В основе синдрома билиарной гипертонии могут лежать органические препятствия или функциональные нарушения оттока желчи из желчевыводящей системы в целом или отдельных ее частей (долевых печеночных протоков, желчного пузыря).
В зависимости от уровня и степени нарушения оттока желчи различают частичную или полную блокаду желчного пузыря, высокую и супрадуоденальную блокаду гепатико-холедоха, частичную или полную непроходимость терминального отдела желчного протока и фатерова соска.
Органическими причинами высокой непроходимости желчных путей чаще всего бывают раковые опухоли или рубцовые стриктуры протоков. Блокада желчного пузыря вызывается либо доброкачественными заболеваниями (камни, рубцовый склероз, воспалительный отек пузырного протока), либо опухолями желчного пузыря и печеночно-желчного протока. Блокада гепатико-холедоха в супрадуоденальном отделе может быть вызвана обтурирующими камнями, опухолями и рубцовыми стриктурами. Частичная или полная непроходимость терминального отдела холедоха чаще всего связана с холедохолитиазом, индуративным панкреатитом и опухолями головки поджелудочной железы. Наконец, в основе органической непроходимости фатерова канала лежат воспалительные (папиллит) и склеротические (рубцовый стеноз) изменения папиллы, обтурирующие и вентильные камни ампулы Фатера или раковые опухоли фатерова соска.
Нарушения, приводящие к развитию гипертонии желчных путей, связанные с функциональной деятельностью запирательных аппаратов желчных путей, приводят к кратковременным спазмам или стойкому гипертонусу сфинктеров Одди и Люткенса, а следовательно к транзиторной или хронической гипертонии желчных путей.
Холангиоманометрия не позволяет ответить на вопрос, что лежит в основе органических изменений, препятствующих нормальному оттоку желчи, но зато с достоверностью выявляет степень нарушения оттока желчи, а главное создает реальную возможность дифференцировки между органическими и функциональными причинами гипертонии желчных путей.
При полной блокаде желчного пузыря или желчевыводящего тракта в целом перфузионная среда вводится в замкнутую систему, возможности расширения которой ограничены ее эластическим каркасом и в ряде случаев, при длительно существующем препятствии оттоку желчи, практически уже исчерпаны. Это приводит к тому, что такие манометрические показатели метода Caroli, как исходное давление и давление наполнения, значительно превышают средненормальные величины. Так, давление наполнения, непрерывно нарастая, может достигнуть 300 мм вод. ст. и более. Давление прохождения определить не удается в связи с отсутствием эвакуации перфузионной среды. Естественно, не определяется и давление эвакуации.
При холангиографии, выполненной на высоте давления наполнения, при исследовании блокированного желчного пузыря определяется тугое заполнение его контрастным веществом с обрывом рентгеноконтрастной тени инфундибулярного отдела пузыря. Контуры обрыва соответствуют причине обтурации - мениск при камне, фестончатая линия при опухолях. При отсутствии изменений желчного пузыря и полной блокаде оттока желчи в кишечник рентгенологическая картина обусловлена уровнем и характером препятствия, степенью расширения вышележащих отделов желчного дерева и отсутствием хотя бы малейших признаков поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
При холангиоманометрии по Mallet-Guy наблюдается резкое повышение давления после первой перфузии или постепенное, но неуклонное нарастание уровня стабилизации его (при повторных нагнетаниях раствора), которое может достигать 300 - 400 мм вод. ст.
При частичном нарушении оттока желчи рентгеноманометрия по Caroli дает увеличение исходного давления и давления наполнения, а также значительное нарастание давления прохождения и остаточного давления, при некотором снижении давления эвакуации. Основными показателями в данном случае будут давление прохождения и остаточное, причем в зависимости от степени увеличения их по сравнению с нормальными величинами можно говорить о легком (увеличение на 300 - 400 мм вод. ст.), выраженном (60 - 80) или резком (110 - 120) нарушении оттока желчи.
Аналогичное нарастание стабилизирующегося после проведения повторных гиперпрессий давления в желчных путях наблюдается и при методе холангиоманометрии по Mallet-Guy. Причем по высоте уровня стабилизации, или по высоте остаточного давления, определяемого методом Caroli, принято различать три степени нарушения оттока желчи: 1 - легкое или умеренное, с высотой давления 150 - 200 мм вод. ст.; 2 - выраженное, более 200; 3 - резкое, когда стабилизация давления (остаточное давление) превышает 300 мм вод. ст. Такая градация нарушений оттока желчи была предложена В. В. Виноградовым и З. В. Гришкевичем (1962) для манометрического определения степени стеноза фатерова канала. Однако она может быть использована и при других доброкачественных заболеваниях (камни, стриктуры и прежде всего индуративный панкреатит), а также при опухолях желчных протоков, фатерова соска и поджелудочной железы, хотя для последних не имеет какого-либо принципиального значения в выборе хирургической тактики.
Рентгенологические изменения при частичном нарушении оттока желчи зависят от степени его, уровня и характера патологического процесса. Необходимые сведения о них даны при описании частичной патологии желчных путей в разделе, посвященном операционной холангиографии.
Для функциональных нарушений оттока желчи при гипертонии желчных путей характерна нормализация повышенных манометрических показателей от применения спазмолитических средств (амилнитрит, нитроглицерин), которые не оказывают какого-либо действия на величину давления при органических поражениях. На холангиограммах в подобных случаях обычно выявляется нормальная рентгенологическая картина или отмечается некоторая задержка контрастного вещества, исчезающая после разрешения спазма желчных путей фармакологическими средствами.
