положением, развертывая при этом ножки. Для получения рентгенограммы плюсневых костей и пальцев стопы ее следует прибинтовывать в плантарном положении к кассете при согнутом коленном суставе; ребенок лежит на спине.
Все снимки конечностей производятся при стандартных технических условиях. Фокусное расстояние - от 80 до 100 см.
