Операционная холангиография позволяет с большой точностью и достоверностью выявить различные органические изменения в желчевыводящей системе и в известной мере составить суждение о ее функциональном состоянии. Однако критерии оценки функциональных возможностей желчных путей сводятся к определению проходимости фатерова соска, о чем при одномоментной холангиографии свидетельствует наличие большего или меньшего количества контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке, а при серийном исследовании динамические изменения величины указанного «сброса», что, конечно, дает основание составить более объективное представление о характере опорожнения желчных путей. Однако и при серийной, и особенно при одномоментной холангиографии имеется ряд технических условий, которые могут сказываться на результатах исследования.
Так, введение контрастного вещества в систему желчных путей практически осуществляется под произвольным давлением, о постоянстве которого можно судить лишь субъективно по тому усилию, которое передается на поршень шприца. В зависимости от этого различны время и скорость введения контрастного вещества и величина давления, создаваемого в желчных путях. Более быстрое, под высоким давлением введение контрастного вещества в желчные протоки может привести к большему сбросу контрастного вещества через суженный фатеров канал, чем медленное и слабое нагнетание раствора при нормальном просвете последнего. Кроме того, метод операционной холангиографии не позволяет в ряде случаев проводить дифференцировку между органическими и сходными с ними по рентгенологическим проявлениям функциональными изменениями желчных путей.
Французский терапевт Caroli в 1939 г. предложил новый способ анатомо-функционального изучения билиарного тракта, названный им рентгеноманометрией желчных путей. Теоретическое обоснование этого метода исследования сводилось к тому, что процесс оттока желчи в кишечник подчиняется основному принципу гидродинамики, по которому для создания тока жидкости необходима разность уровней или давлений. Местом выхода желчи так же, как и препятствием, временно перекрывающим отток ее, является фатеров сосок с его запирательным мышечным аппаратом. Давление в желчных путях в естественных условиях создается секреторной деятельностью печени и сокращением желчного пузыря. Пусковым механизмом, приводящим к координированному взаимодействию этих систем, является раздражение блуждающего нерва, повышающего тонус желчного пузыря и расслабляющего сфинктер Одди.
Ряд авторов высказывается о том, что ведущая роль в обеспечении оттока желчи, роль не механического регулятора, а пускового аппарата принадлежит желчному пузырю. Создаваемое им при сокращении повышенное давление в системе желчных протоков передается на интерорецепторы (барорецепторы) и приводит к рефлекторному раскрытию сфинктера Одди, что обеспечивает свободное изгнание желчи в кишечник.
Идея Caroli заключалась в создании искусственного повышения давления в системе желчных путей методом перфузии, которое на определенном, возрастающем уровне должно преодолеть сопротивление запирательного аппарата фатерова соска и привести к оттоку желчи в кишечник. Эти положения подтвердились, причем были установлены различные параметры перфузионного давления, необходимого для заполнения протоков перфузионной средой (давление наполнения), для преодоления тонического сопротивления и раскрытия сфинктера Одди (давление прохождения), для обеспечения оттока жидкости в двенадцатиперстную кишку (давление эвакуации) и, наконец, тот уровень давления в желчных путях, который поддерживается после прекращения перфузии и сокращения сфинктера Одди, замыкающего фатеров канал (остаточное давление).
Если к этому добавить, что перед началом исследования измеряется естественное давление в желчных путях, являющееся отражением их физиологического тонуса (исходное давление), то мы имеем дело с пятью основными манометрическими показателями гидродинамики перфузии желчных путей, являющимися в нормальных условиях константными величинами (рис. 63). Однако Caroli не только осуществил перфузию желчных путей, но, проводя ее, использовал в качестве перфузионной среды водные растворы рентгеноконтрастных веществ, осуществляя по ходу исследования вначале рентгеноскопический контроль, а в дальнейшем, упростив метод, серийную холангиографию.
Рис. 63. Графическое изображение показателей давления в желчных протоках, определяемых по методу Caroli:
1 - исходное давление, 2 - давление наполнения, 3 - давление прохождения, 4 - остаточное давление, 5 - давление эвакуации.
Таким образом, суть метода Caroli сводится к изучению гидродинамических особенностей желчевыводящей системы методом непрерывной перфузии ее рентгеноконтрастными растворами с одновременным рентгенологическим контролем посредством серийной холангиографии, выполняемой на уровне основных манометрических показателей.
Если излагать только принципиальные технические положения, то они сводятся к тому, что любой аппарат для перфузии желчных путей по Caroli должен состоять из соединенных между собой и независимо друг от друга подвижных по вертикали водяного манометра и резервуара с контрастным веществом, сообщающихся с системой желчных путей (рис. 64). Соединение манометрической системы с желчными путями производят с помощью канюль или игл, вводимых теми же способами, что и при проведении операционной холангиографии.
Рис. 64. Операционное рентгеноманометрическое исследование желчных путей по методу Caroli.
Основными условиями исследования являются стерильность тех узлов аппаратуры, через которые проходит перфузируемый раствор, тщательное заполнение системы раствором с полным изгнанием воздуха, совпадение по горизонтали перед началом исследования нулевой точки шкалы манометра, уровней жидкости в манометрической трубке и резервуаре и места интубации желчных путей. Последнее определяют с помощью нивелира или скелетотопически соответственно середине расстояния между передней и задней брюшной стенками.
Подготовив аппарат и соединив его с канюлей, введенной в желчные пути, начинают исследование, которое проводится следующим образом: включают манометр, определяют показатели исходного давления, начинают введение контрастного вещества в желчные пути, для чего медленно, сантиметр за сантиметром, поднимают резервуар с контрастным веществом вверх по шкале аппарата, затем приступают к проведению серийной холангиографии - делают первый рентгеновский снимок. После этого постепенно поднимают резервуар, определяют величину давления наполнения, что устанавливается по появлению отдельных пузырьков воздуха, проходящих через слой жидкости в резервуаре. На рентгенограмме, выполненной в этой фазе исследования, контрастное вещество начинает заполнять систему желчных протоков.
Дальнейшее повышение давления позволяет выявить момент появления свободного тока жидкости через желчные пути, что свидетельствует о достижении уровня давления прохождения. В это время наблюдается бурное прохождение через жидкость пузырьков воздуха. Рентгенологически: контрастное вещество заполняет всю систему желчных путей и начинает поступать в двенадцатиперстную кишку. После прекращения перфузии (отключают резервуар) наблюдают за падением давления в манометре до полной его стабилизации, соответствующей величине остаточного давления. Во время эвакуации жидкости выделение пузырьков воздуха в колбе постепенно прекращается. Затем производят рентгенологическое исследование при показателях остаточного давления, что дает возможность оценить эвакуаторную способность желчных путей.
Проведенное таким способом рентгеноманометрическое исследование позволяет очень точно установить все фазы изменений давления в желчных путях, которые контролируются рентгеноснимками, сделанными при показателях давления наполнения, давления прохождения, остаточном давлении и после эвакуации контрастного вещества.
Основным преимуществом рентгеноманометрии по способу Caroli является возможность одновременно производить манометрию и холангиографию при взаимном контроле данных давления и рентгеноконтрастного исследования. Кроме того, она позволяет проводить последовательное определение стандартных манометрических показателей и наблюдение в динамике за введением и эвакуацией контрастного вещества. Наконец, сам способ определения давления в желчных путях сравнительно прост и не нуждается в сложной аппаратуре.
Однако этот метод исследования не лишен и ряда существенных недостатков, главными из которых следует считать:
- необходимость введения при перфузии растворов контрастных веществ, обладающих высоким удельным весом и раздражающим действием на желчные пути, что может искажать определяемые показатели давления;
- проведение перфузии без учета вводимого объема жидкости, что также может сказываться на показателях давления;
- отсутствие графической регистрации, затрудняющее объективную оценку динамики исследования;
- сложность рентгенологического исследования под контролем показателей давления, что представляет известные технические трудности и требует значительного времени;
- повышенный расход контрастного вещества и рентгеновских пленок, используемых на проведение рентгеноманометрии;
- значительная доза рентгеновского облучения больного и персонала, практически, в условиях операционной, лишенного защитной одежды.
Это привело к тому, что в 1942 г. известный французский хирург Mallet-Guy предложил принципиально новый метод манометрического исследования желчных путей. Этот метод состоял в том, что исследование разделялось на два этапа: манометрию желчных путей, перфузируемых физиологическим раствором, и независящую от манометрического исследования обычную операционную холангиографию.
По методу Mallet-Guy, единственным критерием определения эвакуаторной способности желчных путей является стабилизация давления в них после окончания перфузии, что соответствует показателю остаточного давления, определяемого по методу Caroli.
Проведение холангиоманометрии по методу Mallet-Guy сводится к следующему. Заполненная физиологическим раствором манометрическая система (рис. 65) соединяется с канюлей, введенной в желчные пути (желчный пузырь, общий желчный проток). Давление в системе создается с помощью двухходового шприца при введении 5 мл раствора. Показатели давления через воздушную систему передаются на барограф и регистрируются. Время полного оборота барабана барографа равно 30 сек.
Рис. 65. Операционная холангиоманоматрия по методу Mallet-Guy.
В системе несколько раз подряд через 30-секундные- интервалы создается произвольное, но заведомо избыточное давление, которое в нормальных условиях, снижаясь, стабилизируется на одном и том же уровне, что фиксируется на движущейся бумажной ленте барографа, градуированной в сантиметрах водяного столба. После повторных исследований на ней остается ряд волнообразных кривых, нисходящее колено которых переходит в горизонтальную линию, соответствующую уровню стабилизации давления в желчных путях (рис. 66).
Рис. 66. Нормальные кривые давления в желчном пузыре (а) и общем желчном протоке (б), определяемые по методу Mallet-Guy (деления шкалы даны в см вод. ст.).
Манометрическое исследование желчных путей по методу Mallet-Guy заканчивается и в то же время контролируется обычной операционной холангиографией. Метод холангиоманометрии в сочетании с операционной холангиографией, предложенный Mallet-Guy, подкупает простотой самого исследования. Однако при этом он требует применения довольно сложной и громоздкой аппаратуры, наличия квалифицированных помощников, умения и определенного навыка расшифровки графиков давления, а главное лишен основных преимуществ метода Caroli - определения совокупности манометрических показателей гидродинамики желчных путей и синхронизации манометрических и рентгенологических данных.
В дальнейшем как метод рентгеноманометрии по Caroli, так и холангиоманометрия по Mallet-Guy нашли своих сторонников, последователей и противников. Как тот, так и другой метод претерпел ряд конструктивных изменений. Появились их модификации, упрощенные или усложненные варианты, но суть дела не изменилась.
Таким образом, в настоящее время существуют два принципиально различных, но практически равноценных по своему значению метода манометрического исследования желчных путей на операционном столе: рентгеноманометрия желчных путей по Caroli и холангиоманометрия в сочетании с последующей холангиографией по Mallet-Guy. Какой из этих методов лучше, сказать трудно, каждый обладает своими достоинствами и недостатками. Да и не в том дело, каким методом пользоваться, важно, как пользоваться им. При тщательном проведении исследования, точном соблюдении его техники, правильной интерпретации полученных данных, а главное, по мере накопления опыта работы каждый из двух указанных методов дает вполне объективные и точные данные, отражающие анатомические особенности и функциональные возможности желчных путей.
